李晴，劉玄長(zhǎng)，祝芬，曹蕾，蔣雯，李相友

高血壓是心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，與心腦血管疾病發(fā)病和死亡密切相關(guān)［1］。盡管人們健康意識(shí)不斷提高，但是高血壓控制率仍然較低。Lu等［2］對(duì)中國(guó)35~75歲心血管病高危人群的篩查顯示，高血壓人群血壓控制率約為5.7%。血壓控制達(dá)標(biāo)可以顯著降低心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［3］。長(zhǎng)期高血壓可以引起心肌細(xì)胞肥大和間質(zhì)纖維化，造成左心室肥厚。心電圖（ECG）檢查簡(jiǎn)便易行，是目前多數(shù)指南推薦的診斷左心室肥厚的常用方法［4］，包括cornell指數(shù)、Sokolow指數(shù)等常用心電學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，以及近年提出的Peguero-Lo Presti指數(shù)［5］，即心電圖V4導(dǎo)聯(lián)S波振幅+全部導(dǎo)聯(lián)中最深S波振幅（SV4+SD），這些方法對(duì)于影像學(xué)提示明顯左心室肥厚的高血壓患者的診斷敏感性和特異性較好，但對(duì)于輕度左心室重構(gòu)診斷效能不高，且相關(guān)研究主要集中于心肌除極在心電重構(gòu)診斷中的價(jià)值。Aeschbacher等［6］比較了正常人和初診未治療高血壓患者的心電圖，發(fā)現(xiàn)高血壓患者心電圖V1、V2導(dǎo)聯(lián)T波振幅增加，V5、V6導(dǎo)聯(lián)T波振幅降低，為研究心肌復(fù)極在高血壓左心室電重構(gòu)中的作用提供了依據(jù)，但未進(jìn)一步研究不同血壓控制情況的高血壓患者的T波改變特征。本文以原發(fā)性高血壓患者為研究對(duì)象，探討胸前導(dǎo)聯(lián)T波改變與血壓控制的關(guān)系，為研究高血壓心臟電重構(gòu)與血壓控制效果的關(guān)系提供新思路。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2019年1—3月于武漢市第三醫(yī)院心血管內(nèi)科就診的血壓分級(jí)為2級(jí)及以上的原發(fā)性高血壓患者360例，平均年齡（64.4±13.8）歲，其中男150例，女210例。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國(guó)高血壓防治指南2018年修訂版》［3］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）繼發(fā)性高血壓。（2）伴有房顫、束支阻滯或其他心律失常以及起搏器植入患者。（3）合并糖尿病、冠心病、心力衰竭、外周血管病、甲狀腺疾病、心肌病、心臟手術(shù)史、惡性腫瘤、鼾癥、慢性阻塞性肺疾病、急性喉炎等疾病。

1.2 分組 根據(jù)24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（24 hour Ambulatory blood pressure measurement，24 h ABPM）結(jié)果將患者分為2組：血壓控制達(dá)標(biāo)組（達(dá)標(biāo)組，53例），24 h平均血壓＜130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），白天平均血壓＜135/85 mmHg，夜間平均血壓＜120/70 mmHg；血壓控制未達(dá)標(biāo)組（未達(dá)標(biāo)組，307例），24 h平均血壓≥130/80 mmHg，白天平均血壓≥135/85 mmHg，夜間平均血壓≥120/70 mmHg。

1.3 臨床資料 患者年齡，性別，高血壓分級(jí)（2級(jí)、3級(jí)），高血壓病程（≥10年、＜10年），降壓藥物種類［鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑（ACEI/ARB）、其他］，冠狀動(dòng)脈造影資料（包括是否行冠狀動(dòng)脈造影檢查、有無(wú)冠狀動(dòng)脈狹窄及狹窄程度）等通過(guò)詢問(wèn)病史及查詢住院記錄獲得。臨床生化指標(biāo)分析采用機(jī)型為貝克曼AU5800，包括空腹血糖（FBG，酶法）、總膽固醇（TC，酶比色法）、三酰甘油（TG，酶比色法），高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C，直接法-選擇抑制法）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C，直接法-表面活性劑清除法）、肌酐（CREA，酶法）、血尿酸（UA，酶法）。

