胡佐鴻，趙 春

2016年Nikiforov等[1]提出了具有乳頭樣核特征的非浸潤性甲狀腺濾泡性腫瘤(non-invasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features, NIFTP)的命名，隨后被納入WHO(2017)內(nèi)分泌腫瘤分類之中[2]。國內(nèi)文獻(xiàn)報道NIFTP較少，細(xì)胞學(xué)相關(guān)報道更少[3-4]。細(xì)針吸取(fine needle aspiration, FNA)細(xì)胞學(xué)在甲狀腺結(jié)節(jié)的評估中具有重要意義，甲狀腺細(xì)胞學(xué)TBS報告系統(tǒng)(the Bethesda system for reporting thyroid cytopathology, TBSRTC)(2017版)重點(diǎn)針對NIFTP在中間型及惡性分類的診斷標(biāo)準(zhǔn)、惡性風(fēng)險值及處理建議方面作了相應(yīng)修訂[5-6]。該文就NIFTP的組織學(xué)及細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行綜述，重點(diǎn)論述NIFTP對TBSRTC的影響及TBSRTC(2017版)對NIFTP的相應(yīng)處理。

1 NIFTP命名的提出

自20世紀(jì)60年代以來，具有濾泡生長模式并伴乳頭狀癌核特征的濾泡亞型甲狀腺乳頭狀癌(follicular variant of papillary thyroid carcinoma, FVPTC)被陸續(xù)報道[7]。然而，由于缺乏明確的診斷FVPTC的最低標(biāo)準(zhǔn)，診斷FVPTC存在變異性，可重復(fù)性差，尤其是對包膜完整、無血管浸潤的濾泡性腫瘤，對可疑甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma, PTC)核的判定，將導(dǎo)致濾泡腺瘤(follicular adenoma, FA)與FVPTC這兩類良、惡不同的診斷及完全不同的治療。針對此類交界性濾泡腫瘤所致的診斷難題，2000年Williams[8]團(tuán)隊(duì)提出了高分化腫瘤(惡性潛能未定)的命名以應(yīng)對。2006年Liu等[9]報道FVPTC中存在不同的亞型，侵襲型：易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，與經(jīng)典PTC類似；包裹型：無包膜、血管浸潤，幾乎無轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)風(fēng)險，與FA和濾泡癌(follicular carcinoma, FC)類似。由于認(rèn)識到諸多器官惰性癌被過度診斷、過度治療的問題，2012年美國國家癌癥研究所開會討論了此問題，強(qiáng)調(diào)對于惰性腫瘤，應(yīng)修改命名替換“癌”的措辭。

2015年3月Nikiforov領(lǐng)導(dǎo)的國際多學(xué)科工作組重新評估包裹性濾泡亞型乳頭狀癌(encapsulated follicular variant of papillary thyroid carcinoma, EFVPTC)，針對其非浸潤型，基于其極低惡性風(fēng)險，將其重新命名為NIFTP[1]。組織病理診斷NIFTP必須符合嚴(yán)格的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)[1-2]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)腫瘤有完整包膜，或部分包膜、無包膜但與周圍甲狀腺組織邊界清楚，需要對包膜界面充分鏡檢；(2)具有濾泡樣生長模式(包括小濾泡、正常濾泡和富于膠質(zhì)的大濾泡結(jié)構(gòu))，且乳頭狀結(jié)構(gòu)﹤1%，實(shí)性、梁狀或島狀生長模式﹤30%；(3)具有PTC核特征，該特征由3個核參數(shù)組成的核評分系統(tǒng)來評估：核形狀與大小(增大、重疊、擁擠與拉長)、核膜不規(guī)則(輪廓不規(guī)則、核溝和核內(nèi)假包涵體)、染色質(zhì)特點(diǎn)(染色質(zhì)邊集、核透明和毛玻璃樣變)。腫瘤若具備三項(xiàng)中任何一項(xiàng)特征，則獲得1分，如評分為2或3分，則滿足NIFTP的細(xì)胞核評分標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：無血管或包膜浸潤；無砂粒體；無腫瘤性壞死；無高核分裂活性，即每10個高倍視野下(400×)核分裂<3個。2018年6月Nikiforov等[10]發(fā)表修訂的NIFTP診斷標(biāo)準(zhǔn)，將原標(biāo)準(zhǔn)中﹤1%的乳頭狀結(jié)構(gòu)改為缺乏形成良好的乳頭狀結(jié)構(gòu)；在原標(biāo)準(zhǔn)作為主要標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，增加了次要標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)分子檢測或免疫組化檢測BRAF V600E無突變；缺乏BRAF V600E樣突變或TERT、TP53等其它高危突變。典型NIFTP核評分一般為2分，對于核特征突出的評分為3分的病例，建議對整個腫瘤進(jìn)行檢查以排除乳頭狀結(jié)構(gòu)，推薦行BRAF V600E免疫組化或分子檢測，但并不強(qiáng)制。

