劉文勤

(柘城縣人民醫(yī)院 內(nèi)科，河南 商丘 476200)

介入治療是臨床上治療急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者的有效手段，可疏通AMI患者狹窄或閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，恢復(fù)患者心肌血流灌注，改善臨床癥狀[1]。但部分AMI介入治療患者術(shù)后出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈微循環(huán)損傷情況，增加患者心力衰竭、病死風(fēng)險(xiǎn)，致使患者預(yù)后不良[2]。因此，如何有效降低AMI患者介入治療后冠狀動(dòng)脈微循環(huán)損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)十分重要。鑒于此，本研究旨在分析AMI患者介入治療后并發(fā)冠狀動(dòng)脈微循環(huán)損傷的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019 年1 月至2020 年12 月在柘城縣人民醫(yī)院接受介入治療的135 例AMI患者作為研究對(duì)象。其中男75 例，女60 例；年齡40～78歲，平均(59.36±6.94)歲；發(fā)病至入院時(shí)間1～7 h，平均(4.33±0.79)h；合并高血壓43 例，糖尿病36 例?；颊呒捌浼覍倬栽负炇鹬橥鈺１狙芯拷?jīng)柘城縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①AMI符合《內(nèi)科學(xué)》(第9 版)[3]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②肝、腎功能和凝血功能正常；③參與本研究前未接受溶栓治療。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤；②患有器質(zhì)性心臟病、主動(dòng)脈夾層；③合并中重度感染或傳染性疾病；④精神異常，對(duì)本研究中相關(guān)內(nèi)容難以理解。

1.3 冠狀動(dòng)脈微循環(huán)損傷判定所有患者均在介入治療3 d后，檢測壓力導(dǎo)絲測定靶血管的血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(fractional flow reserve，F(xiàn)FR)、微循環(huán)阻力指數(shù)(index of microcirculatory resistance，IMR)。冠狀動(dòng)脈微循環(huán)損傷判定標(biāo)準(zhǔn)：靶血管FFR>0.08且IMR≥20 U。

1.4 基線資料收集采集患者基線資料，包括：性別(男、女)、年齡(60 歲為界)、發(fā)病至入院時(shí)間、治療前甘油三酯(triglyceride，TG)、總膽固醇水平(total cholesterol、TC)、是否合并糖尿病(空腹血糖≥7 mmol·L-1、餐后2 h血糖≥11.1 mmol·L-1)、高血壓[在未服用降壓藥物的情況下，患者3次血壓測量結(jié)果：收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒張壓≥90 mmHg(每次測量時(shí)間>4 h)]、吸煙史、既往是否存在周圍血管病史、預(yù)擴(kuò)張時(shí)間、介入治療時(shí)收縮壓。TG、TC水平測定：治療前采集患者空腹外周靜脈血3 mL，采用全自動(dòng)生化分析儀(湖南華瑞達(dá)生物科技有限公司，型號(hào)HRD800)測定。

2 結(jié)果

2.1 AMI患者接受介入治療后冠狀動(dòng)脈微循環(huán)損傷的發(fā)生狀況135例AMI患者介入治療后，74例患者發(fā)生冠狀動(dòng)脈微循環(huán)損傷，發(fā)生率為54.81%。

2.2 發(fā)生與未發(fā)生冠狀動(dòng)脈微循環(huán)損傷的AMI患者基線資料比較發(fā)生冠狀動(dòng)脈微循環(huán)損傷患者的性別、年齡、發(fā)病至入院時(shí)間、治療前TG及TC水平、吸煙史、介入治療時(shí)收縮壓與未發(fā)生患者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；發(fā)生冠狀動(dòng)脈微循環(huán)損傷的AMI患者糖尿病、高血壓、周圍血管病史、預(yù)擴(kuò)張時(shí)間與未發(fā)生患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.3 多因素logistic回歸分析將表1中得到可能作為影響因素的二分類變量及連續(xù)變量作為自變量并賦值(見表2)，將AMI患者介入治療后冠狀動(dòng)脈微循環(huán)損傷情況作為因變量(1=發(fā)生，0=未發(fā)生)，經(jīng)二元回歸分析后將表1中比較結(jié)果P放寬至<0.2，將符合條件的變量全部納入作為自變量，建立多元logistic回歸模型。結(jié)果顯示，糖尿病、高血壓、周圍血管病史、預(yù)擴(kuò)張時(shí)間長是AMI患者介入治療后冠狀動(dòng)脈微循環(huán)損傷的危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表1 發(fā)生與未發(fā)生冠狀動(dòng)脈微循環(huán)損傷的AMI患者基線資料比較

