王殿琳

(商丘市第一人民醫(yī)院 急診科，河南 商丘 476100)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)合并心臟驟停(cardiac arrest，CA)患者病情危急，需在心肺復蘇后再接受經皮冠脈介入術(percutaneous coronary intervention，PCI)治療。體外膜氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)可維持機體充足的血供和氧供，保證重要器官血流灌注，為AMI患者臨床搶救創(chuàng)造有利條件，但ECMO在CA搶救中仍處于探索階段，治療無效風險較高[1]。因此，探討影響AMI后CA患者ECMO聯合急診PCI急救效果的相關因素有一定價值。目前有研究顯示，罪犯血管為左前降支、心肺復蘇時間較長等均可增加AMI后CA患者治療無效的風險[2]，但其他因素仍需進一步探索。鑒于此，本研究進一步分析影響AMI后CA患者ECMO聯合急診PCI急救效果的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2018年1月至2020年5月于商丘市第一人民醫(yī)院急診科接受ECMO聯合急診PCI急救的70例AMI后CA患者的臨床資料。根據患者院內臨床結局評估急救效果，分為有效組(存活，32例)和無效組(病死，38例)。70例患者中，男51例，女19例；年齡44～74歲，平均(60.84±3.52)歲；37例伴高血壓病，31例伴糖尿??；梗死部位廣泛前壁58例，下壁11例，正后壁1例。

1.2 選取標準(1)納入標準：①AMI符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》[3]中相關診斷標準，且經心電圖、實驗室檢查等確診；②經心電圖或血流動力學監(jiān)測出現CA，接受常規(guī)心臟復蘇藥物、呼吸機輔助呼吸、電除顫等搶救后，觀察10 min左右患者血流動力學仍異常，緊急進行ECMO治療；③經ECMO復蘇成功后接受PCI治療；④臨床資料完整。(2)排除標準：①救治中出現腦死亡；②存在肝、肺等器官衰竭；③PCI治療前死亡；④合并感染性疾?。虎莺喜盒阅[瘤。

1.3 治療方法設備為MAQUET ECMO套包，于外科醫(yī)生指導下采用Seldinger法行右側股靜脈、股動脈切開后置管，建立靜脈-動脈ECMO，采用VA-ECMO支持模式建立ECMO環(huán)路；以股靜脈-離心泵-ECMO-股動脈方向為轉流途徑，初始流速為4.0～5.0 L·min-1；ECMO系統(tǒng)啟動后，通過靜脈持續(xù)泵入普通肝素抗凝，維持活化凝血時間在160 s左右，流量為2.0～3.0 L·min-1。ECMO復蘇成功(患者恢復自主心跳且血流動力學穩(wěn)定)后，參照《中國經皮冠狀動脈介入治療指南2016》[4]并結合患者實際情況行緊急PCI治療。術后，患者繼續(xù)接受ECMO治療，監(jiān)測患者病情，滿足撤機條件[病情好轉或已度過急性期；ECMO輔助流量降至50%；氧合指數>200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；血流動力學穩(wěn)定，平均動脈壓>60 mmHg，中心靜脈血氧飽和度>60%，左室射血分數>40%]時，嘗試撤機，若撤除ECMO裝置1 h后患者血流動力學平穩(wěn)則繼續(xù)撤除相應管道，若不平穩(wěn)則重新轉機，血流動力學穩(wěn)定1～3 h后再撤機。

