任秋曉，周甲彬，譚淏文，崔冠興，韓桂全△，張玉瑩

隨著人口老齡化的加劇以及平均壽命的延長，老年人成為股骨頸骨折的主要發(fā)病群體，且發(fā)病率呈逐年增高趨勢［1］。世界衛(wèi)生組織（WHO）新標準將老年人定義為75歲以上［2］。半髖關節(jié)置換術是治療股骨頸骨折的主要方法，對于80歲以上的老年患者尤為適用［3］。相較于傳統(tǒng)后外側入路（posterolateral approach，PLA），直 接 前 方 入 路（direct anterior approach，DAA）作為肌間隙入路的方案越來越受到關注［4-5］。本研究通過分析PLA和DAA在術后早期髖關節(jié)功能及本體感覺恢復等方面的差異，以期為臨床手術入路提供更準確的選擇依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年8月—2020年7月濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院關節(jié)外科收治的老年股骨頸骨折患者90例，分為DAA組42例和PLA組48例。納入標準：（1）年齡≥75周歲。（2）影像學檢查確診為股骨頸骨折。（3）既往未進行過髖部手術。（4）體質量指數(shù)（BMI）＜30 kg/m2。排除標準：（1）髖外展肌力喪失。（2）風濕性、類風濕性關節(jié)炎或強直性脊柱炎。（3）骨代謝疾病、嚴重骨質疏松或骨腫瘤。（4）先天性髖關節(jié)發(fā)育不良（CroweⅢ、Ⅳ型）。（5）全身或局部活動性感染未得到有效控制。（6）術前診斷為急性或慢性下肢深靜脈血栓。（7）存在認知障礙或前庭功能障礙。（8）有其他系統(tǒng)嚴重疾病，不能耐受麻醉及手術。2組年齡、性別、BMI及合并癥比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。所有患者均簽署知情同意書并經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準。

Tab.1 Comparison of preoperative data between the two groups表1 2組患者術前一般資料比較

1.2 研究方法 手術由同一組醫(yī)生完成，且主刀醫(yī)生為同一人，均使用美國施樂輝生物型髖關節(jié)假體?；颊呔捎媒扰P位及全身麻醉。比較DAA組和PLA組手術時間、切口長度、術中出血量、術后1 d血紅蛋白（Hb）下降值，評估術前及術后1、3、5 d的視覺疼痛模擬評分（visual analogue scale，VAS），術前及術后1周、1個月、3個月、6個月的Harris髖關節(jié)功能評分（harris hip score，HHS），術后1周、1個月、3個月、6個月的髖關節(jié)外展肌力矩、單腿站立試驗、Berg平衡量表評分（Berg balance scale，BBS）、關節(jié)位置感覺（joint position sense，JPS）角度及并發(fā)癥情況。

1.3 部分指標評估方法（1）外展肌力矩。應用測力計測量術后患側髖關節(jié)外展肌力，測試時受試者做下肢屈髖、伸膝、外展、后伸等動作，從而測量被試者髖外展肌等長收縮的最大值，參照文獻［6］計算出髖外展肌力矩。（2）單腿站立試驗。囑患者先用健側下肢單腿站穩(wěn)，患側下肢抬起，患側骨盆向上提起，該側臀皺襞上升為陰性，如臀褶或髂嵴均不升反降則為陽性；同理測驗患側下肢。（3）平衡測定。參照文獻［7］使用BBS，評分越高，提示平衡功能越好。（4）運動位置精準性評估。參照文獻［8］采用角度重建法。每例患者測試3次，記錄平均值。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料用x±s表示，2組間比較采用獨立樣本t檢驗，重復測量資料采用重復測量方差分析。計數(shù)資料用例或例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組術后一般資料比較 DAA組手術時間長于PLA組，但切口長度、術中出血量、術后1 d的Hb下降值均少于PLA組（P＜0.01），見表2。

Tab.2 Comparison of postoperative general data between the two groups表2 2組術后一般資料比較 （x±s）

