楊軍，魏瑞華，田芳

干眼是白內障術后最常見的并發(fā)癥之一。近年來，對于干眼發(fā)病的影響因素的研究在廣度和深度方面均得到了較快速且全面的發(fā)展。國內外學者均認為干眼的發(fā)生受多種因素的影響，尤其逐漸認識到心理因素對干眼的影響不可忽視?，F(xiàn)就白內障圍手術期與干眼發(fā)病、進展相關的因素進行綜述，以期啟發(fā)與幫助眼科醫(yī)師的臨床診療工作。

1 干眼定義及病因

干眼最初被定義為淚液分泌不足所致的眼表不適，隨著近年來對干眼臨床和基礎研究的深入，其被定義為炎癥、淚液滲透壓增高、淚膜不穩(wěn)定和眼表結構受損等多因素導致的疾?。?］?！吨袊裳蹖＜夜沧R：定義和分類（2020年）》［2］強調了干眼發(fā)病的多因素和慢性特性，引入了眼表微環(huán)境和神經(jīng)異常的概念。有研究報道，干眼的患病率在8.7%~33.4%，致病因素包括佩戴隱形眼鏡、瞼緣異常、使用各種藥物、激素變化（如更年期）、眼瞼或結膜松弛、眼表炎癥、氧化應激反應等［3］。隨著人均預期壽命的延長，可以預計干眼的患病人數(shù)將持續(xù)增加［4］。干眼已被認為是一個日益嚴重的公共衛(wèi)生問題，也是患者尋求眼部醫(yī)療最常見的原因之一。

老年性白內障是最為常見的白內障類型，白內障超聲乳化吸除術是目前治療白內障唯一有效的手段，給數(shù)以億計的患者帶來了光明［5］。白內障超聲乳化吸除術可導致干眼的發(fā)生和加重，且干眼是白內障術后最為常見的不適主訴之一［6-7］。

2 白內障術后干眼發(fā)生的機制

2.1 白內障手術切口對術后干眼的影響機制

2.1.1 角膜損傷 白內障手術切口可造成角膜的感覺神經(jīng)纖維機械性損傷。由于被切斷的神經(jīng)纖維無法有效運輸膽堿酯酶和乙酰膽堿，導致切口愈合延遲、通透性增加、角膜上皮代謝活性降低和細胞骨架結構丟失，使淚膜和眼表狀態(tài)受到不利影響［8］。白內障手術切口對角膜感覺神經(jīng)的機械性損傷可影響角膜的知覺及敏感性，破壞淚液的分泌反射環(huán)路，導致瞬目次數(shù)和淚液分泌減少、淚膜涂布異常以及淚膜穩(wěn)定性下降［9］。臨床研究人員已觀察到白內障術后患者角膜敏感性降低、淚液分泌減少、干眼發(fā)生率增加［10］。當前白內障手術已進入2.2 mm微切口時代，較小的切口可最大限度保持角膜感覺神經(jīng)分布完整，對淚液分泌和瞬目運動影響相對較小，但仍會導致患者術后產(chǎn)生干眼等不適［11］。

2.1.2 眼表改變 白內障手術切口會導致眼表規(guī)則性發(fā)生改變。盡管當前白內障手術設備日趨先進，白內障手術切口仍不可避免地會改變患者眼表的平滑狀態(tài)，繼而改變眼表淚膜之間界面張力的平衡，導致淚膜穩(wěn)定性下降，而規(guī)則的眼表是維持淚膜穩(wěn)定狀態(tài)的基石［12］。白內障術后早期角膜切口外側部分哆開的趨勢也會造成眼表平滑性改變、淚膜穩(wěn)定性下降［13］。當前，飛秒激光輔助白內障手術得到了大力推廣，提高了手術操作的精準性與安全性，為高端屈光性人工晶狀體的應用創(chuàng)造了前提條件與保障。但相比手法制備角膜切口，飛秒激光在制備角膜切口的規(guī)則性方面并未顯示明顯優(yōu)勢［14］。有研究表明，飛秒激光輔助白內障手術會增加角膜切口后部回縮和切口重塑發(fā)生率，導致術后干眼增加，這可能與負壓環(huán)的吸引、房水炎性因子升高和角膜切口不完全分離有關［15］。

