劉立嘉，丁其瑞，馬 成，李 賀，任永信*，時 寅

1南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，2放射科，江蘇 南京 210029

腰椎間盤突出癥是臨床上常見的骨科疾病，我國腰椎間盤突出癥患者目前已突破2 億人，占全國總?cè)藬?shù)的15.2%。研究表明60 歲以上的老年人中，超過90%的患者存在多個節(jié)段的腰椎間盤退行性改變，臨床上伴有鄰近節(jié)段影像學(xué)腰椎管狹窄的腰椎間盤突出癥患者也非常多見［1］。目前臨床上對于保守治療超過3個月而效果欠佳的患者多采用外科手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)治療伴有鄰近節(jié)段腰椎管狹窄的腰椎間盤突出癥的主要方式為兩節(jié)段開放減壓融合內(nèi)固定術(shù)［2］，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中出血多，術(shù)后恢復(fù)慢，術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生率高。近年來，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢備受關(guān)注［3-4］，同時磁共振彌散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）技術(shù)的發(fā)展使伴有鄰近節(jié)段影像學(xué)腰椎管狹窄的腰椎間盤突出癥患者的責任節(jié)段判斷更為準確［5-6］。南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院采用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療48 例伴有鄰近節(jié)段影像學(xué)腰椎管狹窄的腰椎間盤突出癥患者，取得良好療效，報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象

回顧性分析2018年2月—2020年2月南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的伴有鄰近節(jié)段影像學(xué)腰椎管狹窄的腰椎間盤突出癥患者。共48例（男29例，女19 例），年齡（57.1±14.4）歲，術(shù)前癥狀持續(xù)時間（9.1±5.3）個月，入院后使用DTI 詳細評估責任神經(jīng)根后經(jīng)皮椎間孔鏡下行責任神經(jīng)根松解術(shù)。本研究由南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床研究倫理評審委員會批準（倫審號：2018-SR-182），所有患者在術(shù)前簽署手術(shù)知情同意書。

納入標準：有典型的腰痛及下肢放射痛癥狀，直腿抬高試驗陽性；3個月以上保守治療無效；MRI/CT提示鄰近節(jié)段腰椎管狹窄；術(shù)前DTI評估責任節(jié)段；術(shù)后隨訪時間1年以上。

排除標準：中央型腰椎管狹窄或廣泛的后縱韌帶骨化；Meyerding 分級Ⅱ度及以上的腰椎滑脫患者；多節(jié)段腰椎不穩(wěn)；大小便功能障礙等馬尾神經(jīng)受損表現(xiàn)；既往有脊柱手術(shù)病史；脊柱腫瘤或結(jié)核。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

所有手術(shù)都由一位經(jīng)驗豐富的脊柱外科醫(yī)生完成。手術(shù)器械采用德國Joimax 公司生產(chǎn)的TESSYS 脊柱椎管內(nèi)窺鏡系統(tǒng)以及美國Ellman 公司的低溫消融射頻機。所有手術(shù)采用椎板間入路：患者全身麻醉，取俯臥位，在C臂機輔助透視下將1個直徑4.2 mm 的導(dǎo)桿插入椎板間隙。通過導(dǎo)桿插入工作套筒。置入內(nèi)徑3.7 mm 的脊柱內(nèi)窺鏡，內(nèi)窺鏡直視下持續(xù)灌注生理鹽水進行手術(shù)。用槍鉗將黃韌帶咬開，減壓黃韌帶至上下關(guān)節(jié)突交界處。充分顯露神經(jīng)根并取出突出髓核，改變內(nèi)窺鏡的角度和方向，檢查神經(jīng)根、椎間隙及鄰近終板。如果有殘余髓核碎片，將其取出，再用等離子射頻刀頭縮小纖維環(huán)裂口，止住活動性出血。最后確認內(nèi)鏡下無髓核殘留后結(jié)束手術(shù)。

術(shù)后第2 天可佩戴腰圍下床活動，無特殊情況術(shù)后第2天即可出院。術(shù)后3個月內(nèi)避免彎腰、久坐、負重及體力勞動。術(shù)后1周、3個月、6個月和1年通過門診或電話進行隨訪。