WHO(2017)甲狀腺腫瘤分類采納Williams提出的甲狀腺交界性腫瘤的概念，包括惡性潛能未定的高分化腫瘤(well-differentiated tumor of uncertain malignant potential, WDT-UMP)及惡性潛能未定的濾泡性腫瘤(follicular tumor of uncertain malignant potential, FT-UMP)。然而，Williams提出的WDT-UMP原始定義其實(shí)包括這樣兩組甲狀腺濾泡性腫瘤：(1)可疑PTC核+可疑包膜、血管侵襲；(2)可疑PTC核特征+無包膜、血管侵襲。后者經(jīng)Nikiforov等重新命名并被WHO(2017)甲狀腺腫瘤分類接受歸入NIFTP，可見NIFTP的命名改變了經(jīng)典WDT-UMP的定義及外延。雖然NIFTP改變了經(jīng)典WDT-UMP的范圍，但NIFTP與WDT-UMP及FT-UMP的ICD-O編碼均為1。值得注意的是，原先具有明確PTC核+可疑包膜、血管侵襲的濾泡腫瘤，在Williams的命名中歸于FVPTC者，而在WHO(2017)甲狀腺腫瘤分類中歸于WDT-UMP[2]。

2 甲狀腺細(xì)胞學(xué)NIFTP時代的來臨

目前文獻(xiàn)報道NIFTP細(xì)胞學(xué)主要為回顧性分析，Zhang等[11]報道55例，并結(jié)合文獻(xiàn)詳細(xì)總結(jié)了NIFTP的細(xì)胞學(xué)特征。從結(jié)構(gòu)特點(diǎn)看，NIFTP的顯著特征是以微濾泡細(xì)胞團(tuán)為主，95%病例可見<50個細(xì)胞的小細(xì)胞團(tuán)。從細(xì)胞核特征看，核增大最常見，核一般卵圓形，核溝常見，核異型性越大，核溝越易見；核膜不規(guī)則在不同的研究中比例不同；核染色質(zhì)透明或毛玻璃樣核多見，核內(nèi)假包涵體少見。相較良性病變，NIFTP核增大、核膜不規(guī)則及染色質(zhì)透明的比例更高，如NIFTP與FA比較，核擁擠、增大及透明差異有顯著性，故NIFTP與良性病變可通過FNA細(xì)胞學(xué)診斷[12]。多篇研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)典PTC較NIFTP，更多顯示核內(nèi)假包涵體，乳頭，核擁擠，核增大，核溝，核形不規(guī)則，核透明，鈣化，多核巨核細(xì)胞。NIFTP不見真性乳頭、不見或少見核內(nèi)假包涵體，更傾向于被判讀為中間型而非惡性；而真性乳頭、核內(nèi)假包涵體、核砂粒體鈣化僅限于經(jīng)典PTC[12]。NIFTP與浸潤性濾泡亞型甲狀腺乳頭狀癌(invasive follicular variant of papillary thyroid carcinoma, IFVPTC)的本質(zhì)區(qū)別在于包膜及血管或間質(zhì)浸潤，故FNA細(xì)胞學(xué)根本上不能區(qū)分NIFTP與IFVPTC，如同不能區(qū)分FA與FC。即使有文獻(xiàn)報道兩者有輕度差異，但由于核特征有一定程度的重疊，NIFTP與IFVPTC在FNA細(xì)胞學(xué)上不能確切區(qū)分[12]。

