朱美勤，袁俊杰

(民權(quán)縣人民醫(yī)院 a.西藥房;b.心內(nèi)二科，河南 商丘 476800)

急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)是以高致殘率、復(fù)發(fā)率為特點(diǎn)的腦血管疾病，腦血管狹窄引起血流中斷，患者主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)異常，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)癱瘓、肺栓塞等并發(fā)癥[1]。心房顫動(dòng)(atrial fibrillation，AF)屬于快速室上性心律失常，在發(fā)生心房顫動(dòng)時(shí)，心肌收縮節(jié)律丟失，心輸出量降低，心肌內(nèi)皮細(xì)胞損傷，附壁血栓形成、脫落，阻塞腦血管。因此ACI患者并發(fā)AF的風(fēng)險(xiǎn)較高。ACI伴AF患者的腦梗死面積相對(duì)較大，且神經(jīng)功能損害更為嚴(yán)重，患者預(yù)后相對(duì)較差。目前臨床治療ACI伴AF以藥物為主。其中阿司匹林能夠抑制血栓素A2(thrombosane A2，TXA2)的合成，起到抗凝、抗血小板聚集的作用。氯吡格雷為P2Y12受體拮抗劑，其代謝產(chǎn)物能結(jié)合P2Y12受體，起到抑制血小板聚集的作用[2]。但阿司匹林、氯吡格雷單獨(dú)使用時(shí)，阿司匹林的靜脈血栓抗凝效果欠佳，氯吡格雷易發(fā)生藥效抵抗，導(dǎo)致部分患者抗凝效果欠佳。華法林為香豆素抗凝劑，能夠通過(guò)抑制凝血因子合成發(fā)揮抗凝效果，但由于華法林在應(yīng)用中存在許多局限性，導(dǎo)致部分患者抗凝療效不足，不利于患者預(yù)后[3]。鑒于此，本研究就不同抗栓藥物治療ACI伴AF的臨床效果進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究方案經(jīng)民權(quán)縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，選擇2019年1月至2020年1月在民權(quán)縣人民醫(yī)院接受治療的126例ACI伴AF患者。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①ACI診斷符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[4]，AF診斷符合《內(nèi)科學(xué)》[5]標(biāo)準(zhǔn)；②預(yù)計(jì)生存期≥6個(gè)月。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并室性心律失常、心房撲動(dòng)等其他心律失常；②合并糖尿病、惡性腫瘤；③凝血功能異常或血液系統(tǒng)疾??；④其他因素導(dǎo)致的可逆性AF；⑤對(duì)研究藥物過(guò)敏。A組男25例，女17例；年齡40～65 歲，平均(51.86±2.48)歲；病程1～8 d，平均(3.27±1.21)d。B組男27例，女15例；年齡41～65 歲，平均(51.91±2.53)歲；病程2～8 d，平均(3.31±1.25)d。C組男22例，女20例；年齡40～67 歲，平均(51.82±2.41)歲；病程2～8 d，平均(3.24±1.18)d。3組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 治療方法A組口服阿司匹林或氯吡格雷，同時(shí)服用華法林；B組口服阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷；C組口服阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合華法林。用法用量：阿司匹林(河北瑞森藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20173209)100 mg口服，每晚1次；氯吡格雷(石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20193160)75 mg口服，每晚1次；華法林(上海上藥信誼藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H31022123)1.4～2 mg，口服3 d，第4天起調(diào)整劑量為1～5 mg。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1凝血功能指標(biāo) 治療前、治療6 個(gè)月時(shí)，采集患者空腹靜脈血5 mL，使用UD-C2100型凝血分析儀(湖南優(yōu)迪生物技術(shù)有限公司)測(cè)定纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)。

1.3.2神經(jīng)功能 治療前、治療6 個(gè)月時(shí)，根據(jù)改良Rankin量表(modified Rankin scale，mRS)[6]評(píng)估患者神經(jīng)功能，總分0～6 分。0 分為完全無(wú)癥狀；1 分為輕度癥狀，無(wú)殘障，不影響工作生活；2 分為輕度殘障，僅能處理個(gè)人事務(wù)；3 分為中度殘障，生活需要協(xié)助，可自行行走；4 分為重度殘障，需他人協(xié)助行走；5 分為嚴(yán)重殘障，需他人持續(xù)照顧；6 分為死亡。