2.2 2組不同時間點HHS、VAS比較 不同術式與時間對HHS、VAS評分的影響均存在交互作用（均P＜0.01）。2組HHS評分隨著時間延續(xù)均呈增高趨勢，而VAS評分呈降低趨勢，且DAA組各個時點HHS評分均高于PLA組，DAA組術前VAS評分高于PLA組，但術后各個時點VAS評分低于PLA組，見表3。

2.3 2組不同時間點髖外展肌力矩、單腿站立試驗比較 不同術式與時間對患者力矩的影響存在交互作用（P＜0.01）。2組力矩隨著時間延續(xù)均呈增加趨勢，且DAA組各個時點力矩均高于PLA組。單腿站立試驗結果顯示，DAA組術后1周、1個月、3個月的單腿站立試驗陰性患者的比例均高于PLA組（P＜0.05），見表4。

2.4 2組不同時間點BBS、JPS角度比較 不同術式與時間對BBS、JPS角度的影響存在交互作用（均P＜0.05）。2組BBS隨著時間延續(xù)均呈增加趨勢，而JPS角度呈降低趨勢，且DAA組術后各時點BBS高于PLA組，JPS角度低于PLA組，見表5。

Tab.3 Comparison of HHS and VAS at different time points between the two groups表3 2組不同時間點HHS、VAS比較 （分，x±s）

Tab.4 Comparison of hip abductor torque and Trendelenburg's sign at different time points between the two groups表4 2組不同時間點髖外展肌力矩、單腿站立試驗比較

Tab.5 Comparison of BBS and JPS at different time points between the two groups表5 2組不同時間點BBS、JPS角度比較（x±s）

2.5 2組手術并發(fā)癥比較 DAA組1例股外側皮神經(jīng)損傷，PLA組出現(xiàn)2例髖關節(jié)后脫位。2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.222，P＞0.05）。2組均未發(fā)生假體周圍骨折、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，所有患者術后均未輸血。

3 討論

隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展和快速康復外科時代的到來，患者的康復理念不斷提升。有研究顯示，與PLA相比，DAA可在髖關節(jié)置換術后提供更快速的早期功能恢復［9-10］。本研究結果顯示，DAA組術后各時點HHS高于PLA組，VAS低于PLA組，表明DAA組較PLA組術后疼痛程度輕，髖關節(jié)功能恢復更好，考慮可能原因為DAA較PLA創(chuàng)傷小，術后疼痛更少。馬超等［11］研究也證實，DAA能緩解機體應激反應損傷，抑制疼痛因子生成。本研究結果顯示，術后6個月，2組的HHS相差已經(jīng)較小，表明術后6個月，2組患者的髖關節(jié)功能均得到較好的恢復。

