肖都盼， 陳立永， 邊旭朝

定州市人民醫(yī)院 神經(jīng)外二科，河北 定州 073000

多數(shù)破裂性顱內(nèi)動脈瘤患者伴有較劇烈的疼痛、頻繁嘔吐、多汗、體溫異常以及意識障礙的癥狀[1-2]。急性破裂性顱內(nèi)動脈瘤患者常出現(xiàn)神經(jīng)認知障礙，并有較高的病死率[3]。作為三維重建技術(shù)的數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)能有效監(jiān)測顱內(nèi)動脈瘤變化[4]。有研究報道，電解可脫性彈簧圈(guglielmi detachable coil，GDC)用于動脈瘤血管內(nèi)手術(shù)治療，可極大的避免或減少并發(fā)癥發(fā)生，有助于改善患者預(yù)后[5]。本研究旨在探討DSA監(jiān)視下行GDC栓塞治療急性破裂性顱內(nèi)動脈瘤的臨床療效，觀察患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2019年8月至2020年8月于定州市人民醫(yī)院接受診治的急性破裂性顱內(nèi)動脈瘤患者54例，采用雙盲法分為常規(guī)組(n=27)與觀察組(n=27)。納入標(biāo)準：經(jīng)磁共振造影、CT血管成像或DAS檢查確診為急性破裂性顱內(nèi)動脈瘤；均為首次發(fā)作，且發(fā)病時間未超過72 h。排除標(biāo)準：病歷資料不全者；合并心、肺、肝、腎等功能不全者；凝血功能障礙者；合并其他出血性腦血管病變者；合并夾層動脈瘤者；合并自身免疫性疾病或終末期疾病者；外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血者。常規(guī)組男性17例，女性10例；年齡(58.5±8.6)歲。觀察組男性14例，女性13例；年齡(58.2±8.7)歲。兩組患者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 常規(guī)組患者給予抗纖溶(止血芳酸)、脫水(20%甘露醇)、防治腦血管痙攣(尼莫地平)等常規(guī)內(nèi)科治療。觀察組在DSA監(jiān)視下行GDC栓塞治療。觀察組患者行全身麻醉，給予全身肝素化治療。置入6F導(dǎo)管鞘插入5F造影導(dǎo)管，經(jīng)股動脈穿刺插管行全腦DSA，觀察動脈瘤部位、形狀、大小、瘤頂指向、瘤頸狀態(tài)及載瘤動脈位置。于患者頸內(nèi)動脈或椎動脈更換6F引導(dǎo)管，選擇適宜微導(dǎo)管在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下置于動脈瘤腔內(nèi)近1/2～1/3處。根據(jù)瘤體大小，選擇適宜直徑、長度的GDC，通過GDC控制系統(tǒng)，將GDC逐個推送進動脈瘤內(nèi)并通電解脫至完全栓塞。栓塞置入成功后，拔除導(dǎo)管鞘，穿刺點采用無菌敷料加壓包扎。術(shù)中定時補充肝素，術(shù)后不中和肝素。術(shù)后，給予抗血小板聚集等常規(guī)治療，若無活動出血則不需止血治療；常規(guī)腰穿持續(xù)引流血性腦脊液，給予尼莫地平、罌粟堿等解痙攣治療1～2周。

1.3 觀察指標(biāo) 治療14 d后，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定兩組基質(zhì)金屬蛋白酶-9(matrix metalloproteinases-9，MMP-9)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase，NSE)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細胞介素6(interleukin-6，IL-6)水平，試劑盒均購自上海廣銳生物科技有限公司，嚴格參照試劑盒說明書和儀器操作進行。治療14 d后，采用美國國立衛(wèi)生院卒中量表(the National Institute of Health stroke scale，NIHSS)[6]評估患者神經(jīng)功能，總分為42分，分數(shù)越高神經(jīng)功能缺損越嚴重，當(dāng)NIHSS評分>15分為神經(jīng)功能缺損較嚴重。治療14 d后，采用改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index，MBI)[7]評估患者日常生活能力，以患者實際能力為依據(jù)，不以患者可能具有能力為依據(jù)，分數(shù)越低日常功能缺陷越嚴重。治療后半年，采用格拉斯哥預(yù)后評分(Glasgow outcome scale，GOS)[8]評估兩組患者預(yù)后情況，以GOS評分≥4分為預(yù)后良好，并計算預(yù)后優(yōu)良率。記錄兩組患者治療期間腦出血、腦積水、腦血管痙攣及腦梗死等并發(fā)癥發(fā)生情況。