1.4 24 h ABPM 由日本愛(ài)安德TM2430型無(wú)創(chuàng)袖帶式動(dòng)態(tài)血壓記錄儀記錄完成。設(shè)定白天6：00—22：00以及夜間22：00—6：00兩個(gè)時(shí)間段，測(cè)量間隔白天為30 min，夜間為1 h，儀器自動(dòng)充氣測(cè)壓，并記錄儲(chǔ)存數(shù)據(jù)。根據(jù)中國(guó)高血壓聯(lián)盟《動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)指南》委員會(huì)發(fā)布的《2020中國(guó)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)指南》［7］，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)前，先測(cè)量雙側(cè)上臂診室血壓，或了解既往雙側(cè)血壓測(cè)量結(jié)果，如果雙側(cè)上臂診室血壓相差≥10 mmHg，應(yīng)選擇血壓較高一側(cè)上臂進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)；如果雙側(cè)上臂診室血壓相差＜10 mmHg，選擇非優(yōu)勢(shì)臂進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，以減少手臂活動(dòng)對(duì)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果的影響；同時(shí)告知患者在動(dòng)態(tài)血壓自動(dòng)測(cè)量時(shí)，測(cè)量手臂需保持靜止不動(dòng)。監(jiān)測(cè)期間患者可以進(jìn)行一般的日?；顒?dòng)，但要避免重體力活動(dòng)以及較大的情緒波動(dòng)。應(yīng)用動(dòng)態(tài)血壓記錄儀回顧分析系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，讀取24 h平均收縮壓（mean systolic blood pressure，mSBP）、24 h平均舒張壓（mean diastolic blood pressure，mDBP）、日間平均收縮壓（daytime systolic blood pressure，dSBP）、日間平均舒張壓（daytime diastolic blood pressure，dDBP）、夜間平均收縮壓（nighttime systolic blood pressure，nSBP）和夜間平均舒張壓（nighttime diastolic blood pressure，nDBP）。每個(gè)時(shí)段內(nèi)均有血壓結(jié)果，且總有效血壓讀數(shù)＞70%總血壓監(jiān)測(cè)次數(shù)，白天血壓讀數(shù)不少于20個(gè)，夜間血壓讀數(shù)不少于7個(gè)，否則隔日進(jìn)行重新佩戴并記錄。

