宋 超， 李 濤， 王 妍， 于紅蕾， 王鵬志， 王秋艷

河北省秦皇島軍工醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，河北 秦皇島 066000

重癥肺炎患病病情復(fù)雜且進(jìn)展迅速，常伴有其他器官功能損傷，病死率極高[1]。目前，重癥肺炎治療主要采用抗生素，但因臨床抗生素濫用以及新病原體的出現(xiàn)，導(dǎo)致耐藥病原體產(chǎn)生逐漸增多，重癥肺炎的救治面臨很大挑戰(zhàn)。支氣管鏡肺泡灌洗是一種能清除支氣管炎癥、改善肺功能的新型技術(shù)[2]。乙酰半胱氨酸具有迅速強(qiáng)力溶解黏液和濃稠黏性分泌物的作用，且刺激小，安全性高[3]。有研究報(bào)道，支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合乙酰半胱氨酸能有效提高兒童肺炎臨床療效[4]。本研究旨在探討支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合乙酰半胱氨酸治療重癥肺炎的臨床療效，分析其對(duì)血清降鈣素原(procalcitonin，PCT)、正五聚體蛋白-3(pentraxin-3，PTX3)的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2018年12月至2020年1月河北省秦皇島軍工醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的昏迷合并重癥肺炎患者80例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組與觀察組，每組各40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均符合2007年美國胸科學(xué)會(huì)制定的重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)患者處于昏迷狀態(tài)且具有人工氣道。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心肝腎嚴(yán)重功能障礙；(2)合并肺部或其他部位惡性腫瘤、肺結(jié)核、肺栓塞、心源性肺水腫疾??；(3)妊娠期或哺乳期；(4)對(duì)本研究所用藥物過敏；(5)既往具有精神病史；(6)臨床資料不完整或中途退出研究。常規(guī)組男性21例，女性19例；年齡范圍61～85歲，年齡(71.25±3.44)歲；急性生理與慢性健康評(píng)分為(22.47±3.28)分；格拉斯哥昏迷評(píng)分為(8.52±1.47)分；呼吸頻率(34.63±1.18)次/min；吸入性肺炎16例，慢性阻塞性肺疾病10例，支氣管擴(kuò)張14例；合并慢性病情況，高血壓17例，糖尿病13例，冠心病6例，其他4例。觀察組男性22例，女性18例；年齡范圍60～84歲，年齡(70.36±3.25)歲；急性生理與慢性健康評(píng)分為(21.52±3.69)分；格拉斯哥昏迷評(píng)分為(8.24±1.63)分；呼吸頻率(34.20±1.10)次/min；吸入性肺炎15例，慢性阻塞性肺疾病12例，支氣管擴(kuò)張13例；合并慢性病情況，高血壓18例，糖尿病14例，冠心病5例，其他3例。兩組患者性別、年齡、急性生理與慢性健康評(píng)分、格拉斯哥昏迷評(píng)分、呼吸頻率、原發(fā)病情況及合并慢性病情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組均根據(jù)患者情況給予機(jī)械通氣、維持水電解質(zhì)平衡、抗感染、營養(yǎng)支持等治療。常規(guī)組患者給予支氣管鏡肺泡灌洗，灌洗液為生理鹽水。術(shù)前禁食、禁水6 h，采用利多卡因行氣管內(nèi)局部黏膜表面麻醉，并于術(shù)前2～5 min靜脈注射丙泊芬注射液。患者取仰臥位，通過氣管切開套管或氣管插管處置入纖維鏡，吸出氣管及支氣管內(nèi)分泌物、痰痂后，注入37℃生理鹽水40 ml，再使用負(fù)壓吸引器以50～100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)壓力迅速將液體回收至一次性無菌痰液收集器，反復(fù)灌洗2～3次，持續(xù)治療4 d。觀察組給予支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合乙酰半胱氨酸治療。根據(jù)患者影像資料向感染較重側(cè)取側(cè)臥位，隨后抽取3 ml乙酰半胱氨酸(海南斯達(dá)制藥有限公司；3 ml/300 mg；國藥準(zhǔn)字：H20183005)沿人工氣道緩慢向內(nèi)滴入。若患者出現(xiàn)嗆咳，則暫時(shí)停止注滴，滴入完成后等待15～20 min后調(diào)整至平臥位。將0.3 g乙酰半胱氨酸+生理鹽水40 ml稀釋后，進(jìn)行支氣管鏡肺泡灌洗，持續(xù)治療4 d。