非浸潤性的FVPTC更名為NIFTP后，其影響深遠(yuǎn)。Nikiforov等提出NIFTP命名之后，Krane等[13]隨即發(fā)表評論文章“Coming to terms with NIFTP”，開篇即提出了NIFTP困惑細(xì)胞學(xué)的問題，“對于一個具有部分PTC核特征的微濾泡甲狀腺FNA標(biāo)本，判為可疑濾泡性腫瘤還是可疑惡性腫瘤？能否注釋可能系NIFTP？”“鑒于NIFTP，我們就甲狀腺FNA診斷惡性腫瘤持謹(jǐn)慎態(tài)度”。Bongiovanni等[14]應(yīng)用Meta分析統(tǒng)計(jì)了截至2018年6月文獻(xiàn)報道的915例NIFTP的細(xì)胞學(xué)判讀及比例：標(biāo)本不滿意(3%)，良性病變(10%)，意義不明確的細(xì)胞非典型病變或意義不明確的濾泡性病變(atypia of undetermined significance or follicular lesion of undetermined significance, AUS/FLUS)(30%)，濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤(follicular neoplasm or suspicious for a follicular neoplasm, FN/SFN)(21%)，可疑惡性腫瘤(suspicious for malignancy, SUS)(24%)，惡性腫瘤(8%)。雖然NIFTP的FNA細(xì)胞學(xué)判讀集中在三個中間型分類(AUS/FLUS、FN/SFN、SUS)，但是可疑惡性腫瘤合并惡性腫瘤的判讀共占32%，這將導(dǎo)致TBSRTC的準(zhǔn)確性明顯降低，并可能導(dǎo)致臨床過度治療。由此可見，NIFTP構(gòu)成了對甲狀腺細(xì)胞學(xué)判讀的挑戰(zhàn)。TBSRTC如何適應(yīng)NIFTP，判讀標(biāo)準(zhǔn)如何掌握，是否需要修改，NIFTP誤診為惡性是否承擔(dān)法律責(zé)任，這些皆是甲狀腺FNA細(xì)胞學(xué)當(dāng)前迫切需要解決的問題。甲狀腺細(xì)胞學(xué)的NIFTP時代(NIFTP era)來臨了[13-16]。

3 TBSRTC(2017版)對NIFTP的處理

3.1 NIFTP在TBSRTC分類中的位置NIFTP被提出后，有學(xué)者建議在TBSRTC中增加一個獨(dú)立的分類如“NIFTP/FVPTC”[17]或“具有乳頭樣核特征的腫瘤”包含NIFTP及IFVPTC，類似于FN/SFN分類[18]。然而，上述建議TBSRTC(2017版)并未采納[5-6]，仍維持TBSRTC(2007版)的6類診斷分類[19-20]即：(1)標(biāo)本無法診斷或標(biāo)本不滿意；(2)良性病變；(3)AUS/FLUS；(4)FN/SFN；(5)SUS；(6)惡性腫瘤。在FNA細(xì)胞學(xué)診斷中，雖然NIFTP可被判讀為上述6類診斷分類中的任何一類，但從NIFTP的定義上講，其最合適的位置應(yīng)歸何處？TBSRTC(2017版)在第5章“濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤”及第7章“可疑惡性腫瘤”都論及了NIFTP，但指出對于介于FN/SFN與SUS之間的交界性病變，選擇FN/SFN是適宜的。故鑒于NIFTP，TBSRTC(2017版)修改了第4診斷分類FN/SFN的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)，如TBSRTC(2007版)FN/SFN判讀標(biāo)準(zhǔn)中，部分核可以出現(xiàn)非典型性，包括核增大、大小不一、核仁明顯。除此之外，TBSRTC(2017版)為適應(yīng)NIFTP，核的非典型性還新增加了PTC核的部分特征，如核增大伴核形不規(guī)則、輕度及局灶染色質(zhì)透明[6]，而在TBSRTC(2007版)中具有PTC核特征的病例排除在這一分類外[20]?，F(xiàn)TBSRTC(2017版)明確提到，濾泡模式的病例具有輕度的核異常改變(核增大、核形不規(guī)則及染色質(zhì)透明)可以分類為FN/SFN，只要無真性乳頭及核內(nèi)假包涵體；但可以附加一個注釋：一些核的改變提示IFVPTC或惰性的NIFTP。