1.5 心電圖參數(shù)測(cè)量 采用北京麥迪克斯MECG-300型十二導(dǎo)全自動(dòng)心電圖診斷儀，標(biāo)準(zhǔn)靈敏度10 mm/mV，走紙速度25 mm/s，頻率響應(yīng)范圍0.05~100 Hz?；颊哂跈z查前休息10 min，仰臥位記錄受試者20 s內(nèi)心電變化，選取10 s QRS-T波走向穩(wěn)定的心電圖以供分析。將患者的心電圖波形放大10倍，每個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)選取連續(xù)3個(gè)周期進(jìn)行手動(dòng)測(cè)量并取均值。以正向T波的峰點(diǎn)或負(fù)向T波的谷點(diǎn)作為T波的峰值，以T波下降支與基線（等電位線）的交點(diǎn)為T波終點(diǎn)；若T波下降支與基線（等電位線）的交點(diǎn)不明確，則以T波下降支所作切線與基線（等電位線）的交點(diǎn)作為T波終點(diǎn)；若T波之后出現(xiàn)明顯的U波，此種情況下T波終點(diǎn)選取T波與U波交界的最低點(diǎn)；若T波之后出現(xiàn)明顯的U波，且U波與T波有明顯融合部分，此種情況下取T波降支的延長(zhǎng)線與基線的交點(diǎn)作為T波終點(diǎn)，以PR段作為基線。TV1＞TV5、V6：V1和V5、V6導(dǎo)聯(lián)T波均為正向波，且V1導(dǎo)聯(lián)T波振幅（TV1）大于V5、V6導(dǎo)聯(lián)T波振幅（TV5、V6）。V6 T/R＜1/10：V6導(dǎo)聯(lián)T波振幅為正向，且T波振幅與R波振幅比值（V6 T/R）小于1/10。所有數(shù)據(jù)測(cè)量均由同一位醫(yī)師進(jìn)行手工測(cè)量，T波振幅：確定T波峰點(diǎn)（谷點(diǎn)）、終點(diǎn)和基線后，測(cè)量其3個(gè)周期內(nèi)T波峰點(diǎn)（谷點(diǎn)）至基線水平線的垂直距離并取均值，如T波正負(fù)雙向，則以絕對(duì)值較大的距離作為該導(dǎo)聯(lián)T波振幅的最終值；R波振幅：確定R波峰點(diǎn)和基線，測(cè)量其3個(gè)周期內(nèi)R波峰點(diǎn)至基線水平線的垂直距離并取均值，作為R波振幅。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，2組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Logistic回歸分析高血壓患者血壓控制未達(dá)標(biāo)的影響因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 達(dá)標(biāo)組與未達(dá)標(biāo)組基本臨床及心電圖資料比較 未達(dá)標(biāo)組與達(dá)標(biāo)組患者年齡、高血壓分級(jí)、高血壓病程、降壓藥物種類差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；未達(dá)標(biāo)組患者男性比例、TG、CREA、UA均較達(dá)標(biāo)組升高（P＜0.05）；與達(dá)標(biāo)組比較，未達(dá)標(biāo)組患者TV1增高（P＜0.05），TV2、TV4、TV5、TV6差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但TV1＞TV5、V6和V6 T/R＜1/10患者比例增加（P＜0.05），見(jiàn)表1。

Tab.1 Comparison of general clinical data and ECG data between the two groups of patients表1 血壓控制未達(dá)標(biāo)組與達(dá)標(biāo)組患者的基本臨床及心電圖資料比較

Tab.2 Comparison of 24 h ABPMbetween the two groups of patients表2 TV1＞TV5、V6組與非TV1＞TV5、V6組24 h動(dòng)態(tài)血壓的比較 （mmHg，x±s）

2.2 TV1＞TV5、V6和V6 T/R＜1/10的高血壓患者動(dòng)態(tài)血壓比較 以是否TV1＞TV5、V6為分組依據(jù)，TV1＞TV5、V6組患者mSBP、nSBP、nDBP較非TV1＞TV5、V6組升高（P＜0.05），見(jiàn)表2。以是否V6 T/R＜1/10為分組依據(jù)，V6 T/R＜1/10組患者mSBP、dSBP、nSBP、nDBP較非V6 T/R＜1/10組升高（P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.3 血壓控制未達(dá)標(biāo)的影響因素分析 以高血壓患者血壓控制是否達(dá)標(biāo)（達(dá)標(biāo)=0，未達(dá)標(biāo)=1）為因變量，以胸前導(dǎo)聯(lián)T波振幅、TV1＞TV5、V6（是=1，否=0）、V6 T/R＜1/10（是=1，否=0）為自變量，進(jìn)行單因素及多因素Logistic回歸分析。未校正年齡、性別（女=0，男=1）、高血壓分級(jí)（2級(jí)=0，3級(jí)=1）、高血壓病程（病程≥10年=1，＜10年=0）和降壓藥物種類（ACEI/ARB=0，CCB=1，其他降壓藥物=2）等混雜因素，結(jié)果顯示，TV1、TV3升高和TV1＞TV5、V6、V6 T/R＜1/10是高血壓患者血壓控制未達(dá)標(biāo)的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表4；校正混雜因素后，結(jié)果顯示，TV1＞TV5、V6、V6 T/R＜1/10是高血壓患者血壓控制未達(dá)標(biāo)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，TV1、TV3升高不是血壓控制未達(dá)標(biāo)的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表5。

