倪俊林， 洪克建， 劉文虎， 戴永平

如皋市人民醫(yī)院 骨科，江蘇 如皋 226500

髕骨骨折是由外部暴力或者肌肉牽拉而引起的骨折，其中，橫行骨折較多見[1]。關(guān)節(jié)復(fù)位是影響Rockwood Ⅲ型髕骨骨折預(yù)后的主要因素，解剖復(fù)位髕骨關(guān)節(jié)面是保證患者關(guān)節(jié)正常活動(dòng)的關(guān)鍵[2-3]。目前，臨床上常采用內(nèi)固定治療髕骨骨折，但Rockwood Ⅲ型患者需完全顯露關(guān)節(jié)面，創(chuàng)傷較大[4]。目前，Krachow法垂直縫合固定治療Rockwood Ⅲ型髕骨骨折在國外應(yīng)用效果較佳，但國內(nèi)應(yīng)用仍較少[5-6]。因此，本研究旨在探討Krachow法垂直縫合固定治療Rockwood Ⅲ型髕骨骨折的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2016年9月至2021年4月收治的60例Rockwood Ⅲ型髕骨骨折患者為研究對象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A組和B組，每組各30例。A組：男性14例，女性16例；年齡(48.21±10.93)歲，年齡范圍21～64歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)指數(shù)(24.14±1.03)kg/m2，BMI指數(shù)范圍21～26 kg/m2。B組：男性16例，女性14例；年齡(48.31±10.54)歲，年齡范圍21～64歲；BMI指數(shù)(24.08±1.13)kg/m2，BMI指數(shù)范圍21～26 kg/m2。兩組患者在性別、年齡、BMI指數(shù)等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《實(shí)用骨科學(xué)(精)》[7]中髕骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡>18歲；(3)經(jīng)過CT和X線檢查明確髕骨骨折；(4)Rockwood Ⅲ型髕骨骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重肝、腎功能不全；(2)存在神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?3)既往存在膝關(guān)節(jié)病史，且活動(dòng)已經(jīng)受到限制；(4)開放性髕骨骨折。

1.2 研究方法 A組接受常規(guī)張力帶鋼絲固定治療，術(shù)前6 h禁食禁水，患者接受蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，在髕骨前下方行一道弧形切口。當(dāng)髕骨表面支持帶仍然連接，則將其保留，避免出現(xiàn)游離。對于移位較大的骨片，則先采用細(xì)克氏針將其固定。固定方法：采用兩枚克氏針穿過骨折線下級，牽引髕骨上級的兩側(cè)支持帶，并將其復(fù)位，隨后將其從上級穿出，將0.8 mm鋼絲穿過微腱，股四頭肌鍵和兩側(cè)支持帶環(huán)繞掀股，隨后采用張力帶鋼針拉緊，打結(jié)后減去剩余的鋼絲。B組接受Krachow法垂直縫合固定治療。術(shù)前6 h禁食禁水，患者接受蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，在患者大腿根部放置氣囊止血帶。膝前做一道約7 cm長縱形切口，分離內(nèi)外側(cè)全層皮瓣，顯露撕裂的韌帶、損傷的髕腱以及髕骨骨折塊，檢查患者骨折端，并清除骨折端和關(guān)節(jié)腔內(nèi)淤血和凝血塊。仔細(xì)觀察骨折塊數(shù)量和大小，盡量保存附著在髕腱以及遠(yuǎn)端骨折塊的軟組織。隨后解剖近端骨折塊并采用克氏針固定。術(shù)中采用3根1.2 mm不銹鋼釘，接受單獨(dú)垂直縫合固定。將1.5 mm克氏針由近端骨折塊后緣向髕骨前上方鉆孔，隨后采用不銹鋼絲穿過孔洞；當(dāng)不方便穿過時(shí)，可采用硬膜導(dǎo)針從髕腱向遠(yuǎn)端骨折塊鉆孔。采用點(diǎn)式復(fù)位鉗復(fù)位，并拉緊鋼絲。垂直縫合完畢，使用Krachow縫合鎖對髕腱邊緣完成交縮縫合，采用1號薇蕎線無張力縫合支持帶。在X線透視機(jī)上觀察是否完成復(fù)位和內(nèi)固定，隨后逐層縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)、手術(shù)前后疼痛程度、膝關(guān)節(jié)功能及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況等。手術(shù)指標(biāo)：記錄并比較兩組患者切口長度、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量。疼痛程度：采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[8]評價(jià)患者治療前、后的疼痛程度，總共10分，無痛記0分；0～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛。膝關(guān)節(jié)功能：手術(shù)前后采用Lysholm評分標(biāo)準(zhǔn)[9]評估患者的膝關(guān)節(jié)功能，Lysholm評分標(biāo)準(zhǔn)由8個(gè)維度構(gòu)成，總分100分，評分>95分為優(yōu)秀，85～94分為良好，65～84分為尚可，評分<65分為差。并發(fā)癥的發(fā)生情況：記錄并比較兩組患者治療期間出現(xiàn)的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、傷口感染、骨不愈合等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)比較 B組患者的切口長度、手術(shù)時(shí)間短于A組，出血量少于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者治療前、后疼痛程度比較 治療前，A組和B組患者的VAS評分分別為(5.97±0.48)分和(5.95±0.54)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的VAS評分均下降，且B組患者的VAS評分為(1.44±0.54)分，明顯低于A組的(3.64±0.61)分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組患者治療前、后膝關(guān)節(jié)功能評分比較 治療前，A組和B組患者的Lysholm評分分別為(52.48±5.48)分和(53.56±5.14)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者Lysholm評分均升高，且B組患者的Lysholm評分為(91.09±5.26)分，明顯高于A組的(78.11±5.14)分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較 A組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%(6/30)，明顯高于B組的3.3%(1/30)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較/例(百分率/%)