1.3.3藥物不良反應(yīng)及不良事件 記錄患者治療期間胃腸道反應(yīng)、皮疹、肝腎功能異常情況(每2個(gè)月檢測(cè)肝腎功能1次)；通過(guò)門(mén)診隨訪統(tǒng)計(jì)患者出血事件、心血管事件及腦血管事件。

2 結(jié)果

2.1 凝血功能指標(biāo)治療6個(gè)月時(shí)，與治療前相比，3組患者FIB均降低，APTT、PT均增加，其中C組FIB低于A組和B組，APTT、PT均高于A組和B組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 治療前、后凝血功能水平對(duì)比

2.2 mRS評(píng)分治療6個(gè)月時(shí)，3組患者mRS評(píng)分低于治療前，其中C組mRS評(píng)分低于A組和B組(P<0.05)；A組與B組患者mRS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組mRS評(píng)分比較分)

2.3 不良反應(yīng)及不良事件治療期間，3組藥物不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與A組、B組相比，C組患者腦血管不良事件發(fā)生率明顯降低，出血事件發(fā)生率增加(P<0.05)。見(jiàn)表3、4。

表3 3組不良反應(yīng)情況比較[n(%)]

表4 3組不良事件情況比較[n(%)]

3 討論

由于ACI伴AF患者心輸出量降低，可導(dǎo)致血液處于凝滯狀態(tài)，增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，不利于預(yù)后。目前臨床治療ACI伴AF以抗血小板聚集、抗凝為主，早期的抗凝、抗栓治療能夠有效改善患者血流狀態(tài)，減輕組織缺血缺氧，從而減輕神經(jīng)細(xì)胞損傷、凋亡，有利于減輕患者肢體功能障礙，進(jìn)而改善患者預(yù)后[7]。因此，分析不同抗栓藥物治療ACI伴AF的臨床效果，合理選擇抗栓藥物，對(duì)改善患者預(yù)后具有重要臨床意義。

阿司匹林能抑制環(huán)氧化酶，對(duì)花生四烯酸結(jié)合活性點(diǎn)位起到干擾作用，從而阻止TXA2的合成，抑制血小板聚集[8]。另外，血小板聚集主要與整合素糖蛋白(glycoprotein，GP)Ⅱb/Ⅲa有關(guān)，當(dāng)發(fā)生AF后，GPⅡb/Ⅲa纖維蛋白原暴露，導(dǎo)致血小板在暴露部位黏附聚集[9]。氯吡格雷經(jīng)CYP3A4代謝后，能抑制GPⅡb/Ⅲa復(fù)合物的活化，對(duì)二磷酸腺苷起到阻斷作用，從而抑制血小板聚集。但氯吡格雷的吸收與細(xì)胞色素P4503A4酶有關(guān)，加上藥物劑量的影響，易發(fā)生氯吡格雷抵抗，導(dǎo)致部分患者抗凝效果欠佳[10]。本研究結(jié)果顯示，與治療前相比，3組患者治療6 個(gè)月時(shí)FIB明顯降低，APTT、PT明顯增加，其中C組更為顯著，說(shuō)明三聯(lián)抗栓治療能夠更顯著地改善患者凝血功能。分析原因，華法林為常用口服抗凝劑，能與維生素K競(jìng)爭(zhēng)羧化酶，影響肝中凝血因子的生成，起到強(qiáng)效的抗凝作用，從而有利于減輕神經(jīng)細(xì)胞損傷，改善患者神經(jīng)功能[11]。

另外，在治療期間，3組藥物不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與A組、B組相比，C組患者腦血管不良事件發(fā)生率明顯降低，出血事件發(fā)生率明顯增加。雖然華法林能夠發(fā)揮強(qiáng)效的凝血活性，但由于藥物治療窗較窄，加上受多種藥物相互作用影響，如大劑量阿司匹林、青霉素，對(duì)環(huán)氧合酶活性起到抑制作用，華法林的抗凝作用被增強(qiáng)，從而導(dǎo)致出血事件的發(fā)生[12]。另外，部分食物也會(huì)影響華法林的抗凝效果，如蛋黃、綠色蔬菜及動(dòng)物內(nèi)臟等對(duì)維生素K循環(huán)起到干擾作用，且長(zhǎng)期飲酒也會(huì)影響藥物的抗凝作用，導(dǎo)致華法林的臨床使用受到限制。

綜上所述，與單一抗血小板聯(lián)合抗凝、雙聯(lián)抗血小板治療相比，使用三聯(lián)抗栓治療ACI伴AF可有效改善凝血功能、神經(jīng)功能，不會(huì)增加不良反應(yīng)，并降低患者腦血管不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。