TBSRTC(2017版)關(guān)于NIFTP的詳細(xì)論述實(shí)際上放在了第8章“甲狀腺乳頭狀癌，變異型及相關(guān)腫瘤”[5-6]，將FVPTC與NIFTP并列論述，采用了共同的判讀標(biāo)準(zhǔn)，即TBSRTC(2007版)FVPTC的判讀標(biāo)準(zhǔn)[19-20]。TBSRTC(2017版)指出IFVPTC與NIFTP在FNA細(xì)胞學(xué)上不可能確切區(qū)分，但FVPTC可分為不同的兩組：第一組占30%～40%，PTC核特征廣泛，易識別為惡性，但與經(jīng)典型PTC不易區(qū)分；第二組包括大多數(shù)FVPTC及NIFTP，腫瘤細(xì)胞僅為輕度核增大拉長、染色質(zhì)透明、罕見或無核內(nèi)假包涵體及核溝，常歸于不確定的中間型分類。為避免NIFTP造成的假陽性惡性判讀，TBSRTC(2017版)修訂了PTC的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)，提議將其限于經(jīng)典型PTC，即不僅要有特征性核的改變，還需具備乳頭狀結(jié)構(gòu)特征。

NIFTP既擁有濾泡性腫瘤的結(jié)構(gòu)特征，又擁有不顯著的PTC核特征，因此NIFTP應(yīng)歸于第4診斷分類FN/SFN或第5診斷分類SUS[17]。但NIFTP在基因、生物學(xué)行為及處理上更類似于濾泡性腺瘤[21]，我們認(rèn)為NIFTP在TBSRTC最合適的位置應(yīng)該在第4診斷分類FN/SFN。

3.2 NIFTP對TBSRTC惡性風(fēng)險(risk of malignancy, ROM)的影響TBSRTC的6類診斷分類中，每一類有相應(yīng)的ROM值，以百分比表示，并附有推薦的臨床處理意見。當(dāng)NIFTP不再歸為惡性腫瘤后，將會影響ROM值。專家團(tuán)隊(duì)在修訂TBSRTC時，曾提出校正TBSRTC不同診斷類別的ROM值，或?qū)OM修改為腫瘤風(fēng)險(risk of neoplasm，RON)以適應(yīng)NIFTP[22]，但這兩個方案TBSRTC(2017版)均未采納。TBSRTC(2017版)采取了并列NIFTP等于癌或不等于癌兩種不同的ROM值，以作為對比。當(dāng)NIFTP等于癌，TBSRTC 1～6類的ROM值(%)分別為0～3%、5%～10%、10%～30%、25%～40%、50%～75%、97%～99%；當(dāng)NIFTP不等于癌，分別為0～3%、5%～10%、6%～18%、10%～40%、45%～60%、94%～96%[5-6]。從前述已知，從術(shù)后確診的NIFTP回顧分析FNA細(xì)胞學(xué)判讀顯示，其集中歸于中間型分類(AUS/FLUS、FN/SFN、SUS)中，因此NIFTP對ROM的影響亦主要集中在中間型分類(3～5類)，標(biāo)本不滿意及良性病變類別(1～2類)沒有變化，而對惡性腫瘤類別(6類)的影響較小[23-25]。TBSRTC(2017版)指出中間型診斷分類ROM值降低可提示臨床意識到NIFTP的存在，在多數(shù)情況下將有利于臨床外科醫(yī)師對中間型診斷類別(尤其是SUS)考慮更保守的初始外科處理(如甲狀腺葉切除而非全切)[6]。

