邵艷

(商丘市中心醫(yī)院 CT室，河南 商丘 476000)

肺癌早期無(wú)明顯癥狀，多數(shù)患者確診時(shí)已處于中晚期，腫瘤侵襲程度深，多錯(cuò)過(guò)手術(shù)最佳治療時(shí)機(jī)，預(yù)后較差，因而在早期階段鑒別肺內(nèi)占位性病變性質(zhì)具有重要意義。目前，肺癌影像學(xué)診斷主要依靠X線、CT等，但X線分辨率較低，誤診率及漏診率較高，常規(guī)CT僅能提供解剖學(xué)信息，臨床運(yùn)用受限[1]。因此，尋找更有效的方法鑒別肺部良惡性病變具有必要性。多層螺旋CT血管造影(multi-slice spiral CT angiography，MSCTA)聯(lián)合三維重建技術(shù)通過(guò)提高空間、時(shí)間的分辨率，從需求出發(fā)進(jìn)行三維圖像重建，可更精確顯示病灶大小、血供、與周邊關(guān)系等情況，可反映組織病理變化[2]。臨床多項(xiàng)研究證實(shí)，MSCTA聯(lián)合三維重建技術(shù)在內(nèi)臟腫瘤的定性診斷中具有一定的價(jià)值[3-4]。本研究旨在分析MSCTA聯(lián)合三維重建鑒別肺內(nèi)占位性病變良惡性的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料經(jīng)商丘市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，選取2018年12月至2020年12月商丘市中心醫(yī)院收治的80例肺內(nèi)占位性病變患者為研究對(duì)象，患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)。其中男51例，女29例；年齡42～71歲，平均(59.27±2.86)歲；28例有吸煙史，14例有慢性阻塞性肺疾病史；病灶直徑0.7～3.8 cm，平均(2.15±0.48)cm。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院時(shí)經(jīng)常規(guī)胸部CT或X線檢查發(fā)現(xiàn)肺部占位性病變；②入院時(shí)接受MSCTA聯(lián)合三維重建檢查；③可獲得組織活檢或手術(shù)病理結(jié)果；④檢查前未接受化學(xué)藥物、介入治療等干預(yù)；⑤依從性良好。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸、心臟運(yùn)動(dòng)偽影較大，導(dǎo)致圖像質(zhì)量不清；②對(duì)碘對(duì)比劑過(guò)敏；③合并其他惡性腫瘤；④合并心、肝等重要器官疾病。

1.3 MSCTA檢查方法MSCTA聯(lián)合三維重建檢查儀器為美國(guó)GE CT750HD多排螺旋CT機(jī)，檢查前患者空腹4～6 h，取仰臥位，掃描范圍從肺尖至肺底。先行常規(guī)平掃，參數(shù)設(shè)置：電流80 mA，電壓120 kV，層厚3.75 mm，矩陣512×512，球管旋轉(zhuǎn)1周為1.5 s，顯示野為35 cm。觀察病灶形態(tài)、大小等，選定病灶最大層面，確定可重復(fù)性良好后開(kāi)始行血管造影檢查，采用高壓注射器經(jīng)患者前臂淺靜脈注射非離子碘對(duì)比劑碘海醇(GE Healthcare AS，國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20160023)，300 g·L-1，總量按1.5 mL·kg-1計(jì)算，注射速率控制在4 mL·s-1，動(dòng)脈期、靜脈期與延遲期掃描時(shí)間分別為5、30、40 s。掃描結(jié)束后將原始圖像傳入工作站，然后進(jìn)行三維重建，在重建的圖像中找出與CT圖像相同層面的圖像進(jìn)行對(duì)比分析，應(yīng)用曲面重建(curved planar reformation，CPR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)及容積再現(xiàn)(volume rendering technique，VRT)獲取結(jié)節(jié)與血管的二維、三維圖像，三維重建的層厚為1～2 mm，層距為1～2 mm。

1.4 三維重建圖像分析所獲得三維重建圖像由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)生共同閱片，觀察矢狀位、冠狀位的CPR、MIP、VRT圖像，確定病灶強(qiáng)化程度與病變性質(zhì)，確定支氣管動(dòng)脈位置(血管從體動(dòng)脈出發(fā)，經(jīng)肺門(mén)至支氣管肺內(nèi)則為支氣管動(dòng)脈)，記錄重建圖像的支氣管動(dòng)脈數(shù)及支氣管動(dòng)脈內(nèi)徑。

1.5 組織活檢及手術(shù)病理結(jié)果檢查后，臨床醫(yī)生根據(jù)患者癥狀、圖像表現(xiàn)等給出臨床處理建議，接受支氣管纖維鏡組織活檢或接受手術(shù)治療者術(shù)中取組織進(jìn)行病理檢查，病灶定性時(shí)參照《中國(guó)原發(fā)性肺癌診療規(guī)范(2015年版)》[5]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定。

2 結(jié)果

2.1 組織活檢或手術(shù)病理結(jié)果80例肺內(nèi)占位性病變患者中，52例為惡性病變(小細(xì)胞肺癌13例，腺癌28例，鱗癌8例，其他3例)，占65.00%(52/80)；28例為良性病變(肺炎19例，肺結(jié)核5例，肺硬化性血管瘤4例)，占35.00%(28/80)。

