趙紫薇，陸蘇，吳楠，張世超，趙晶，劉俊田

乳腺放射狀瘢痕（RS）是一種少見的良性病變，可伴隨各種病理類型，屬乳腺異常增生性疾病。其無特異性臨床表現(xiàn)，較小病灶常于診斷其他良惡性病變時在光學顯微鏡下意外發(fā)現(xiàn)，較大病變可由影像學檢查發(fā)現(xiàn)。乳腺RS因其中心硬化性病變使周圍導管和小葉結構扭曲，影像學表現(xiàn)與乳腺癌存在相似之處［1］，易導致誤診；但兩者的治療方式完全不同。因乳腺RS發(fā)病率低，對其影像學特征描述多為小樣本報道，且年代相對久遠。隨著乳腺影像學檢查技術的進步，尤其是彩色多普勒血流檢測、超聲彈性成像檢查在臨床的廣泛應用，目前對乳腺可疑病灶的檢出及術前鑒別診斷已經取得較大進步。本研究通過對乳腺RS和浸潤性導管癌（IDC）患者的臨床及超聲影像學資料進行回顧性對比分析，并結合病理診斷結果闡釋兩者超聲圖像異同的機制，進一步評估二維超聲乳腺影像報告和數據系統(tǒng)（BI-RADS）分類、彩色多普勒血流信號、彈性評分對兩種病變的預測效能，加深對乳腺RS的認識，降低誤診率。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年2月—2017年12月在天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院經病理檢查確診的乳腺RS患者。納入標準：（1）經術后病理檢查證實為單發(fā)RS。（2）術前于我院行乳腺超聲檢查，且超聲圖像及診斷報告資料完整。排除標準：（1）經回顧術后病理與術前超聲圖像，RS為非目標病變。即在手術切除乳腺其他可疑病灶時，術后病理檢查無意中發(fā)現(xiàn)的RS。（2）臨床及病理資料記載不全。最終納入40例乳腺RS患者，其中＜30歲2例（5.0%），30~39歲4例（10.0%），40~60歲34例（85.0%）。另選取同期經病理確診的40例IDC患者作為對照組。納入標準：（1）經術后病理證實為單發(fā)IDC，病理分期為pT1~2N0Mx。（2）臨床及病理資料齊全，包括于我院術前所行乳腺超聲檢查資料完整。排除標準：我院超聲檢查考慮乳腺非腫塊型病灶。其中30~39歲11例（27.5%），40~60歲26例（65.0%），＞60歲3例（7.5%）。

1.2 指標收集 記錄患者年齡、月經狀態(tài)、哺乳史、流產史、病灶側別、既往同側乳腺手術史、臨床癥狀、乳腺超聲圖像及診斷報告和病理結果。

1.3 術前乳腺超聲檢查 采用GE LogiqE9彩色多普勒超聲診斷儀，配備實時彩色超聲彈性成像技術，高頻探頭頻率7~14 MHz。以二維灰階超聲觀察并記錄病灶的部位、大小、形態(tài)、邊緣、內部回聲、后方回聲、周圍高回聲暈、鈣化灶，檢查結果采用2013版BI-RADS分類標準［2］對乳腺病灶進行分類。本研究中將BI-RADS 1~3、4a類歸為良性病變，4b、4c及5類歸為惡性病變。彩色多普勒血流成像觀察乳腺腫塊內部及周邊的血供豐富程度。隨后行超聲彈性成像檢查獲取腫塊硬度特征，彈性評分采用改良5分法［3］，1~3分為良性，4~5分為惡性。所有檢查均由2名具有10年以上乳腺超聲檢查經驗且能熟練運用彈性成像檢查的超聲科醫(yī)師完成。

1.4 術后病理檢查 乳腺病灶均經手術完整切除，常規(guī)行蘇木精-伊紅染色，經光鏡檢查，若診斷困難者，加做免疫組織化學明確診斷，所有患者病理切片均由我院病理科2位病理醫(yī)師聯(lián)合確診。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0軟件進行數據分析。計數資料以例表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以病理結果為金標準，采用受試者工作特征（ROC）曲線評估彩色多普勒超聲聯(lián)合彈性成像技術對RS和IDC的診斷效能。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較 2組病灶側別、同側乳腺手術史、月經狀態(tài)、哺乳史、流產史、臨床癥狀等比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

Tab.1 Comparison of baseline information between the two groups of patients表1 2組患者基線資料比較 （n=40，例）

2.2 2組患者超聲圖像特征比較 40例乳腺RS病灶均被超聲檢出。RS組中23例行實時彈性成像檢查，二維超聲BI-RADS分類3類、4a類27例，4b、4c及5類13例；IDC組中24例行實時彈性成像檢查，二維超聲BI-RADS分類4a類10例，4b、4c及5類30例。2組超聲圖像均表現(xiàn)為低回聲團塊或結節(jié)。與IDC組比較，RS組超聲圖像多表現(xiàn)為形態(tài)尚規(guī)則、邊緣清晰、周圍無高回聲暈、內部回聲均勻、不伴鈣化、無血流信號、后方回聲無改變或增強、彈性評分良性（P＜0.05），見表2。

Tab.2 Comparison of ultrasound features between RS group and IDC group表2 2組超聲特征比較 （例）

2.3 ROC曲線及診斷效能分析 ROC曲線結果顯示，二維超聲BI-RADS分類、彩色血流信號和彈性評分三者聯(lián)合對RS和IDC的診斷效能較好，見表3、圖1。

Tab.3 The predictive value of five variables for RS and IDC表3 5種變量對RS和IDC的預測價值

Fig.1 ROC curve analysis of two-dimensional ultrasonic BI-RADS classification,color doppler flow signal and elasticity score for the diagnose of RS and IDC圖1 二維超聲BI-RADS分類、彩色血流信號與彈性評分診斷RS與IDC的ROC曲線分析

