吳震杰，劉 冰，時佳子，王林輝,2

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院泌尿外科，上海 200003；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院泌尿外科，上海 200433)

對于早期局限性腎癌，腎部分切除術(shù)(partial nephrectomy，PN)在患者生存期、腫瘤遠期復(fù)發(fā)率等指標上與腎癌根治術(shù)無明顯差異，但其具有保護腎功能、降低術(shù)后慢性腎衰竭發(fā)生率、改善患者生活質(zhì)量的優(yōu)勢，因而被歐洲、美國、中國等腎癌診療指南所推薦[1-2]。PN手術(shù)中常常需要阻斷腎動脈主干，在腎臟完全缺血的情況下完成腫瘤的切除和創(chuàng)面的縫合重建，由此產(chǎn)生的缺血再灌注損傷是患者術(shù)后腎功能下降的重要因素之一[3-4]。腎動脈分支阻斷只阻斷腫瘤所在腎臟局部區(qū)域血供，能夠減少缺血范圍，降低腎功能損傷[5]。傳統(tǒng)腎動脈分支阻斷技術(shù)難以準確判斷腫瘤實體是否位于腎臟分支動脈阻斷所在的缺血區(qū)域。吲哚菁綠(indocyanine green，ICG)是一種水溶性熒光染料，在近紅外光線的激發(fā)下，能夠發(fā)出綠色熒光信號，能夠結(jié)合血漿蛋白，在正常血供的腎組織中高攝入，在缺血的腎組織中則低攝入，可直觀、準確地評估腎臟灌注情況[6]。達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)內(nèi)置了近紅外線的ICG檢測器，能夠在術(shù)中實現(xiàn)腎實質(zhì)血流灌注區(qū)域?qū)崟r的可視化成像，準確判斷腎動脈分支阻斷的效果[7]。本團隊在國內(nèi)率先報道了該技術(shù)的應(yīng)用[8-9]，現(xiàn)將手術(shù)經(jīng)驗和操作體會總結(jié)如下。

1 術(shù)前準備

分支阻斷成功的關(guān)鍵在于合適病例的選擇，充分的術(shù)前準備也十分重要。除了PN的常規(guī)準備以外，患者應(yīng)行腎動脈血管成像或腎臟CT三維重建的影像學(xué)檢查，有助于明確腎臟血管走行、變異、分支情況及其與腫瘤實體的關(guān)系，初步判斷腫瘤的血供來源，明確是否具備做分支阻斷的條件，輔助制定手術(shù)方案。對于一些PN手術(shù)絕對適應(yīng)證的患者，比如解剖性或功能性孤立腎，需盡量應(yīng)用分支阻斷，降低缺血再灌注造成的腎功能損傷。

2 器械與設(shè)備

手術(shù)采用達芬奇Si手術(shù)機器人系統(tǒng)完成，術(shù)中所用吲哚菁綠熒光劑質(zhì)量濃度為2.5 mg/mL，每次用量5～10 mL。

3 手術(shù)步驟

患者全身麻醉后，取側(cè)臥位，根據(jù)腫瘤位置，可采用經(jīng)腹腔或后腹腔兩種入路。在腎門水平打開腎周筋膜，暴露腎蒂，分離腎動脈主干及分支以備阻斷。充分游離腎臟及腫瘤周圍，并用電剪刀標記腫瘤切除邊界。對于完全內(nèi)生性腫瘤，可應(yīng)用術(shù)中超聲確定腫瘤位置、大小、深度。在阻斷目標腎分支動脈后立即靜脈注射IGC，約30～60 s后可在近紅外視野下觀察腎臟血供情況，缺血區(qū)域為灰白色，血液灌注良好的腎實質(zhì)則表現(xiàn)為綠色熒光(圖1)。術(shù)者可交替在正常視野或近紅外視野下，完成腫瘤的切除和創(chuàng)面的縫合，預(yù)計阻斷時間較長的患者，術(shù)中可持續(xù)灌注冰水降低腎實質(zhì)溫度。ICG在腎臟內(nèi)25～30 min可完全代謝，在完成腎臟縫合重建后可再次注射ICG判斷殘余腎臟血流灌注情況。

