熊元剛

(南陽市第二人民醫(yī)院 普外科，河南 南陽 473012)

胃癌作為胃黏膜上皮的惡性腫瘤，具有較高的發(fā)病率及病死率。目前其病因尚未完全明確，多認為與幽門螺桿菌感染、遺傳、環(huán)境及飲食等多種因素密切相關[1]。部分胃癌早期患者無明顯癥狀，僅有輕微上腹痛、消化不良等癥狀，而隨著病情發(fā)展至中晚期，則會出現(xiàn)典型的上腹痛，部分患者還可能伴有嘔血、黑便、體質(zhì)量下降等臨床癥狀，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[2]。目前，臨床多采用手術方法治療胃癌，在切除腫瘤病灶的同時需最大程度降低對機體的損傷，以降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進患者身體恢復。腹腔鏡手術在胃癌的治療中應用廣泛，且手術入路的選擇對腹腔鏡遠端胃癌根治術的開展具有重要意義[3-4]。本研究旨在分析右側前入路下腹腔鏡遠端胃癌根治術在胃癌中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年4月至2019年4月于南陽市第二人民醫(yī)院接受下腹腔鏡遠端胃癌根治術治療的胃癌患者92例，按照隨機數(shù)表法分為A組與B組。A組46例，男28例，女18例；年齡45～73歲，平均(58.15±8.58)歲；腫瘤最大直徑24～42 mm，平均(32.18±2.62)mm；腫瘤TNM分期Ⅰ期14例，Ⅱ期15例，Ⅲ期17例。B組46例，男25例，女21例；年齡43～72歲，平均(57.24±8.31)歲；腫瘤最大直徑25～41 mm，平均(33.24±2.58)mm；腫瘤TNM分期Ⅰ期12例，Ⅱ期16例，Ⅲ期18例。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 選取標準(1)納入標準：①符合胃癌相關診斷標準[5]，且經(jīng)手術病理組織檢查確診；②經(jīng)CT、超聲等確認未出現(xiàn)遠處轉移；③簽署知情同意書。(2)排除標準：①無法耐受手術及麻醉；②認知、神經(jīng)功能障礙；③心、肝、腎等器官嚴重受損。

1.3 手術方法兩組患者均接受腹腔鏡遠端胃癌根治術治療，其中A組接受右側前入路，B組接受左側后入路?；颊呷∑脚P位，氣管插管全麻。施術醫(yī)生站于患者右側，助手于左側，扶鏡助理位于患者兩腿之間。建立氣腹，維持氣腹壓在12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，于患者臍下取弧形切口放置12 mm Trocar為觀察孔，放置腹腔鏡；腹腔鏡下于患者右鎖骨中線平臍處取12 mm主操作孔，患者右側前腋肋線處取輔助孔，在上述兩處左側對稱位置取助手操作孔并放置5 mm Trocar。B組行左側后入路，對大彎側淋巴結進行清掃，完成后先將胃體掀起后清掃淋巴結，最后離斷十二指腸。A組行右側前入路，將十二指腸離斷，切開并將大網(wǎng)膜擴展至肝、結腸脾區(qū)，進行胃竇方向游離后切斷胃網(wǎng)膜右側的動靜脈，行第6組淋巴結清掃。之后將十二指腸進行裸化切斷處理，將殘余的胃牽起并剝離橫結腸系膜至胰腺上緣處。將胰腺被膜提起，對胰腺進行下壓處理，對胃左動脈進行拉直后暴露脾動脈至胃后動脈處，進行11P組的淋巴結清掃。以脾動脈根部為起點，沿腹腔動脈清掃淋巴結，并對胃左動靜脈進行結扎，行7、9組的淋巴結清掃。對胃網(wǎng)膜的左右部血管進行充分顯露后進行結扎，清掃第4組淋巴結。對進入胃小彎小血管分支進行凝斷，裸化胃小彎，對第1、3組淋巴結進行清掃。最后根據(jù)腫瘤的位置選擇吻合方式切斷胃體，將標本自輔助切口取出后對消化道進行重建。術后給予兩組患者常規(guī)抗感染治療，并留置胃管。術后采用電話及門診復查方式進行為期12個月的跟蹤隨訪。

1.4 觀察指標(1)手術相關指標，包括手術時間、清掃淋巴結數(shù)目。(2)切口感染、肺部感染、吻合口出血等不良反應發(fā)生情況，計算不良反應總發(fā)生率。(3)術后12個月復發(fā)率及病死率。

2 結果

2.1 圍手術期指標A組手術時間較B組短，清掃淋巴結數(shù)目多于B組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術情況對比

2.2 并發(fā)癥兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比[n(%)]

2.3 復發(fā)率及病死率A組復發(fā)2例(4.35%)，病死1例(2.17%)；B組復發(fā)4例(8.70%)，病死2例(4.35%)。兩組復發(fā)率及病死率對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

目前，手術是唯一可以根治早期胃癌的方法，而進展期患者則需根據(jù)病理學分類及臨床分期接受生物靶向治療、放化療等聯(lián)合治療方案以緩解癥狀，延長生存期[6-7]。隨著腹腔鏡技術在各種疾病中的廣泛應用，其以切口小、術后恢復快及安全性相對較高的優(yōu)勢被臨床所接受[8]。但其也存在一定的局限性，如解剖結構相對復雜時清掃淋巴結較為困難，加之手術的操作范圍受到切口的限制，對手術醫(yī)生的操作要求較高[9]。故手術入路的選擇對手術順利開展意義重大。

本研究對右側前入路與左側后入路的治療效果進行對比，兩者主要不同之處在于對十二指腸球部離斷的時機存在差異。右側前入路通過對大彎側淋巴結進行清掃后優(yōu)先離斷十二指腸球部，再進行其他部位的淋巴結清掃工作，而左側后入路則是在大彎側淋巴結清掃完成后先進行淋巴結的清掃，再進行十二指腸球部的離斷操作[10-11]。本研究結果顯示，A組手術時間較B組短，清掃淋巴結數(shù)目多于B組，提示右側前入路下腹腔鏡遠端胃癌根治術治療胃癌能夠縮短手術時間，增加淋巴結的清掃數(shù)量，效果較佳。分析原因，右側前入路方式手術視野相對較好，在先離斷十二指腸后更方便行第7、9組淋巴結的清掃，保證淋巴結清掃的數(shù)量[12]。此外，本研究結果還顯示，A組并發(fā)癥總發(fā)生率與B組相近，且隨訪12個月的復發(fā)率及病死率對比均無明顯差異，提示右側前入路與左側后入路均較為安全，近期療效確切。兩種入路方法均具有各自的優(yōu)劣，相關研究表明，在團隊技術熟練且配合默契的情況下左側后入路在清掃完淋巴結后進行十二指腸的離斷與腹腔鏡下胃癌根治術的特點相符合；而在技術操作不熟練的情況下右側前入路的方式更有利于保證手術療效[13-14]。

綜上所述，右側前入路下腹腔鏡遠端胃癌根治術治療胃癌效果佳，能夠縮短手術時間，增加淋巴結的清掃數(shù)目。