Tab.3 Comparison of 24 h ABPMbetween the two groups of patients表3 V6 T/R＜1/10組與非V6 T/R＜1/10組患者24 h動(dòng)態(tài)血壓的比較 （mmHg，x±s）

Tab.4 Univariate Logistic regression analysis of influencing factors for substandard blood pressure control in hypertensive patients表4 高血壓患者血壓控制未達(dá)標(biāo)影響因素的單因素Logistic回歸分析

Tab.5 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of substandard blood pressure control in hypertensive patients表5 高血壓患者血壓控制未達(dá)標(biāo)影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

長(zhǎng)期高血壓可引發(fā)心肌細(xì)胞肥大和間質(zhì)纖維化，造成左心室重構(gòu)，在影像學(xué)上表現(xiàn)為左心室肥厚，即幾何結(jié)構(gòu)重構(gòu)。有研究表明，高血壓早期即有心肌質(zhì)量增加，輕度的室間隔肥厚即可有心肌復(fù)極異質(zhì)性增加，引起心臟電重構(gòu)［8］。Aeschbacher等［6］研究認(rèn)為，心電重構(gòu)與心肌細(xì)胞肥大引起的細(xì)胞膜離子通道的數(shù)量和分布改變有關(guān)，對(duì)初診未治療的成人高血壓患者的心電圖分析發(fā)現(xiàn)，側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)T波振幅降低可能是高血壓患者左心室肥厚的早期標(biāo)志，也是高血壓相關(guān)異常心電圖表現(xiàn)的早期標(biāo)志，但該研究未對(duì)血壓控制未達(dá)標(biāo)的高血壓患者的心電圖表現(xiàn)進(jìn)一步探討。

本研究結(jié)果顯示，與血壓控制達(dá)標(biāo)組相比，未達(dá)標(biāo)組患者男性多見(jiàn)，與王永紅等［9］報(bào)道一致，考慮與男性高血壓患者日常血壓監(jiān)測(cè)依從性、服藥依從性以及生活方式干預(yù)依從性差有關(guān)。血壓控制未達(dá)標(biāo)組患者TG、UA、CREA均較達(dá)標(biāo)組升高，考慮與血壓控制不良引起腎臟損害有關(guān)，腎小球?yàn)V過(guò)率下降可導(dǎo)致UA、CREA升高。Yokoi等［10］針對(duì)日本26 442例研究對(duì)象的5年前瞻性隊(duì)列研究表明，尿酸水平三分位數(shù)高值組高血壓患病風(fēng)險(xiǎn)較低值組增高了1.15倍，提示高尿酸和高血壓可能互為因果引起心血管系統(tǒng)疾病。陳蕾等［11］研究發(fā)現(xiàn)，高尿酸對(duì)高血壓、高脂血癥均有不良影響。