1.2.2 觀察指標及療效評價

觀察所有患者手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、臥床時間、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。分別于術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月及術(shù)后1年采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評估患者腰腿疼痛情況、采用日本骨科學(xué)會（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評分、Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）評分評估患者神經(jīng)功能及日常生活能力。末次隨訪時采用改良MacNab標準評價手術(shù)療效［7］。VAS評分為0～10分，評分越高表明疼痛越嚴重［8］。ODI評分為0～100分，評分越高表明生活質(zhì)量越差［9］。JOA評分為0～29分，評分越低表明神經(jīng)功能受損越嚴重。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS23.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以平均值±標準差（）表示，術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月及術(shù)后1年評分均行單因素方差分析（ANOVA），不同時間點的多重比較采用LSD檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有手術(shù)均順利完成，術(shù)中出血少量，手術(shù)時間（94.0±23.2）min，切口長度（12.0±1.6）mm，術(shù)后平均臥床時間（18.1±4.4）h，住院時間（6.5±2.6）d。所有患者術(shù)后腰椎MRI及CT 檢查均顯示手術(shù)節(jié)段椎管減壓充分，無致壓物殘留。平均隨訪時間（15.6±2.5）個月。48 例患者隨訪期內(nèi)無腦脊液漏、椎間盤突出復(fù)發(fā)、神經(jīng)損傷加重、感染、椎管內(nèi)血腫等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。5例患者術(shù)后出現(xiàn)一過性下肢疼痛加重，可能是術(shù)中刺激手術(shù)節(jié)段神經(jīng)根所致，經(jīng)脫水鎮(zhèn)痛及理療等保守治療后癥狀均獲得緩解。

術(shù)后各時間點腰背痛VAS 和根性痛VAS 評分均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。術(shù)后各時間點ODI 評分均低于術(shù)前，JOA 評分均顯著高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。末次隨訪時根據(jù)改良MacNab標準評價療效：優(yōu)33例，良10例，可5例，優(yōu)良率為89.6%（43/48）。

表1 術(shù)前術(shù)后腰腿疼痛評分的變化（分，）

表1 術(shù)前術(shù)后腰腿疼痛評分的變化（分，）

與術(shù)前比較，*P＜0.05。

表2 術(shù)前術(shù)后神經(jīng)功能評分的變化（分，）

表2 術(shù)前術(shù)后神經(jīng)功能評分的變化（分，）

與術(shù)前比較，*P＜0.05。

典型病例1（圖1）：51歲女性患者，診斷為L5/S1椎間盤突出癥合并鄰近節(jié)段L4/5椎管狹窄，明確責任節(jié)段后行內(nèi)鏡下神經(jīng)根松解術(shù)，術(shù)后復(fù)查MRI可見椎管減壓充分，術(shù)后隨訪癥狀明顯緩解。典型病例2（圖2）：50 歲男性患者，術(shù)前常規(guī)MRI 示L5/S1右側(cè)椎間孔外型突出，鄰近節(jié)段L4/5 椎管狹窄。DTI 示L5/S1 右極外側(cè)突出，右側(cè)L5 神經(jīng)根椎間孔外段受壓，明確責任節(jié)段后L5/S1 節(jié)段行內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)，術(shù)后患者癥狀明顯緩解。

圖1 典型病例MRI檢查結(jié)果

圖2 DTI與常規(guī)MRI對比

3 討論

腰椎間盤突出癥是最常見引起腰腿痛和功能障礙的脊柱疾病，以單節(jié)段病變最為多見。MRI 是目前診斷腰椎間盤突出癥最準確的影像學(xué)檢查，診斷準確率高達97%。臨床上部分腰椎間盤突出癥患者MRI上同時伴有鄰近節(jié)段腰椎管狹窄，對于伴有鄰近節(jié)段影像學(xué)腰椎管狹窄的腰椎間盤突出癥患者的診斷和治療，目前臨床上存在一定爭議。Sirvanci等［10］的研究表明MRI上出現(xiàn)的椎管狹窄程度與患者臨床癥狀嚴重程度并不相關(guān)。Schizas等［11］的研究也發(fā)現(xiàn)影像學(xué)上椎管各徑線及硬膜囊橫截面積的狹窄并不能準確評估腰椎管狹窄的嚴重程度。因此，當伴有鄰近節(jié)段影像學(xué)腰椎管狹窄的腰椎間盤突出癥患者主訴不典型、疼痛范圍較廣、查體定位也不準確時，很難準確診斷責任節(jié)段，容易造成手術(shù)范圍的擴大。過去很多學(xué)者認為存在影像學(xué)上椎管狹窄，就應(yīng)進行手術(shù)減壓［12］，常采用兩節(jié)段固定融合的手術(shù)方式。但是融合手術(shù)時間長、手術(shù)創(chuàng)傷大且脊柱固定后腰部運動功能較差［13］。國內(nèi)許多學(xué)者提出了現(xiàn)代精準外科的理念，強調(diào)精準定位病變與精準實施技術(shù)。

