黎綺銘，曹清華，童秀珍，脫 穎，李 輝，彭挺生

患者女性，45歲，9個(gè)月前因咳嗽，發(fā)熱10余天入院。查體：左側(cè)鎖骨上區(qū)可觸及1枚腫大淋巴結(jié)。實(shí)驗(yàn)室檢查：RBC 3.66×1012/L，Hb 89 g/L，WBC 7.17×109/L，PLT 445×109/L，紅細(xì)胞沉降率(ESR)114 mm/h，C反應(yīng)蛋白(CRP)79.6 mg/dL，IgG 21.1 g/dL，IgA 6.73 g/dL，IL-6<1.5 pg/mL(正常<7.0 pg/mL)；ELISA法檢測(cè)HIV呈陰性。影像學(xué)檢查：CT示縱隔及雙肺門、雙側(cè)鎖骨上窩多發(fā)淋巴結(jié)腫大(圖1)；PET-CT示雙側(cè)頸Ⅳ區(qū)、雙側(cè)鎖骨上區(qū)、縱隔及雙肺門多發(fā)腫大淋巴結(jié)，代謝較活躍。行右側(cè)胸腔淋巴結(jié)活檢術(shù)。

圖1 CT示縱隔及雙肺門、雙側(cè)鎖骨上窩多發(fā)淋巴結(jié)腫大，箭頭所示為代謝活躍的腫大淋巴結(jié)

病理檢查眼觀：送檢灰白色結(jié)節(jié)狀組織數(shù)枚，部分粘連，直徑0.8～3.0 cm，切面灰白色，質(zhì)較硬。鏡檢：淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)被破壞，多量淋巴濾泡增生，生發(fā)中心萎縮，被增生的套區(qū)包圍；部分淋巴濾泡套區(qū)增生圍繞生發(fā)中心形成“洋蔥皮”樣外觀(圖2)，部分生發(fā)中心被玻璃樣變的血管穿透，形成“棒棒糖”樣外觀。濾泡間區(qū)見多量增生的血管和片狀成熟的漿細(xì)胞分布。免疫表型：CD21示部分FDC網(wǎng)架萎縮、部分增生；生發(fā)中心CD20陽(yáng)性、BCL-2陰性；漿細(xì)胞CD38陽(yáng)性，無(wú)κ或λ輕鏈蛋白單克隆表達(dá)；增生的套區(qū)IgD染色呈陽(yáng)性。此外，在濾泡間區(qū)內(nèi)可見散在分布的非典型細(xì)胞，細(xì)胞體積大、呈單核或多核、具有突出的不規(guī)則核膜和嗜酸性核仁，細(xì)胞質(zhì)豐富、呈弱嗜堿性(圖3)。這些非典型細(xì)胞的CD30呈強(qiáng)陽(yáng)性(圖4)，Pax-5弱陽(yáng)性，CD20部分陽(yáng)性，CD15、CD45和HHV8均呈陰性，EBER原位雜交為陰性。

病理診斷：經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤(Hodgkin’s lymphoma, HL)合并Castleman病，富于淋巴細(xì)胞型，ⅡA期。患者行2個(gè)周期ABVD(蒽環(huán)類、博來霉素、長(zhǎng)春新堿和達(dá)卡巴嗪)方案化療后達(dá)到完全緩解，造血功能恢復(fù)為RBC 4.5×1012/L，Hb 125 g/L，WBC 6.62×109/L，PLT 297×109/L。復(fù)查PET-CT示：雙側(cè)頸Ⅳ區(qū)、雙側(cè)鎖骨上區(qū)、縱隔及雙肺門淋巴結(jié)較前縮小50%～60%，代謝明顯減低。隨訪6個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)。

討論Castleman病在1956年首次被Castleman等[1]定義為一種良性增生性疾病，其具體發(fā)病機(jī)制至今尚未明確。Castleman病在臨床上分為單中心型(unicentric Castleman disease, UCD)和多中心型(multicentric Castleman disease, MCD)，病理上分為透明血管型、漿細(xì)胞型和混合型[2]。UCD較常見，其中約75%為透明血管型；MCD則包括HHV8相關(guān)性、特發(fā)性(idiopathic multicentric Castleman disease, iMCD)以及與POEMS綜合征相關(guān)的病例[2]。組織學(xué)上，MCD通常表現(xiàn)為具有透明血管型和漿細(xì)胞型特征的混合型[3]。HHV8陰性MCD患者患淋巴瘤的風(fēng)險(xiǎn)增加，文獻(xiàn)報(bào)道的8例HIV陰性MCD患者中6例合并非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin’s lymphoma, NHL)，2例合并HL，表明NHL與iMCD相關(guān)性更高[4]。部分MCD由HHV8引起(HHV8相關(guān)性MCD)，HHV8陰性MCD病例稱為iMCD[5]。根據(jù)iMCD共識(shí)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，該患者可被診斷為HHV8陰性/iMCD。iMCD的發(fā)生可能涉及自身免疫失調(diào)導(dǎo)致白介素6(interleukin-6, IL-6)過多和其他促炎細(xì)胞因子的釋放、副腫瘤綜合征導(dǎo)致異位細(xì)胞因子的分泌或感染了HHV8以外的病毒[5-6]。HHV8可在所有HIV陽(yáng)性患者和某些HIV陰性患者中引發(fā)高細(xì)胞血癥，對(duì)于HIV陰性和HHV8陰性的iMCD患者，其病因和病理生理尚不清楚[2,5-6]。

iMCD患者傾向于同時(shí)發(fā)生包括淋巴瘤在內(nèi)的多種惡性腫瘤[3-4,7-9]。多篇文獻(xiàn)報(bào)道了HL與Castleman病并存的病例[8-10]。目前認(rèn)為高水平的IL-6是Castleman病的主要發(fā)病機(jī)制，惡性實(shí)體腫瘤可通過IL-6釋放引起iMCD癥狀和鄰近淋巴結(jié)的病理性改變[8]。HL中Reed-Sternberg細(xì)胞和組織細(xì)胞會(huì)產(chǎn)生過量的IL-6，此異常免疫狀態(tài)是HL與Castleman病并存的原因[9-10]。另外，高水平的IL-6引起的促炎性細(xì)胞因子微環(huán)境可能引起免疫反應(yīng)增強(qiáng)，導(dǎo)致機(jī)體耐受性下降和自身免疫性疾病的發(fā)展[5-6,10]。

iMCD合并經(jīng)典型HL較罕見，組織病理學(xué)診斷十分困難，Reed-Sternberg細(xì)胞難以在穿刺活檢中發(fā)現(xiàn)，可行免疫組化染色輔助診斷。本例報(bào)道將促進(jìn)對(duì)該罕見形態(tài)學(xué)組合的認(rèn)識(shí)，并為正確的臨床病理診斷提供理論依據(jù)。