2.2 惡性病變組、良性病變組三維重建圖像支氣管動(dòng)脈數(shù)及支氣管動(dòng)脈內(nèi)徑比較惡性病變組重建支氣管動(dòng)脈數(shù)多于良性病變組(P<0.05)，支氣管動(dòng)脈內(nèi)徑大于良性病變組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.3 MSCTA聯(lián)合三維重建鑒別肺內(nèi)占位性病變良惡性的價(jià)值以肺內(nèi)占位性病變良惡性作為因變量(惡性病變=1，良性病變=0)，將重建支氣管動(dòng)脈數(shù)、左側(cè)支氣管動(dòng)脈內(nèi)徑、右側(cè)支氣管動(dòng)脈內(nèi)徑(均為連續(xù)變量)作為檢驗(yàn)變量，繪制ROC曲線(圖1)，結(jié)果顯示，重建支氣管動(dòng)脈數(shù)、左側(cè)支氣管動(dòng)脈內(nèi)徑、右側(cè)支氣管動(dòng)脈內(nèi)徑單獨(dú)及聯(lián)合鑒別肺部惡性病變的AUC分別為0.822、0.796、0.789、0.866，均有一定評(píng)估價(jià)值，當(dāng)重建支氣管動(dòng)脈數(shù)取2.265個(gè)，左側(cè)支氣管動(dòng)脈內(nèi)徑取2.125 mm，右側(cè)支氣管動(dòng)脈內(nèi)徑取2.205 mm時(shí)，可獲得最佳評(píng)估效能，且聯(lián)合評(píng)估的價(jià)值較高。見(jiàn)表2。

表1 良、惡性病變組三維重建圖像支氣管動(dòng)脈數(shù)及支氣管動(dòng)脈內(nèi)徑對(duì)比

表2 MSCTA聯(lián)合三維重建鑒別肺內(nèi)占位性病變良惡性的價(jià)值

3 討論

支氣管動(dòng)脈是支氣管壁和肺支架結(jié)構(gòu)等的營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈，大多數(shù)肺疾病都會(huì)伴有支氣管動(dòng)脈形態(tài)、內(nèi)徑、分布和血流量的變化，且相關(guān)研究已證實(shí)肺癌的血供主要來(lái)源于支氣管動(dòng)脈[6]。因而通過(guò)觀察支氣管動(dòng)脈情況對(duì)鑒別肺內(nèi)占位性病變具有一定的價(jià)值。

MSCT具有高速和高分辨掃描能力，不僅可顯示大解剖范圍血管成像，同時(shí)可顯示小血管精細(xì)成像，被廣泛運(yùn)用于多種疾病檢查中[7]。MSCTA可直接顯示支氣管動(dòng)脈及其他體循環(huán)分支血供情況，聯(lián)合三維重建技術(shù)可提高病變的分辨率，可立體直觀顯示走形迂曲的支氣管動(dòng)脈、細(xì)微的解剖結(jié)構(gòu)，明顯提升肺部血供成像質(zhì)量，有利于臨床醫(yī)生更精確觀察肺動(dòng)脈及分支的病變情況[8]。

本研究結(jié)果顯示，惡性病變組重建支氣管動(dòng)脈數(shù)多于良性病變組，支氣管動(dòng)脈內(nèi)徑大于良性病變組，初步提示MSCTA聯(lián)合三維重建可有效顯示肺部動(dòng)脈供血情況，為鑒別肺部良惡性病變提供參考依據(jù)。支氣管動(dòng)脈是肺癌主要供血?jiǎng)用}，當(dāng)發(fā)生惡性病變后，支氣管動(dòng)脈形態(tài)發(fā)生改變，其分支變多，管徑變大，且惡性腫瘤增殖過(guò)程中釋放腫瘤相關(guān)刺激性因子，可使腫瘤從鄰近動(dòng)脈中形成腫瘤血管，導(dǎo)致支氣管動(dòng)脈數(shù)進(jìn)一步增多，支氣管動(dòng)脈內(nèi)徑擴(kuò)大[9]。而MSCTA聯(lián)合三維重建時(shí)運(yùn)用CPR、MIP、VRT重建方法對(duì)MSCTA圖像進(jìn)行重建，其中CPR是通過(guò)人工描繪興趣器官的中心線或自動(dòng)跟蹤三維軌跡獲得重建圖像，可顯示支氣管動(dòng)脈分支與走形，MIP可顯示組織密度，可反映支氣管腔內(nèi)外組織及毗鄰關(guān)系，更直觀顯示細(xì)微的病理變化情況，VRT可顯示支氣管動(dòng)脈及分支血供情況[10]。因此，應(yīng)用MSCTA聯(lián)合三維重建技術(shù)可有效鑒別肺內(nèi)良惡性病變。

本研究進(jìn)一步繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，重建支氣管動(dòng)脈數(shù)、左側(cè)支氣管動(dòng)脈內(nèi)徑、右側(cè)支氣管動(dòng)脈內(nèi)徑單獨(dú)及聯(lián)合鑒別肺部惡性病變的AUC均>0.7，均具有一定評(píng)估價(jià)值，且聯(lián)合診斷價(jià)值更佳。因此，臨床可通過(guò)MSCTA聯(lián)合三維重建技術(shù)對(duì)肺部病變進(jìn)行定性診斷。但是，MSCTA聯(lián)合三維重建技術(shù)檢查需注射非離子型對(duì)比劑，對(duì)于碘過(guò)敏者無(wú)法接受此項(xiàng)檢查，且重建后的圖像需與原始圖像相結(jié)合進(jìn)行分析，操作者的技術(shù)、運(yùn)動(dòng)偽影等均可影響最終評(píng)估結(jié)果[11]。因此，臨床鑒別肺內(nèi)占位性病變性質(zhì)時(shí)可聯(lián)合其他手段進(jìn)行綜合評(píng)估，以此提高檢查準(zhǔn)確率。

綜上所述，MSCTA聯(lián)合三維重建可顯示肺部供血?jiǎng)用}，有效鑒別肺內(nèi)占位性病變的性質(zhì)，為臨床鑒別肺部病變提供參考依據(jù)。