3.3 TBSRTC(2017版)注釋性報告模式的采用由于惡性風(fēng)險極低，EFVPTC被重新命名為NIFTP，其生物學(xué)行為歸于交界性腫瘤，由此給FNA細(xì)胞學(xué)的判讀及臨床處理帶來了諸多困惑。故NIFTP被提出后不久，Krane團(tuán)隊(duì)即針對細(xì)胞學(xué)“NIFTP難題(NIFTP conundrum)”進(jìn)行了探討，提出了臨時性解決策略，即將NIFTP作為一個鑒別診斷，以注釋方式附于FNA細(xì)胞學(xué)的判讀中，主要在FN/SFN、SUS及惡性這3個診斷類別[13,22]；并將PTC的診斷標(biāo)準(zhǔn)限于除核異型性之外至少具備下列三點(diǎn)之一：≥3個核內(nèi)包涵體，真性乳頭，砂粒體。此策略在實(shí)踐中證明能夠減少NIFTP導(dǎo)致的假陽性，減少外科過度切除治療(僅針對SUS，因?yàn)樽⑨屌c否對FN/SFN的處理通常都是腺葉切除)。在附有注釋的SUS判讀中，70%行甲狀腺部分切除；而未附有注釋的SUS判讀中，甲狀腺部分切除僅有19%[26]。這些措施在TBSRTC(2017版)中均得以體現(xiàn)，即在FN/SFN、SUS及惡性這3個診斷類別增加了注釋，作為選擇性報告，尤其是當(dāng)細(xì)胞學(xué)特征提示可能存在NIFTP時。例如FN/SFN的注釋：雖然結(jié)構(gòu)特征提示濾泡腫瘤，但一些核的特征增加了如下腫瘤的可能性，即浸潤性濾泡亞型乳頭狀癌或最近描述的其對應(yīng)的惰性腫瘤NIFTP，確切的區(qū)分在細(xì)胞學(xué)標(biāo)本不可能；SUS的注釋：細(xì)胞學(xué)形態(tài)特征可疑濾泡亞型乳頭狀癌或最近描述的其對應(yīng)的惰性腫瘤NIFTP，確切的區(qū)分在細(xì)胞學(xué)標(biāo)本不可能；惡性腫瘤的注釋：由于近來部分惰性的甲狀腺惡性腫瘤重新分類為具有乳頭樣核特征的NIFTP，甲狀腺FNA細(xì)胞學(xué)惡性分類的陽性預(yù)測值從99%降到94%～96%。因此，小部分FNA細(xì)胞學(xué)判讀為惡性(符合PTC)的病例(3%～4%)，可能在組織學(xué)證實(shí)為NIFTP[5-6]。

3.4 NIFTP的輔助診斷超聲及多普勒圖像能提供甲狀腺病變整體的信息，可部分提供腫瘤的邊界及包膜特征，彌補(bǔ)細(xì)胞學(xué)在此之不足。TBSRTC(2017版)提到，在FNA細(xì)胞學(xué)診斷中，超聲特征有助于提示非浸潤性FVPTC或NIFTP[6]。NIFTP超聲呈良性改變，圓形或卵圓形界限清楚的結(jié)節(jié)，一般低回聲或等回聲，可伴一低回聲邊界，血流信號豐富；明顯包裹浸潤性的FVPTC一般為邊界不規(guī)則、分葉狀或模糊的低回聲結(jié)節(jié)，血流信號豐富；而非包裹浸潤性的FVPTC為邊界模糊，顯著的低回聲結(jié)節(jié)，微小鈣化，縱橫比﹥1，大多無血流信號[27-28]。Yang等[29]應(yīng)用2017年美國放射協(xié)會(American College of Radiology, ACR)提出的甲狀腺影像報告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Thyroid Imaging, Reporting, and Data System, TI-RADS)探討了TI-RADS評分是否有利于FNA中具有PTC核特征的甲狀腺濾泡細(xì)胞的判讀及外科手術(shù)分流，發(fā)現(xiàn)76例NIFTP的TI-RADS評分分別為2分1例、3分19例、4分55例、5分1例，主要集中在輕度及中度風(fēng)險水平，沒有1例屬于≥7分的高風(fēng)險水平。而包裹浸潤性FVPTC(41例)及非包裹浸潤性FVPTC(79例)的TI-RADS評分均集中在中度及高度風(fēng)險水平，沒有1例屬于≤3分的低風(fēng)險水平。故Yang等認(rèn)為對于FNA細(xì)胞學(xué)提示NIFTP的病例，如果TI-RADS評分≤3，支持臨床采取保守的外科處理；TI-RADS評分為4～6，則可由臨床決定是否采取激進(jìn)的手術(shù)切除；TI-RADS評分≥7，可排除NIFTP，F(xiàn)NA細(xì)胞學(xué)可以判讀為惡性。

