李應(yīng)敬，任建莊，段旭華，張文廣，陳鵬飛，許琳惠，鄺東林，李方正

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 介入科，河南 鄭州 450000)

動脈出血是臨床常見的一種的急癥，具有發(fā)病突然、死亡率高的特點，患者若得不到及時診療往往可出現(xiàn)嚴(yán)重后果[1]?？焖贉?zhǔn)確識別出血部位并選擇合適的治療方法十分重要?；顒有猿鲅谠鰪姸鄬勇菪鼵T(multi-slice CT，MSCT)上通常表現(xiàn)為高密度滲出影，該特殊的影像學(xué)征象使得增強MSCT對活動性出血的診斷價值備受關(guān)注[2-4]，若增強MSCT顯示出血陽性征象，則提示患者可能需要立即接受介入或手術(shù)治療。本文旨在通過分析動脈出血患者增強MSCT影像學(xué)表現(xiàn)，探討增強MSCT對動脈出血的診斷價值和介入手術(shù)的術(shù)前評估價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2018年9月至2019年10月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院經(jīng)增強MSCT檢查后接受介入栓塞手術(shù)治療的36例患者的臨床資料。男21例，女15例；年齡23～74歲，平均(60.48±12.77)歲；出血部位頸部1例，頜面部2例，咯血3例，胸腔2例，消化道12例，腎臟7例，腹、盆腔8例，陰道1例。

1.2 MSCT檢查方法及圖像分析36例患者接受美國GE公司的64層螺旋CT平掃和雙期增強掃描。掃描范圍：頜面部出血為肺尖至顱頂；頸部出血為顱底至第4胸椎；咯血及胸腔出血為肺尖至第2腰椎；腹、盆腔、陰道出血為膈頂至恥骨聯(lián)合下緣；臀部出血為髂嵴至膝關(guān)節(jié)。掃描參數(shù)：層厚1.25 mm，層間距0.5 mm。將掃描獲得的圖像資料傳送至GE工作站進(jìn)行處理，運用VR、MIP技術(shù)對病變血管進(jìn)行三維重建。判斷動脈出血的增強MSCT征象；動脈期或靜脈期見對比劑外滲形成的高密度區(qū)域或未見對比劑外溢但有區(qū)域血腫形成。

1.3 DSA檢查及介入治療患者平臥于介入手術(shù)臺上，通過右側(cè)股動脈穿刺入路，采用改良Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈，成功后置入動脈鞘。選用不同的導(dǎo)管對可疑出血部位進(jìn)行動脈造影檢查，根據(jù)血管形態(tài)及對比劑外溢情況，判斷是否有活動性出血。活動性出血的DSA直接征象為對比劑外溢，間接征象為假性動脈瘤、局部腫瘤血管畸形。介入栓塞治療：根據(jù)出血動脈造影表現(xiàn)選擇聚乙烯醇顆粒、明膠海綿條及彈簧圈等栓塞劑進(jìn)行栓塞。若未發(fā)現(xiàn)出血征象則選擇經(jīng)驗性栓塞治療、使用止血藥物或保守處理。術(shù)畢返回病房，監(jiān)測患者血壓、心率等，定期復(fù)查血常規(guī)等生化指標(biāo)，臨床隨訪終點為患者死亡或經(jīng)DSA檢查及介入治療后30 d內(nèi)無復(fù)發(fā)出血。

2 結(jié)果

2.1 36例患者出血位置統(tǒng)計36例患者中，增強MSCT共檢查出動脈出血30例。其中表現(xiàn)為對比劑外溢26例，頜面部出血2例，頸部出血1例，胸腔出血1例，胸壁出血1例，腹腔出血2例，消化道出血10例，腎出血4例，盆腔出血3例；表現(xiàn)為區(qū)域血腫形成4例，其中腹腔血腫2例，腎包膜下血腫2例。其中27例增強MSCT顯示動脈出血患者經(jīng)DSA檢查后證實存在活動性出血，并給予栓塞治療，在隨訪期內(nèi)未再出現(xiàn)出血。1例便血患者增強MSCT發(fā)現(xiàn)結(jié)腸肝區(qū)腸腔內(nèi)存在高密度滲出影，但首次DSA造影未發(fā)現(xiàn)活動性出血征象，經(jīng)腸系膜上動脈留置導(dǎo)管并泵入止血藥物，3 d后患者再次出現(xiàn)大量便血，再次接受DSA造影顯示腸系膜上動脈升結(jié)腸分支處對比劑外溢，遂對其進(jìn)行了栓塞治療，患者在之后的隨訪期內(nèi)未再發(fā)生便血。1例便血患者增強MSCT發(fā)現(xiàn)小腸腸腔內(nèi)存在高密度滲出影，DSA造影未發(fā)現(xiàn)動脈出血征象，經(jīng)腸系膜上動脈留置導(dǎo)管并泵入止血藥物后患者未再出現(xiàn)便血，4 d后大便顏色變淺，拔出腸系膜上動脈留置管后隨訪期內(nèi)亦未再發(fā)便血。1例咯血并發(fā)黑便患者增強MSCT發(fā)現(xiàn)十二指腸內(nèi)可見高密度滲出影，DSA造影未發(fā)現(xiàn)動脈出血征象，遂對胃十二指腸動脈行經(jīng)驗性栓塞，患者在之后的隨訪期內(nèi)未再發(fā)生嘔血及黑便。