2.1.3 炎癥反應 白內障手術切口的制備、手術器械反復進出切口，以及術畢切口的水密均可造成術眼炎癥反應的發(fā)生。由此可導致中性粒細胞和巨噬細胞聚集，繼而產(chǎn)生炎癥介質，如游離的自由基、蛋白水解酶和環(huán)氧合酶，這反過來又會刺激和破壞眼表結構，導致干眼發(fā)生的惡性循環(huán)［16］。在干眼復雜的發(fā)病機制中，炎癥與干眼的發(fā)生相互影響、互為因果［1］。

2.2 淚膜相關分泌腺體對術后干眼的影響 EI Ameeen等［17］研究發(fā)現(xiàn)白內障手術會導致患者瞼板腺受損，進而影響瞼板腺功能，致使干眼發(fā)生。還有研究發(fā)現(xiàn)，白內障術后1個月，淚膜脂質層厚度較基線明顯變?。?8］。白內障手術作為有創(chuàng)操作，不可避免地會損傷部分角結膜上皮細胞和分泌腺，這會導致眼表淚膜賴以依附的組織形態(tài)結構遭到破壞，進而影響淚膜的黏附性和穩(wěn)定性，增加白內障術后干眼的發(fā)生率［19］。

2.3 手術時長對術后干眼的影響機制 手術操作時間的長短也會影響白內障術后干眼的程度。飛秒激光輔助白內障手術會導致手術時間延長，手術顯微鏡燈光照射暴露增加可能會影響眼表和淚膜的功能，使白內障術后干眼發(fā)生的概率升高［20］。關于白內障手術過程中顯微鏡燈光照射對眼表的影響，有學者稱其為顯微鏡光毒性損傷［21］，較為貼切地表述了這一影響機制。

2.4 圍手術期藥物對術后干眼的影響機制 白內障患者術前要使用抗生素滴眼液、散瞳藥物、表面麻醉劑，術中對結膜囊使用含碘消毒劑，術后給予抗生素滴眼液、激素和非甾體藥物等治療。這些均可能對角結膜上皮細胞和結膜杯狀細胞造成損傷，引起術眼的淚膜穩(wěn)定性下降，甚至角結膜上皮點狀剝脫［22-23］。防腐劑是滴眼液最常用的添加劑之一，其可對角結膜上皮細胞、結膜杯狀細胞和角膜神經(jīng)產(chǎn)生毒性作用，使細胞膜兩側滲透壓發(fā)生改變和神經(jīng)細胞凋亡，增加淚膜的不穩(wěn)定狀態(tài)，導致干眼發(fā)生的概率增加［24］。防腐劑的致炎和毒性特性有可能抵消局部類固醇和人工眼液的益處，因此建議眼科臨床使用不含防腐劑的藥物，尤其是滴眼的頻率超過每日4次時［25］。

2.5 焦慮和抑郁對術后干眼的影響機制

2.5.1 焦慮和抑郁概述 焦慮和抑郁是常見的不良情緒，隨著現(xiàn)代社會生活節(jié)奏的加快，存在焦慮和抑郁的人群日益增多［26］。患者存在抑郁癥狀或確診為抑郁者趨于表現(xiàn)高水平的負性情感和低水平的正性情感，而焦慮者則在呈現(xiàn)高水平負性情感的同時，趨于呈現(xiàn)高水平的生理過度覺醒［27］。心理學研究認為焦慮和抑郁擁有相似的心理認知特征，兩者均可影響身心健康［28］。