本研究結(jié)果顯示，與血壓控制達(dá)標(biāo)組比較，血壓控制未達(dá)標(biāo)組患者TV1升高，提示2組患者的室間隔電重構(gòu)存在差異，與Porthan等［8］研究結(jié)果一致。2002年動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)相關(guān)研究（pressioni arteriose monitorate E loro associazioni，PAMELA）［12］顯示，未治療及血壓控制未達(dá)標(biāo)的高血壓患者左心室質(zhì)量指數(shù)和室壁厚度均較血壓控制達(dá)標(biāo)者明顯增加。Marwick等［13］推薦以室間隔厚度或左心室后壁厚度男性≥11 mm、女性≥10 mm作為診斷左心室重構(gòu)的補(bǔ)充指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，血壓控制未達(dá)標(biāo)組TV1＞TV5、V6和V6 T/R＜1/10的患者比例較達(dá)標(biāo)組增高；TV1＞TV5、V6組患者mSBP、nSBP、nDBP較非TV1＞TV5、V6組升高，V6 T/R＜1/10組患者mSBP、dSBP、nSBP、nDBP較非V6 T/R＜1/10組升高,提示白天收縮壓及夜間血壓控制未達(dá)標(biāo)均可影響心電重構(gòu)。ARTEMIS研究［14］顯示，亞洲人群夜間高血壓多見(jiàn)，提示高血壓患者心電圖出現(xiàn)TV1＞TV5、V6和V6 T/R＜1/10表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)判斷血壓控制是否真正達(dá)標(biāo)，尤其需要關(guān)注夜間血壓。夜間血壓控制不達(dá)標(biāo)可能對(duì)心電重構(gòu)的影響更大。由于夜間血壓受外界因素影響小，其異常節(jié)律變化可能更真實(shí)地反映了血壓控制是否真正達(dá)標(biāo)，甚至心腦血管系統(tǒng)病理生理改變?？刂蒲獕嚎梢阅孓D(zhuǎn)左心室重構(gòu)。Pierdomenico等［15］的薈萃分析表明，能否逆轉(zhuǎn)左心室肥厚主要取決于能否有效降壓并將長(zhǎng)期維持血壓達(dá)標(biāo)，而長(zhǎng)期有效的降壓，需要及時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓控制未真正達(dá)標(biāo)的高血壓患者。一項(xiàng)多中心前瞻性對(duì)照Hygia研究［16］顯示，睡前服降壓藥物能更好地控制夜間血壓，并且能顯著降低心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究多因素Logistic回歸分析顯示，校正性別、年齡、高血壓病程及降壓藥物種類混雜因素后，TV1、TV3增加不是高血壓患者血壓控制未達(dá)標(biāo)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，僅TV1＞TV5、V6、V6 T/R＜1/10是高血壓患者血壓控制未達(dá)標(biāo)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。健康人體表心電圖的肢體導(dǎo)聯(lián)軸反映人體額面（上下、左右）的心電活動(dòng)變化；胸前導(dǎo)聯(lián)軸組成的平面是記錄人體橫面（前后、左右）的心電活動(dòng)變化。心臟是個(gè)立體結(jié)構(gòu)，高血壓引起左心室肥厚時(shí)，室間隔和左心室后壁增厚，心臟逆鐘向轉(zhuǎn)位，從這一理論推測(cè)TV1＞TV5、V6可能是綜合反映高血壓患者室間隔和左心室后壁增厚厚度的高血壓心臟電重構(gòu)指標(biāo)。王勝明［17］在對(duì)高血壓患者心電圖改變的研究中發(fā)現(xiàn)，早期高血壓患者心電圖出現(xiàn)TV1/TV5＞1伴V6 T/R＜1/10的現(xiàn)象較多見(jiàn)，并認(rèn)為與高血壓左心室重構(gòu)心肌除極時(shí)間延長(zhǎng)，復(fù)極順序改變引起T波向量環(huán)右前移位有關(guān)。高血壓左心室重構(gòu)時(shí)心肌細(xì)胞肥大、間質(zhì)纖維化，肌細(xì)胞肥大可導(dǎo)致細(xì)胞膜離子通道分布及數(shù)量的改變，這可能是心肌復(fù)極異常的電生理基礎(chǔ)。

綜上所述，高血壓患者血壓控制未達(dá)標(biāo)可以引起左心室電重構(gòu)，導(dǎo)致心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)T波振幅改變，TV1＞TV5、V6和V6 T/R＜1/10指標(biāo)可用于篩選社區(qū)高血壓人群中血壓控制未達(dá)標(biāo)患者，具有推廣價(jià)值，尤其是夜間血壓控制未達(dá)標(biāo)的高血壓患者。由于本研究入組對(duì)象少且為回顧性研究，故需要更大規(guī)模的前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。