增強MSCT未發(fā)現(xiàn)明顯動脈出血征象6例，其中咯血3例，消化道出血2例，尿血1例。2例咯血患者在隨后的DSA造影中發(fā)現(xiàn)支氣管動脈增粗迂曲，遂對支氣管動脈進(jìn)行了栓塞治療，術(shù)后未再咯血。1例咯血患者DSA造影發(fā)現(xiàn)支氣管動脈對比劑外溢，遂進(jìn)行栓塞治療，后未再咯血。1例便血患者在隨后的DSA造影中發(fā)現(xiàn)腸系膜上動脈1分支對比劑外溢，經(jīng)栓塞治療，隨訪期內(nèi)未再發(fā)生便血。1例尿血患者在DSA造影中發(fā)現(xiàn)右腎動脈下極1分支末梢對比劑外溢，經(jīng)栓塞治療，隨訪期內(nèi)未再發(fā)生尿血。1例便血患者在DSA造影過程中未發(fā)現(xiàn)活動性出血征象，未接受栓塞治療，經(jīng)內(nèi)科保守治療后在隨訪期內(nèi)患者未再發(fā)生便血。見表1和圖1、2、3。

表1 不同檢查方法下36例患者出血位置統(tǒng)計(n)

A箭頭所示為MSCT顯示右側(cè)胸腔血腫；B箭頭所示為介入栓塞術(shù)中造影顯示對比劑外溢。

A箭頭所示MSCT顯示回腸斑片狀強化；B箭頭所示為對比劑外溢，介入栓塞術(shù)中造影證實。

A箭頭所示，MSCT顯示右上頜外側(cè)片狀高密度影；B箭頭所示對比劑外溢，介入栓塞術(shù)中造影證實。

2.2 36例患者M(jìn)SCT與DSA造影結(jié)果比較以術(shù)中DSA檢測動脈出血結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，增強MSCT診斷出血的靈敏度為84.4%(27/32)，特異度為25.0%(1/4)，陽性預(yù)測值為90.0%(27/30)，陰性預(yù)測值為16.7%(1/6)。見表2。

表2 36例患者CT與DSA造影結(jié)果比較(n)

2.3 介入栓塞手術(shù)情況36例患者均順利接受選擇性插管、造影。增強MSCT發(fā)現(xiàn)30例動脈出血患者中，27例DSA顯示出血部位與增強MSCT提示出血部位一致，2例DSA未發(fā)現(xiàn)出血動脈，1例行第2次DSA時發(fā)現(xiàn)出血責(zé)任血管，且與增強MSCT提示出血部位一致。27例患者接受1次介入栓塞即止血成功。

3 討論

引起動脈出血的常見原因有腫瘤、外傷、潰瘍、醫(yī)源性損傷等。目前主要通過內(nèi)科保守治療、外科手術(shù)治療和經(jīng)導(dǎo)管栓塞3種方法處理動脈出血。但外科手術(shù)因創(chuàng)傷大、麻醉風(fēng)險及合并癥臨床應(yīng)用受限。隨著介入技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)導(dǎo)管栓塞治療因其迅速、微創(chuàng)的特點得到廣泛應(yīng)用，其能迅速找出出血責(zé)任血管并進(jìn)行選擇性栓塞，達(dá)到止血目的。介入醫(yī)生主要依靠對出血部位責(zé)任血管大致判斷及臨床經(jīng)驗對出血動脈進(jìn)行盲插，因此，明確出血病因及判明出血部位成為提高介入栓塞成功率的關(guān)鍵。自首次報道使用CT檢查活動性出血[5]以來，隨著MSCT設(shè)備的改進(jìn)和普及，以及多平面重組、最大密度投影等技術(shù)的使用，增強MSCT已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于活動性出血的診斷中[2-4, 6-7]。有研究表明，MSCT顯示對比劑外溢等活動性出血表現(xiàn)時，需及時進(jìn)行干預(yù)[2, 8]。Murakami等[9]分析3 017例腹、盆創(chuàng)傷出血患者的CT影像學(xué)結(jié)果和治療發(fā)現(xiàn)，發(fā)生在實質(zhì)器官、胃腸道、腸系膜和盆腔的出血需要進(jìn)行干預(yù)，發(fā)生在皮下、肌肉或腹膜后的出血患者大多可選擇保守治療。增強MSCT不僅可以判斷是否有活動性出血，還能確定出血部位，臨床醫(yī)生可以結(jié)合增強MSCT結(jié)果來決定患者的治療方式，并做出積極干預(yù)，為后續(xù)的介入栓塞治療提供定位和指導(dǎo)。