TBSRTC(2017版)中還提到分子基因檢測有助于FNA鑒別NITFP/FVPTC或經(jīng)典PTC，尤其是對處于這兩者之間的病例。NIFTP中最常檢測到的基因異常是RAS基因突變，PAX8/PPARγ易位、THADA基因融合及BRAFK601E突變也偶爾可見，但這些基因突變并非NITFP特異性的。經(jīng)典型PTC中常見的分子改變BRAF V600E突變、TERT啟動子突變及RET基因融合不見于NIFTP[1,6]，這些基因突變結(jié)合FNA可以排除NIFTP[1,30]。修訂的NIFTP診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦BRAF V600E免疫組化或分子檢測，雖然缺乏BRAF V600E基因突變不能證明病例就是NIFTP，但BRAF V600E陽性支持PTC，而非NIFTP。TBSRTC(2007版)推薦的臨床處理對AUS/FLUS是重復(fù)FNA，對FN/SFN是腺葉切除；而TBSRTC(2017版)在上述處理意見的基礎(chǔ)上都新增了分子檢測，并展望多個套餐基因測序?qū)兄谠\斷NIFTP。

4 小結(jié)

2016年NIFTP被正式提出后又被WHO(2017版)甲狀腺腫瘤分類采納，之后診斷標(biāo)準(zhǔn)又被更新，新分類NIFTP引入甲狀腺FNA細(xì)胞學(xué)后，TBSRTC(2007版)判讀標(biāo)準(zhǔn)及處理建議已不能完全適應(yīng)這一新變化，致使細(xì)胞病理學(xué)醫(yī)師面臨諸多困惑。TBSRTC(2017版)及時更新應(yīng)對了NIFTP的挑戰(zhàn)，TBSRTC(2017版)的主編Cibas及Ali總結(jié)了新版TBSRTC的7個亮點(diǎn)[5]：(1)根據(jù)2010年后的數(shù)據(jù)重新計(jì)算ROM；(2)ROM以兩種方式表示：NIFTP等于癌及NIFTP不等于癌；(3)AUS/FLUS及FN/SFN的常規(guī)處理引入分子檢測；(4)鑒于NIFTP，修訂了FN/SFN的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)包含了與PTC相關(guān)的輕度核改變的病例；(5)惡性分類中PTC的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)過修訂，建議僅限用于經(jīng)典型PTC；(6)選擇性教育注釋可用于細(xì)胞特征提示FVPTC或NIFTP的FN/SFN及SUS；(7)選擇性教育注釋可用于惡性分類PTC，承認(rèn)小部分病例可能證實(shí)為NIFTP。僅從文字?jǐn)⑹龆裕鲜?個亮點(diǎn)之中有4點(diǎn)文字上提及NIFTP，而本質(zhì)上每一點(diǎn)皆與NIFTP相關(guān)。由此可見NIFTP對甲狀腺報告系統(tǒng)之影響，甲狀腺細(xì)胞學(xué)就此邁入了NIFTP時代。