1.4 急救效果評估方法住院期間，患者成功撤除ECMO裝置并康復出院則表示治療有效，未撤除ECMO裝置而病死或撤除ECMO裝置后病死則表示治療無效。

1.5 臨床資料收集查閱患者入院時、治療時的相關資料，包括性別、年齡、合并癥、梗死部位、常規(guī)心肺復蘇時間、發(fā)生CA至開始ECMO治療時間、病變血管支數、ECMO治療時間及相關實驗室檢查指標等，實驗室檢查指標包括入院即刻血鉀、血清肌酐(serum creatinine，Scr)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較無效組發(fā)生CA至開始ECMO治療時間長于有效組，3支及以上血管病變占比高于有效組，入院時血鉀水平低于有效組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組其他資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 ECMO聯合急診PCI急救效果影響因素的Cox回歸分析將ECMO聯合急診PCI急救效果作為因變量(無效=1，有效=0)，將上段分析得到的差異有統(tǒng)計學意義的指標作為自變量并賦值(見表2)，并將納入標準放寬至P<0.15，納入符合條件的變量(使用ECMO時間)，建立Cox回歸模型，結果顯示，CA至開始ECMO治療時間較長、3支及以上血管病變、入院時血鉀水平低是AMI后CA患者經ECMO聯合急診PCI急救無效的影響因素(P<0.05)。見表3。

表1 ECMO聯合急診PCI急救無效與有效患者一般資料比較

表2 賦值說明

表3 AMI后CA患者經ECMO聯合急診PCI急救效果影響因素的Cox回歸分析

3 討論

ECMO作為一種機械性心肺輔助支持裝置，可改善組織器官缺氧缺血狀態(tài)，為AMI后CA患者急診PCI治療創(chuàng)造有利條件，但多項臨床研究顯示患者病死率仍較高[5-6]。因此，尋找影響AMI后CA患者ECMO聯合急診PCI急救效果的相關危險因素具有重要意義。

本研究中Cox回歸分析結果顯示，CA至開始ECMO治療時間較長、3支及以上血管病變、入院時血鉀水平低是AMI后CA患者ECMO聯合急診PCI急救無效的影響因素。逐個分析，其可能原因如下。(1)CA至開始ECMO治療時間較長：AMI患者發(fā)生CA后常規(guī)搶救措施在維持血流動力學穩(wěn)定方面作用有限，影響心功能，且使用大劑量血管活性藥物可增加心肌耗氧、心律失常等風險。ECMO是一種改良的人工心肺支持技術，可代替部分心肺功能，使衰竭的心臟和肺得到休息，盡快恢復相應的功能，及時開始ECMO治療可幫助患者度過危險期，進而增強臨床急救效果[7]。對此建議，臨床工作者需不斷完善ECMO復蘇救治體系及流程，盡量縮短開始ECMO治療的時間。(2)3支及以上血管病變：3支及以上血管病變患者病情兇險，血管相對狹窄，行PCI時可致冠脈灌注不足，引起部分心肌壞死，局部心肌矛盾運動，導致左室擴張，心功能下降，臨床治療無效風險高[8]。建議對于3支及以上血管病變患者，PCI術后需進行規(guī)范性心衰治療，以提高臨床療效。(3)入院時血鉀水平低：鉀離子是人體重要的陽離子之一，是維持神經及肌肉細胞靜息電位的物質基礎。血鉀低時，心肌細胞膜對鉀離子通透性降低，鉀離子外流減少，導致相對內向電流增大，使損傷細胞膜去極化，引起心肌細胞自律性及興奮性升高，增加心律失常的風險，導致治療無效[9]。此外，低鉀血癥與交感風暴關系密切，交感風暴是24 h內自發(fā)≥2次伴血流動力學不穩(wěn)定的室性心動過速或心室顫動，交感風暴發(fā)病兇險且病死率高，臨床搶救過程中交感風暴不易被糾正。CA時缺氧可導致交感神經遞質去甲腎上腺素爆發(fā)性釋放，進一步增加心室肌跨膜復極離散度，易誘發(fā)心律失常及猝死，增加搶救無效的風險[10]。臨床搶救AMI后CA患者時需注意密切監(jiān)測血鉀水平，可通過補鉀治療避免低鉀血癥。

綜上所述，CA至開始ECMO治療時間較長、3支及以上血管病變、入院時低血鉀可能是AMI后CA患者ECMO聯合急診PCI急救無效的影響因素，臨床可通過盡快開始ECMO治療、改善心衰與血鉀水平等以增強急救效果。