MSCT檢查外周動脈出血的研究主要集中在消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)等方面，Hallinan等[10]通過分析51例創(chuàng)傷患者的增強MSCT圖像，與DSA診斷對比，發(fā)現(xiàn)增強MSCT對創(chuàng)傷患者診斷出血的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為：93.9%、77.8%、88.6%、87.5%。Yoon等[11]對比26例急性消化道出血患者增強MSCT圖像和DSA結(jié)果發(fā)現(xiàn)，增強MSCT診斷急性消化道出血的靈敏度為90.9%。Sommer等[12]報道，增強MSCT對急性腎出血檢出的靈敏度為86.8%。以DSA診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，本研究發(fā)現(xiàn)，增強MSCT診斷出血的靈敏度為84.4%，與其他研究結(jié)果接近。

本研究中3例消化道出血患者增強MSCT顯示腸腔內(nèi)高密度滲出影，但DSA并未發(fā)現(xiàn)活動性出血征象，原因可能如下。(1)自身凝血機制使原先出血部位出血停止。(2)出血速度過小致使DSA呈陰性。研究表明，DSA可以檢測到>0.50 mL·min-1的出血率[13]。而Ray-Choudhury等[14]研究發(fā)現(xiàn)，CT可以檢測到的活動性出血的閾值為0.35 mL·min-1。Kuhle等[15]通過結(jié)腸出血的動物模型發(fā)現(xiàn)增強MSCT的檢出出血速度可達(dá)0.30 mL·min-1。(3)出血部位存在異位供血，如DSA過程中漏掉了相關(guān)責(zé)任血管。其中1例患者首次DSA未見活動性出血征象，二次造影中發(fā)現(xiàn)對比劑外溢，且部位與增強MSCT結(jié)果一致，接受栓塞治療后未再出現(xiàn)便血；1例患者增強MSCT結(jié)果提示十二指腸出血，DSA卻未發(fā)現(xiàn)活動性出血征象，接受栓塞治療后未再出現(xiàn)嘔血及便血。本研究中27例患者增強MSCT及DSA顯示出血部位一致，提示增強MSCT對出血部位的定位有著極高的準(zhǔn)確度。在動脈出血治療過程中，介入科醫(yī)生可以根據(jù)增強MSCT提示出血部位來篩選出血可能性更高的責(zé)任血管，若DSA顯示沒有活動性出血征象時，還可根據(jù)增強MSCT結(jié)果對相關(guān)血管行經(jīng)驗性栓塞。咯血常見的非血管性原因有肺癌、結(jié)核、支氣管擴張等，血管性原因有支氣管動脈畸形、肺動脈畸形、肺動脈假瘤等[16]。本研究中3例咯血患者的增強MSCT未顯示出血征象，而DSA造影發(fā)現(xiàn)2例患者支氣管動脈增粗、走形迂曲，1例支氣管動脈對比劑外溢，DSA結(jié)果證實這3例患者均為血管性病變導(dǎo)致咯血。而目前有許多研究認(rèn)為，常規(guī)增強MSCT對肺結(jié)核、肺癌、肺炎等非血管性疾病具有診斷價值，但是對血管性疾病的診斷價值有限[17]。

增強MSCT檢測活動性出血具有無創(chuàng)、耗時少、靈敏度高的特點，并且結(jié)合多種后處理技術(shù)，增強MSCT可以提供出血位置等準(zhǔn)確直觀的圖像信息，有助于臨床醫(yī)生對活動性出血進(jìn)行定位和對出血潛在原因進(jìn)行分析。同時，增強MSCT可以覆蓋在出血部位之外的更多部位，介入科醫(yī)生在進(jìn)行DSA時能根據(jù)增強MSCT圖像提供的出血部位來選擇更可能出血的動脈以提高DSA檢出率，并且在DSA未發(fā)現(xiàn)活動性出血征象時，可以對懷疑血管重新進(jìn)行選擇性造影檢查或經(jīng)驗性栓塞治療。

綜上所述，對外周動脈出血患者進(jìn)行增強MSCT檢查，是一種安全、有效的檢查動脈出血的方法。臨床醫(yī)生可以根據(jù)檢查結(jié)果制定后續(xù)診療方案。同時，增強MSCT可定位出血部位，介入醫(yī)生可以在術(shù)中針對性地選擇出血動脈從而節(jié)約介入栓塞時間，有利于搶救動脈出血患者的同時還可減少術(shù)中受輻射劑量。