圖1 腎臟分支動脈阻斷后正常視野(A)和近紅外視野(B)情況

4 手術(shù)體會及技巧

4.1 腎臟分支動脈的分離腎動脈主要發(fā)出5個分支動脈，包括前尖、前上、前中、前下和后支，各個動脈分支在腎實質(zhì)內(nèi)無明顯交通，這是實施腎動脈分支阻斷技術(shù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。腎臟分支動脈的充分游離是精確阻斷的前提。術(shù)前的影像學(xué)檢查往往只能提示動脈分支的上下關(guān)系，很難顯示腹背側(cè)關(guān)系，會造成目標分支動脈的誤判，術(shù)中熒光顯影可以彌補這種不足，準確顯示阻斷效果。游離分支動脈通常有3種方法：①在尋找到腎動脈以后，沿著腎動脈主干向腎門方向逐級分離至目標分支，該方法安全性高，但動脈分離時間較長，可能出現(xiàn)動脈痙攣，加重腎臟缺血；②分離出腎動脈主干后，不再沿著動脈主干分離，而是直接在腎門部分離目標動脈分支；③不分離腎動脈主干，直接在腎門部分離目標動脈分支。后兩種方法的解剖學(xué)基礎(chǔ)為絕大部分腎動脈是在腎門部進入腎臟之前發(fā)出分支，減少或避免腎動脈主干的分離，能夠減少動脈分離時間。但操作難度大、風險高，對于術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗以及患者自身的腎血管走行條件要求均比較高。

4.2 序貫?zāi)[瘤切除和腎臟創(chuàng)面重建阻斷腎動脈分支以后，根據(jù)腫瘤實體與腎臟缺血區(qū)域的關(guān)系，可分為3種情況：①阻斷動脈是腫瘤特異性的供應(yīng)血管，缺血區(qū)域恰好是腫瘤實體，阻斷效果良好，可以實現(xiàn)腫瘤的精準切除；②阻斷血管后缺血范圍完全包含且大于腫瘤實體，阻斷效果尚可，出血風險小；③阻斷血管后大部分腫瘤實體位于缺血區(qū)域內(nèi)，仍有一小部分腫瘤實體位于正常血供腎臟。這種情況往往更為常見，而且出血風險高，操作難度更大。我們提出了推進式切除縫合的方法(圖2)，即從缺血區(qū)域向正常區(qū)域方向切除腫瘤，然后反方向即從正常區(qū)域向缺血區(qū)域完成腎臟創(chuàng)面的縫合重建，這樣可以最大限度地減少出血時間，保證手術(shù)視野清晰[8]。

A：熒光顯影精準阻斷腎分支動脈；B、C：推進式腫瘤切除及創(chuàng)面縫合。

4.3 補救性腎動脈主干阻斷分支動脈阻斷后，若在腫瘤切除和創(chuàng)面縫合重建過程中出血嚴重，影響術(shù)區(qū)視野，無法完成操作，可采用補救性腎動脈主干阻斷的手術(shù)策略，即短暫地阻斷動脈主干，在完成正常血流灌注區(qū)域的腫瘤切除和創(chuàng)面縫合以后，早期解除主干阻斷，這樣既能夠保證手術(shù)的安全性，又能減少缺血時間和范圍。

5 圍手術(shù)期結(jié)果

回顧本中心15例應(yīng)用該技術(shù)的患者圍手術(shù)期資料，男性9例，女性6例，年齡45～74歲，腫瘤最大徑2.2～5.6 cm，手術(shù)時間100～230 min，分支動脈阻斷時間17～40 min，術(shù)中出血量50～800 mL，2例患者因術(shù)中出血應(yīng)用補救性主干阻斷，無1例改根治性腎切除術(shù)，術(shù)后住院5～7 d。

總之，在機器人輔助的腹腔鏡PN中，應(yīng)用ICG引導(dǎo)行腎動脈分支阻斷是安全可行的，其前提是選擇合適的病例即腫瘤實體應(yīng)由明確的分支動脈供血。還可利用ICG在正常腎組織和腫瘤組織中的差異性分布，判斷腎臟腫瘤的邊界。目前近紅外ICG熒光成像在機器人腎部分切除術(shù)中的研究仍然較少，多為單中心小宗報道(樣本最多為100例)[10-11]，其潛在的并發(fā)癥、使用風險和更加合理的注射劑量仍需進一步探索。