1.3 觀察指標(biāo)與療效評(píng)估 記錄并比較兩組患者臨床肺部感染評(píng)分[6]、機(jī)械通氣時(shí)間、發(fā)熱消退時(shí)間以及ICU住院時(shí)間。分別于治療前、后測定并比較兩組患者血清PCT、PTX3水平。清晨空腹采集外周靜脈血5 ml，2 000 r/min離心20 min，收集上清液并保存于-80℃冰箱內(nèi)備用，并采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清PCT、 PTX3水平。具體操作步驟嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。臨床療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[7]：顯效，患者痰量明顯減少、肺部啰音消失或明顯減輕，體溫、血常規(guī)等指標(biāo)基本恢復(fù)正常，胸X線影像提示炎癥吸收≥50%，痰培養(yǎng)陰性；有效，患者痰量減少、肺部啰音減輕，體溫、血常規(guī)等指標(biāo)改善，胸X線影像提示炎癥吸收<50%；無效，患者痰量、肺部啰音、體溫、血常規(guī)指標(biāo)無明顯改善，甚至加重。

總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

2.1 觀察組與常規(guī)組臨床療效比較 觀察組總有效率為95.0%(38/40)，顯著高于常規(guī)組的80.0%(32/40)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 觀察組與常規(guī)組臨床療效比較/例(百分率/%)

2.2 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組患者臨床肺部感染評(píng)分低于常規(guī)組，機(jī)械通氣時(shí)間、發(fā)熱消退時(shí)間以及ICU住院時(shí)間短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 兩組患者治療前、后血清PCT、PTX3水平比較 治療前，兩組患者血清PCT、PTX3水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者血清PCT、PTX3均較治療前降低，且觀察組低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前、后血清PCT、PTX3水平比較濃度/ng·ml-1)

3 討論

重癥肺炎易導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展為膿毒癥或休克[8]。目前，重癥肺炎主要采用抗感染、機(jī)械通氣等治療方式，但氣道內(nèi)分泌物黏稠，痰液不易咳出，且抗生素易產(chǎn)生耐藥性，臨床治療效果欠佳[9]。因此，盡快清除患者氣道分泌物是治療重癥肺炎的重要措施。支氣管鏡肺泡灌洗具有支氣管鏡細(xì)小、有吸引通道、步驟簡單、易于操作等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于ICU、呼吸科室重癥肺炎患者的治療。支氣管鏡肺泡灌洗主要是通過刺激病變部位附近黏膜，誘使咳嗽排痰,還可通過纖維支氣管鏡對(duì)病變部位直接注入抗生素，有效清除氣道內(nèi)炎性分泌物，尤其是小氣道內(nèi)黏稠的分泌物及痰栓，有效發(fā)揮抗感染作用，達(dá)到改善氣道功能的效果[10-11]。乙酰半胱氨酸能使痰液中酸性粘蛋白分子雙硫鍵斷裂，降低痰液黏稠度，還能刺激氣道上皮纖毛運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)痰液清除，并具有較強(qiáng)的抗氧化作用和促肺表面活性物質(zhì)生成作用，對(duì)多種呼吸道疾病的治療和預(yù)防具有良好效果[12-13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床療效優(yōu)于常規(guī)組，說明支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合乙酰半胱氨酸能有效提高患者臨床治療效果，與姚曉燕等[14]研究結(jié)果基本一致。本研究顯示，觀察組患者臨床肺部感染評(píng)分低于常規(guī)組，機(jī)械通氣時(shí)間、發(fā)熱消退時(shí)間以及ICU住院時(shí)間短于常規(guī)組，說明支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合乙酰半胱氨酸能有效清除痰液，降低肺部感染，縮短ICU住院時(shí)間。

PCT對(duì)嚴(yán)重細(xì)菌感染24 h內(nèi)診斷的靈敏性與準(zhǔn)確性均較高，能反映全身炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度[15-16]。PTX3是一種炎性標(biāo)志物，在防御微生物入侵和清除壞死細(xì)胞方面發(fā)揮重要作用，同時(shí)，也是反映疾病嚴(yán)重程度和判斷預(yù)后的早期標(biāo)志物[17]。既往研究報(bào)道，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎血清PTX3水平顯著升高[18]。本研究結(jié)果顯示，觀察組血清PCT、PTX3水平均明顯低于常規(guī)組，可能是支氣管鏡肺泡灌洗可清除氣道內(nèi)黏稠的分泌物，而乙酰半胱氨酸溶栓化痰，促進(jìn)排痰等，聯(lián)合應(yīng)用可有效改善肺通氣，并能清除氣道內(nèi)炎癥介質(zhì)，減少毒素吸收，減輕炎癥反應(yīng)，縮短病程，與濮雪華等[19]研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合乙酰半胱氨酸治療重癥肺炎患者臨床療效顯著，有效降低血清PCT、PTX3水平，改善肺功能，縮短患者ICU住院時(shí)間。