表2 主要自變量說明

表3 AMI患者介入治療后冠狀動(dòng)脈微循環(huán)損傷的多因素logistic回歸分析

3 討論

AMI的發(fā)生機(jī)制與心臟內(nèi)血液灌注量減少、心肌供氧不足、心肌耗氧增加等因素有關(guān)，其可導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸衰竭、低血壓性休克，嚴(yán)重威脅患者生命安全[4]。介入治療可疏通AMI患者狹窄或閉塞冠狀動(dòng)脈，恢復(fù)心肌血供，促進(jìn)患者病情好轉(zhuǎn)[5]。但部分患者在介入治療后出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈微循環(huán)損傷，致使預(yù)后不良，影響恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，135例AMI患者接受介入治療后，74例患者發(fā)生冠狀動(dòng)脈微循環(huán)損傷，發(fā)生率為54.81%，提示AMI患者接受介入治療后并發(fā)冠狀動(dòng)脈微循環(huán)損傷風(fēng)險(xiǎn)較高。因此，如何有效降低AMI患者介入治療后并發(fā)冠狀動(dòng)脈微循環(huán)損傷風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。

本研究logistic回歸分析結(jié)果顯示，糖尿病、高血壓、周圍血管病史、預(yù)擴(kuò)張時(shí)間長是AMI患者介入治療后冠狀動(dòng)脈微循環(huán)損傷的危險(xiǎn)因素。分析原因，(1)糖尿病。長期高血糖狀態(tài)，會(huì)抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生一氧化氮，增加血管通透性，促進(jìn)血管收縮因子釋放，致使血管收縮功能異常，且高血糖狀態(tài)可促進(jìn)微血管細(xì)胞外基質(zhì)生成增多，致使血漿蛋白沉積附著在血管壁，血管壁增厚，影響冠狀動(dòng)脈微循環(huán)[6]。此外，高血糖狀態(tài)可抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞營養(yǎng)因子生成，致使血管水腫，此時(shí)進(jìn)行介入治療可能會(huì)刺激冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)血管應(yīng)激反應(yīng)，誘發(fā)或加重機(jī)體炎癥反應(yīng)，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，影響冠狀動(dòng)脈微循環(huán)[7]。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)在介入治療前積極控制糖尿病患者的血糖水平，以降低高血糖對(duì)血管內(nèi)皮功能損傷風(fēng)險(xiǎn)，降低AMI患者介入治療后發(fā)生冠狀動(dòng)脈微循環(huán)損傷風(fēng)險(xiǎn)。(2)高血壓。高血壓會(huì)加重患者小動(dòng)脈壁負(fù)荷，冠狀動(dòng)脈微血管在長期高血壓狀態(tài)下，血管可出現(xiàn)異常收縮，誘發(fā)或加重血管損傷風(fēng)險(xiǎn)[8]。此外，長期高血壓狀態(tài)患者易出現(xiàn)心肌肥厚，致使心肌血管因機(jī)械性壓迫出現(xiàn)管腔狹窄、血供不足等，最終心肌細(xì)胞損傷、壞死，這也在一定程度上增加冠狀動(dòng)脈微循環(huán)損傷風(fēng)險(xiǎn)[9]。對(duì)此建議，醫(yī)生應(yīng)在介入術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格控制患者血壓水平在正常范圍。(3)周圍血管病史。既往存在周圍血管病史的AMI患者，其血栓負(fù)荷較重，心肌灌注情況較差，這可能會(huì)在一定程度上增加介入治療難度，削弱治療效果，增加患者冠狀動(dòng)脈微循環(huán)損傷風(fēng)險(xiǎn)[10]。此外，存在周圍血管病史的AMI患者，因心肌灌注不足，易出現(xiàn)內(nèi)皮細(xì)胞酸中毒、鈣離子水平升高，致使機(jī)體內(nèi)過氧化物及炎性介質(zhì)過度釋放，增加血管內(nèi)皮細(xì)胞屏障功能損傷風(fēng)險(xiǎn)[11]。對(duì)此建議，醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)了解患者的既往病史，并依據(jù)患者的實(shí)際情況實(shí)施干預(yù)，以降低患者冠狀動(dòng)脈微循環(huán)損傷風(fēng)險(xiǎn)。(4)預(yù)擴(kuò)張時(shí)間。預(yù)擴(kuò)張是介入治療中的常見操作。預(yù)擴(kuò)張時(shí)間較長可能會(huì)使預(yù)擴(kuò)張?zhí)幖斑h(yuǎn)端血管收縮，患者在介入治療后可能出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈血流急性喪失，增加患者冠狀動(dòng)脈微循環(huán)損傷風(fēng)險(xiǎn)[12]。對(duì)此建議，醫(yī)生應(yīng)在嚴(yán)格控制預(yù)擴(kuò)張時(shí)長，以降低對(duì)患者冠狀動(dòng)脈微循環(huán)損傷風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，AMI患者接受介入治療后并發(fā)冠狀動(dòng)脈微循環(huán)損傷風(fēng)險(xiǎn)較高，其中糖尿病、高血壓、周圍血管病史、預(yù)擴(kuò)張時(shí)間等因素可能會(huì)增加冠狀動(dòng)脈微循環(huán)損傷風(fēng)險(xiǎn)，臨床上應(yīng)重視對(duì)上述風(fēng)險(xiǎn)因素的早期干預(yù)。