人體在進行各種活動的同時，能感知身體及四肢所在位置的信息，這種感覺稱之為本體感覺，包含關節(jié)運動覺和位置覺，其與肌力、關節(jié)穩(wěn)定性、平衡功能、運動位置精準性等密切相關，在肌腱、韌帶及關節(jié)囊上均分布有感受器［12-13］。力矩是反映肌肉力量的重要指標，足夠的肌力是維持姿勢穩(wěn)定性和控制平衡的必要條件。單腿站立試驗可用來測試臀中肌、臀小肌功能及髖關節(jié)穩(wěn)定性。平衡功能受多種因素的影響，其評估常采用BBS。角度重建法可評估運動位置精準性，能充分刺激髖關節(jié)周圍軟組織的本體感受器。故可通過力矩、單腿站立試驗、BBS、JPS角度等指標評估本體感覺。本研究結果顯示，2組髖外展肌力矩、BBS隨時間均呈增加趨勢，JPS角度呈降低趨勢；單腿站立試驗陰性患者比例也隨時間呈逐漸增加趨勢，表明髖外展肌力、平衡功能、運動位置精準性、關節(jié)穩(wěn)定性等本體感覺逐漸恢復。分析可能原因為：髖關節(jié)置換過程中，不可避免地會損傷關節(jié)囊等軟組織，此外還需截骨取出股骨頭、擴髓、假體植入等操作，會破壞原有的本體感受器，導致本體感覺減弱，但在術后的康復過程中，肌力不斷恢復，肌纖維增粗，肌肉含量增多，分布在肌肉上的本體感受器數(shù)量也相對增多，從而促進了本體感覺的恢復。此外，本研究DAA組術后各時點力矩、BBS、單腿站立試驗陰性率均高于PLA組，JPS角度均低于PLA組，表明術后早期DAA患者的本體感覺比PLA患者恢復更快。筆者認為，可能原因為PLA術中切斷髖外旋肌群及后方關節(jié)囊，破壞了髖部結構，DAA在術中使用牽開器雖可能造成軟組織部分挫傷，但維持了闊筋膜張肌、臀中肌及臀小肌和股外側肌的完整性。DAA對肌肉的損傷較小，肌力的恢復也相對較快，因此DAA的髖外展肌比PLA更加有力，對姿勢和平衡的控制也更加良好。智春升等［14］研究也表明，DAA術后早期能獲得更好的髖外展肌力。吳祖貴等［15］研究表明，提升肌肉力量可促進患者本體感覺的恢復。作為髖關節(jié)的主要外展功能肌群，臀中肌、臀小肌除了外展髖關節(jié)，還能在一定程度上限制股骨頭外移，維持髖關節(jié)的穩(wěn)定，故DAA的關節(jié)穩(wěn)定性比PLA高。Mirshams等［16］研究也證實，足夠的髖外展力量對于控制平衡和維持髖關節(jié)穩(wěn)定具有重要意義。

本體感覺減弱等情況嚴重影響患者的生活質量。本體感覺的恢復作為髖關節(jié)置換術后的重要環(huán)節(jié)，其訓練應得到更多的重視。常規(guī)康復治療有助于緩解患者的疼痛、腫脹、活動受限等問題，盡管其對于本體感覺的恢復意義不大，但可在常規(guī)康復治療的基礎上，輔以本體感覺的強化訓練，促進患者的全面恢復。本研究結果顯示，在術后6個月，2組的單腿站立試驗、力矩、JPS角度、BBS差異已經(jīng)較小，可見術后6個月，2組本體感覺均得到較好的恢復。一方面，考慮與術后軟組織的修復有關；另一方面，與術后6個月髖關節(jié)功能及髖部肌群的力量得以提升，增強了髖關節(jié)的結構穩(wěn)定性和功能穩(wěn)定性有關。

本研究2組手術并發(fā)癥發(fā)生均較少，但DAA組發(fā)生1例股外側皮神經(jīng)損傷。DAA術中需要有1位助手對患肢進行后伸、外旋、內(nèi)收等操作，可能使患肢在術中略低于手術臺，增加了術中感染的概率；而PLA術中只需助手對患肢進行內(nèi)旋，所有操作均在手術臺上方進行，相比于DAA，其發(fā)生感染的概率更低。股外側皮神經(jīng)損傷是DAA常見的并發(fā)癥之一，不同研究報道的發(fā)生率差異較大。馬曉慧等［17］利用生物塑化和超聲等方法證實，股外側皮神經(jīng)在縫匠肌表面及外側走行至大腿前外側，在髂前上棘處走行在腹內(nèi)斜肌腱膜內(nèi)，其走行與DAA的手術切口十分相近，考慮股外側皮神經(jīng)的損傷可能與手術切口過于偏內(nèi)有關。此外，拉鉤壓迫、手術直接切除也會產(chǎn)生相應地影響。

綜上所述，DAA在術后早期的髖關節(jié)功能及本體感覺恢復等方面更具優(yōu)勢。DAA的適應證雖不如PLA廣泛，但總體而言，DAA半髖關節(jié)置換治療老年股骨頸骨折是一種較為安全有效的手術方式。