預(yù)后優(yōu)良率=預(yù)后良好患者例數(shù)/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組患者MMP-9、NSE水平比較 治療14 d后，觀察組患者MMP-9、NSE水平低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者MMP-9、NSE水平比較

2.2 兩組患者TNF-α、IL-6水平比較 治療14 d后，觀察組患者TNF-α、IL-6水平低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者TNF-α、IL-6水平比較

2.3 兩組患者NIHSS、MBI評分比較 治療14 d后，觀察組患者NIHSS評分低于常規(guī)組，MBI評分高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者NIHSS、MBI評分比較評分/分)

2.4 兩組患者預(yù)后情況比較 觀察組患者預(yù)后優(yōu)良率為92.6%(25/27)，顯著高于常規(guī)組的55.6%(15/27)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 常規(guī)組患者發(fā)生腦出血、腦梗死各1例，腦積水、腦血管痙攣各2例；觀察組發(fā)生腦積水1例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為3.7%(1/27)，顯著低于常規(guī)組的22.2%(6/27)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

動脈瘤破裂前，患者臨床癥狀較輕，甚至無癥狀，但一旦動脈瘤出現(xiàn)破裂，治療風(fēng)險增加且預(yù)后差。急性破裂性顱內(nèi)動脈瘤患者多存在神經(jīng)功能障礙，在治療過程中，改善患者神經(jīng)功能障礙較為重要。GDC栓塞治療憑借安全、微創(chuàng)、有效等特點，對降低/減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險具有獨特意義，但GDC栓塞治療需輔助適宜工具，幫助定位動脈瘤位置[9-10]。DSA檢查可準確定位急性破裂性動脈瘤患者動脈瘤的位置、大小及形態(tài)，對臨床治療方案的選擇具有重要意義[11]。GDC治療過程中需注意彈簧圈填塞的致密性，若出現(xiàn)彈簧圈填塞不致密，造成瘤內(nèi)血栓脫落，會導(dǎo)致正常腦血管栓塞。

MMP-9是腦組織損傷中敏感度較高的指標(biāo)，在動脈瘤患者中呈異常高表達[12]。NSE為細胞內(nèi)蛋白質(zhì)，常在神經(jīng)分泌細胞以及神經(jīng)細胞中分泌。當(dāng)腦組織受到損傷時，神經(jīng)元出現(xiàn)變性壞死，使神經(jīng)元NSE分泌到腦脊液以及外周血中[13]。NSE表達水平與神經(jīng)元受損嚴重程度呈正相關(guān)[14]。有研究報道，TNF-α、IL-6的異常表達可導(dǎo)致患者血管炎癥反應(yīng)加重。TNF-α能引發(fā)炎癥反應(yīng)及免疫反應(yīng)；IL-6能調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答，促進患者炎癥反應(yīng)[13,15]。本研究結(jié)果顯示，采用DAS監(jiān)視下行GDC栓塞治療的急性破裂性顱內(nèi)動脈瘤患者血清MMP-9、NSE、TNF-α、IL-6水平及NIHSS評分低于常規(guī)內(nèi)科治療患者，而MBI評分高于常規(guī)內(nèi)科治療患者，表明GDC栓塞治療可有效抑制炎性反應(yīng)蔓延，改善患者神經(jīng)功能、日常生活能力。

綜上所述，應(yīng)用DSA監(jiān)視下的GDC栓塞對急性破裂性顱內(nèi)動脈瘤患者進行治療，能夠降低患者腦組織、神經(jīng)元損傷，減輕炎癥反應(yīng)，改善患者神經(jīng)功能及預(yù)后，提高患者日常能力，且安全性較高。