DTI技術(shù)是近年來廣泛應(yīng)用于腰骶部神經(jīng)根的一種成像技術(shù)，能追蹤受壓的神經(jīng)根并顯示椎間盤與神經(jīng)根的位置關(guān)系［14］。Shi 等［15］研究發(fā)現(xiàn)DTI 參數(shù)各向異性分數(shù)（fiber anisotropy，F(xiàn)A）值可作為臨床定量評估腰椎間盤突出癥相關(guān)腰骶神經(jīng)根病變的有效工具。Liang 等［16］研究表明DTI 參數(shù)的變化與患者的神經(jīng)癥狀有關(guān)，DTI 結(jié)合神經(jīng)纖維束可以直觀準確地定位神經(jīng)根受壓區(qū)，較常規(guī)MRI診斷更為準確，有助于手術(shù)治療方案的制定。本研究所有患者術(shù)前利用DTI 明確導(dǎo)致癥狀的責任節(jié)段，對責任節(jié)段精準減壓，術(shù)后癥狀得到有效緩解，進一步驗證了DTI技術(shù)明確責任節(jié)段的準確性。

采用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療伴有鄰近節(jié)段影像學(xué)椎管狹窄的腰椎間盤突出癥的優(yōu)勢在于：①手術(shù)創(chuàng)傷小，切口長度（12.0±1.6）mm，手術(shù)時間（94.0±23.2）min，出血量少；②術(shù)中對硬膜囊及神經(jīng)根牽拉較少，且全程直視下操作，避免了對神經(jīng)根的損傷，并發(fā)癥發(fā)生率低［17］；③對脊柱正常結(jié)構(gòu)破壞少，保留了腰椎正常生理曲度及運動節(jié)段；④術(shù)后快速康復(fù)，術(shù)后第2天即可下床活動，更適合高齡患者；⑤對鄰近椎管狹窄節(jié)段沒有影響，術(shù)后不會加速鄰近節(jié)段退變。

本研究采用內(nèi)鏡治療伴有鄰近節(jié)段影像學(xué)椎管狹窄的腰椎間盤突出癥患者，術(shù)后患者疼痛癥狀及神經(jīng)功能都能得到有效緩解。術(shù)后腰背痛及根性痛緩解最快，大部分患者術(shù)后1 周即可獲得腰背痛及神經(jīng)根性疼痛癥狀的大部分緩解，此后疼痛癥狀還會有持續(xù)緩解。5 例患者術(shù)后1 周根性痛癥狀仍未得到緩解，可能與神經(jīng)根受壓水腫時間較長有關(guān)，經(jīng)甘露醇脫水及鎮(zhèn)痛治療后癥狀得到緩解。術(shù)后脊髓功能的恢復(fù)則表現(xiàn)為漸進性的恢復(fù)方式，術(shù)后各時間點的脊髓功能狀態(tài)較術(shù)前均有明顯改善，并且術(shù)后脊髓功能隨時間可獲得進一步改善，這與國內(nèi)其他學(xué)者的研究結(jié)果相似［18-19］。大部分患者術(shù)后1年脊髓功能恢復(fù)都比較滿意。

本研究表明術(shù)前利用DTI明確責任節(jié)段后行經(jīng)皮內(nèi)鏡下神經(jīng)根松解術(shù)是伴有鄰近節(jié)段影像學(xué)椎管狹窄的腰椎間盤突出癥患者的有效治療方法，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點。但是本研究也存在如下幾個局限：①本研究為回顧性觀察研究，缺少對照組；②樣本量相對較少，可能存在臨床異質(zhì)性；③隨訪時間較短，觀察的指標較少；④對術(shù)后鄰近節(jié)段發(fā)展未作進一步影像學(xué)評估。未來需要大樣本、長時間的前瞻性隨機對照研究來進一步證實其臨床療效。