3 討論

3.1 RS及IDC的臨床特征 乳腺RS常見于40~60歲女性，其臨床表現(xiàn)各異，是一種獨立的病理類型［4］，肉眼和鏡下改變易與乳腺癌混淆。乳腺RS與手術、膿腫或外傷后形成的瘢痕不同。目前對其形成原因主要有以下幾種觀點：（1）不明原因損傷導致纖維化和周圍乳腺組織回縮。（2）與導管擴張和閉塞相關。（3）慢性炎癥反應［5］。而Cawson等［6］認為RS是正常間質結構和上皮組織的重新排列。本研究中乳腺RS組40~60歲的患者34例（85.0%），提示RS常見于中青年女性。RS組和IDC組的臨床表現(xiàn)均多為乳腺腫物，2組間基線特征差異無統(tǒng)計學意義，僅依靠臨床特征很難鑒別。

3.2 RS組和IDC組超聲特征對比研究 RS的影像表現(xiàn)缺乏特異性，目前其主要影像檢查包括超聲、全數字化乳腺X線攝影、乳腺磁共振成像。有研究表明，超聲檢查對RS的檢出率較乳腺X線更高［7］。本研究中40例乳腺RS病灶均被超聲檢出。相關研究報道RS超聲多表現(xiàn)為低回聲、邊緣不清晰的不規(guī)則團塊，可伴或不伴后方回聲減低［8］。本研究顯示，與IDC組比較，RS組超聲圖像更多表現(xiàn)為形態(tài)尚規(guī)則、邊緣清晰的低回聲結節(jié)或團塊，但兩者的超聲圖像亦存在一定重疊。本文中RS組40.0%（16/40）形態(tài)不規(guī)則，47.5%（19/40）邊緣不清晰，筆者認為可能與RS是一種假浸潤性病變，中央區(qū)纖維瘢痕組織呈不規(guī)則形伸入病變周圍乳腺實質，使增生的腺管放射狀排列的病理特征有關。而IDC呈惡性侵襲性生長，因此其超聲多表現(xiàn)為毛刺或蟹足樣邊緣的不規(guī)則腫物。

本研究中RS組的超聲圖像較IDC組更多表現(xiàn)為腫物周圍無高回聲暈、內部回聲均勻、不伴鈣化。42.5%（17/40）的IDC患者超聲征象可見周圍高回聲暈，可能與IDC為惡性病變，其向周圍組織浸潤時引起不同程度的間質反應有關［9］。RS為良性病變，周圍無反應性增生，故少見高回聲暈。本文中RS組2.5%（1/40）有周邊高回聲暈，筆者認為可能與超聲為主觀檢查，對于一些特征的描述存在誤差有關。IDC因腫瘤組織液化壞死及浸潤性生長破壞周圍組織結構，較RS組更易出現(xiàn)回聲不均征象。RS組病灶內的鈣化檢出率明顯低于IDC組，與胡嵐雅等［10］的報道一致，其研究亦顯示RS組多為粗大強回聲鈣化點，分布稀疏，IDC組多為粗細不等、密集分布的強回聲鈣化點。

本研究中所有患者均常規(guī)行彩色多普勒血流檢查，RS組血流信號檢出率較IDC組低，與腫瘤組織生長活躍血供豐富有關。目前臨床上常用Adler半定量法判定乳腺病灶血流信號豐富程度，相關研究認為乳腺腫物內部血流信號不僅與惡性腫瘤相關，而且也受腫物大小、組織分化程度、患者年齡等因素的影響［11］，因此不能依靠單一指標鑒別RS和IDC。本研究中47例（47/80）行超聲彈性成像檢查，IDC組中彈性評分≥4分的病灶較RS組更多，筆者認為與惡性腫瘤分泌生長因子促進間質增生引起組織硬度增大有關。乳腺內不同組織的硬度從大到小依次為浸潤性導管癌、非浸潤性導管癌、纖維組織、腺體組織、脂肪組織，彈性成像技術可反映病灶組織的硬度，是目前臨床鑒別病變性質的重要參數［12-13］。王怡等［14］研究稱彈性成像可鑒別部分形態(tài)不規(guī)則、邊緣不清病灶的良惡性。但也有部分研究認為單獨憑借彈性成像檢查尚不能可靠鑒別RS與IDC，其認為IDC內部液化壞死導致病灶硬度降低，RS間質硬化區(qū)較大導致病灶硬度增加，均可引起誤診［15-17］。本文樣本量較小，且此技術受到操作者經驗影響，以及目前所采用彈性評分方法仍需完善，因此有待進一步研究證實。

3.3 ROC曲線及診斷效能分析 本文分析了RS與IDC超聲特征的異同，因2種病變在形態(tài)學、血流信號、彈性評分等方面存在重疊，筆者認為此重疊性與RS的臨床和病理特點相關，單獨依靠某個征象易誤診。ROC曲線分析結果顯示二維超聲BI-RADS分類、血流信號及彈性評分三者聯(lián)合對2種病變的診斷效能更好，可在一定程度上提高RS與IDC的術前超聲鑒別診斷率。

綜上所述，本研究顯示，RS組和IDC組臨床癥狀均多表現(xiàn)為乳腺腫物，RS常見于40~60歲中青年女性。2種病變的超聲特征存在差異，但其超聲圖像間亦存在一定重疊。結合二維超聲BI-RADS分類、彩色多普勒血流、彈性成像進行綜合診斷，有助于提高對RS和IDC的鑒別診斷水平。