2.5.2 焦慮、抑郁與白內障術后干眼的關系 作為一種有創(chuàng)性治療，白內障手術除影響眼表淚膜功能外，還會影響患者身體的完整性和正常生理功能，導致白內障圍手術期最常見的負性情緒——焦慮、抑郁的發(fā)生。同時焦慮、抑郁等精神障礙在干眼癥狀的感知中所起的作用逐漸受到重視［29］。

雖然與眼表功能障礙相關的心理狀態(tài)和神經(jīng)因素的研究相對較少，但焦慮、抑郁對干眼的影響逐漸受到越來越多學者的關注。van der Vaart等［30］研究顯示干眼與焦慮、抑郁有關。Liang等［31］研究發(fā)現(xiàn)焦慮和抑郁評分升高在干眼患者中更為普遍，且干眼的嚴重程度與焦慮、抑郁的嚴重程度相關，這表明干眼與焦慮、抑郁的關系是一個值得關注和研究的公共衛(wèi)生問題。Hyon等［32］發(fā)現(xiàn)干眼與焦慮、抑郁相關，且焦慮、抑郁增加了干眼的患病風險。Hallak等［33］采用回歸模型研究顯示，干眼癥狀與抑郁癥狀之間存在著線性關聯(lián)。Tiskaoglu等［34］認為位于結膜上皮周圍的血清素受體的紊亂會影響瞼板腺功能，這可能導致抑郁患者淚膜缺失。還有研究認為干眼與焦慮、抑郁之間存在著某種關聯(lián)機制，可能有一種共同的感知疼痛或壓力的中樞神經(jīng)系統(tǒng)通路功能失調［35］。有學者認為這種關聯(lián)機制是由于垂體前葉-丘腦-腎上腺軸中樞敏化和改變所致，并伴有與之相關的神經(jīng)性疼痛，如慢性疼痛，其所致的干眼可引起或加重心境障礙［36］。此外，還有學者認為抑郁和疼痛擁有相同的生物途徑和神經(jīng)遞質，如血清素，而血清素是周圍神經(jīng)敏化的標志物之一［37］?；谝陨涎芯浚袑W者研究認為干眼與焦慮、抑郁之間可能存在病理生理交叉［38］。

眼科醫(yī)生需要警惕和意識到干眼和焦慮、抑郁密切相關。干眼的治療可能會受到抑郁或焦慮的影響，因為患者可能會過度或過少地主訴干眼的癥狀，干眼也可能是焦慮和抑郁的部分后果或表現(xiàn)形式之一。

2.6 其他因素對白內障術后干眼的影響機制 白內障術后干眼的發(fā)生還與諸多其他因素有關。有研究發(fā)現(xiàn)，患者年齡越大，白內障術后越容易出現(xiàn)淚膜的改變，眼表損傷越明顯，需要恢復的時間越長［39］。較差的睡眠質量可能通過影響淚液分泌和淚膜穩(wěn)定性，間接加重焦慮和抑郁，導致干眼自述癥狀評分增高，在干眼進展中起重要作用［40］。相比血糖正常人群，高血糖也是白內障術后發(fā)生干眼的一個重要危險因素［41］。還有研究發(fā)現(xiàn)，術前存在瞼板腺功能障礙的患者行白內障手術易引發(fā)或加重干眼［42-43］。此外，偏頭痛與干眼也存在潛在的病理生理聯(lián)系，會導致干眼的發(fā)生概率增加［44］。

3 展望

綜上所述，白內障術后干眼的發(fā)生受多種因素的影響，術后1個月內由于多種病理機制的疊加效應導致術后相關的早期癥狀和體征最為嚴重。在白內障手術治療全過程中既要滿足患者理想屈光狀態(tài)和視覺質量，又要盡量避免干眼的發(fā)生。同時，還要關注干眼與焦慮、抑郁的相互影響。有效的干眼治療對于焦慮、抑郁、偏頭痛有積極的影響。目前對這些機制的探索還不夠深入，需要前瞻性的研究來進一步闡明焦慮、抑郁、偏頭痛、炎癥和其他因素對白內障術后干眼機制的影響。