3 討論

髕骨是膝關(guān)節(jié)的重要組成部分，由于髕骨位置較淺，且無肌肉和脂肪等軟組織的保護(hù)，因此，股四頭肌在應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)強(qiáng)直收縮，從而導(dǎo)致髕骨骨折的發(fā)生率較高[10-12]。Rockwood Ⅲ型髕骨骨折患者常以粉碎性為主，骨折塊較小，使得解剖復(fù)位難度較高[13]。但目前常用的手術(shù)方法效果并不理想，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高。

Krachow法垂直縫合固定術(shù)能夠促進(jìn)髕腱的正常形態(tài)，可防止縫線切割髕腱。張釗等[14]研究發(fā)現(xiàn)，Krachow法垂直縫合固定術(shù)治療Rockwood Ⅲ型髕骨骨折，能夠較大限度地保留患者髕腱的完整性，同時(shí)對患者膝關(guān)節(jié)功能的維持效果亦較佳。本研究結(jié)果顯示，B組患者切口長度和手術(shù)時(shí)間明顯短于A組，術(shù)中出血量明顯少于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在鋼絲環(huán)扎固定前，采用縫線穿過髕骨近端骨膜，并在髕骨上極拉緊，能夠使粉碎的骨折塊形成一個(gè)整體，在張力狀態(tài)前復(fù)位成功，且可使復(fù)位的效果得以持續(xù)，防止骨折進(jìn)一步加重[15-16]。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者VAS評分均降低，且B組較A組下降更明顯(P<0.05)。這說明，Krachow法垂直縫合固定術(shù)帶來的創(chuàng)傷較少，同時(shí)能夠促進(jìn)骨折的愈合，改善患者疼痛情況。髕骨骨折往往會引起伸膝功能的丟失，因此，患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)是手術(shù)成功的關(guān)鍵[17-18]。本研究結(jié)果顯示， 治療后，兩組患者Lysholm評分均升高，且B組患者的Lysholm評分明顯高于A組，推測這是由于Krachow法垂直縫合固定術(shù)能修復(fù)股四頭肌擴(kuò)張部的撕裂部分，改善髕骨的完整性和伸膝裝置的連續(xù)性[19-21]。這亦說明，Krachow法垂直縫合固定術(shù)對患者膝關(guān)節(jié)功能的改善較為明顯。本研究結(jié)果顯示，B組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這說明，Krachow法垂直縫合固定術(shù)治療Rockwood Ⅲ型髕骨骨折的安全性較高。本研究發(fā)現(xiàn)，Krachow法垂直縫合固定術(shù)治療Rockwood Ⅲ型髕骨骨折的療效較佳，但本研究納入的樣本量較小，可能導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定偏差，今后應(yīng)擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

綜上所述，Krachow法垂直縫合固定術(shù)治療Rockwood Ⅲ型髕骨骨折的療效較佳，創(chuàng)傷較小，且可促進(jìn)患者骨愈合，改善疼痛程度和膝關(guān)節(jié)功能，安全性較高，治療期間的并發(fā)癥發(fā)生率較低。