羅宏偉，唐 山

(南華大學(xué)附屬邵陽醫(yī)院，湖南邵陽 422000)

泌尿系感染是上尿路結(jié)石手術(shù)(經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)/經(jīng)尿道逆行輸尿管軟鏡碎石取石術(shù))術(shù)后發(fā)生尿源性膿毒血癥(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)的危險(xiǎn)因素。研究表明術(shù)后結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)陽性是上尿路結(jié)石術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素[1]，相較于中段尿培養(yǎng)，結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)指導(dǎo)下的抗感染治療對(duì)于降低結(jié)石術(shù)后膿毒血癥的發(fā)生率更有意義[2-4]。然而，多項(xiàng)研究表明術(shù)前的膀胱中段尿培養(yǎng)與腎盂尿液、結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果不一致[3，5]，因而，探索與結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)陽性相關(guān)的臨床因素有助于預(yù)測(cè)術(shù)后結(jié)石培養(yǎng)的陽性率，從而指導(dǎo)泌尿系感染患者圍手術(shù)期的治療。

1 資料與方法

1.1 患者的一般資料及研究方法回顧性分析自2018年1月至2020年8月南華大學(xué)附屬邵陽醫(yī)院泌尿外科診斷為上尿路結(jié)石并行手術(shù)(經(jīng)皮腎鏡或輸尿管鏡)治療的患者228例的臨床資料，根據(jù)術(shù)后結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果分為結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)陽性組22例、結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)陰性組206例。記錄患者性別、年齡、結(jié)石計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)值、結(jié)石數(shù)目、結(jié)石位置、結(jié)石成分(含磷酸銨鎂的結(jié)石即定義為感染性結(jié)石，其余為非感染性結(jié)石，混合性結(jié)石中如成分分析出磷酸銨鎂亦定義為感染性結(jié)石)、是否患有糖尿病、是否為雙側(cè)結(jié)石、術(shù)前是否使用抗生素、術(shù)前尿培養(yǎng)是否為陽性、術(shù)前尿白細(xì)胞數(shù)目、是否具有腎積水、是否合并解剖畸形(重復(fù)腎、馬蹄腎、游走腎、輸尿管狹窄、輸尿管膨出、輸尿管開口異位等)、術(shù)前是否留置D-J管等臨床指標(biāo)，分析兩組間各臨床資料的差異，進(jìn)一步用回歸分析篩選出差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨床指標(biāo)，構(gòu)建回歸模型并驗(yàn)證模型預(yù)測(cè)的敏感性及特異性。

1.2 結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)方法所有患者的結(jié)石標(biāo)本先用體積分?jǐn)?shù)為75%的乙醇浸泡30 min后在無菌條件下壓碎，然后使用無菌瓶收集約0.5 g結(jié)石核心部分碎片，加入10 mL無菌鹽水，最后將結(jié)石研磨液裝進(jìn)15 mL無菌試管進(jìn)行培養(yǎng)。研磨液置入血液增菌液和厭氧增菌液中消毒后普通培養(yǎng)和厭氧培養(yǎng)。上述增菌液分別置于35 ℃卵孵箱和厭氧箱，10 d后觀察，將有菌生長(zhǎng)標(biāo)本移種平板，分離和鑒定菌落。有菌落生長(zhǎng)者定義為結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)陽性組，無菌落生長(zhǎng)者定義為結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)陰性組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。非正態(tài)分布者的指標(biāo)給予對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。用logistic回歸篩選變量并建立回歸方程，新變量及各單項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行ROC曲線分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的臨床資料比較兩組患者在性別、結(jié)石CT值、結(jié)石數(shù)目(單發(fā)/多發(fā))、結(jié)石位置(腎結(jié)石/輸尿管結(jié)石)、術(shù)前尿培養(yǎng)陽性率、術(shù)前抗生素使用率、術(shù)前尿白細(xì)胞數(shù)、腎積水、解剖畸形率、術(shù)前留置支架率、膿毒血癥發(fā)生率等方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在年齡、糖尿病發(fā)生率、雙側(cè)結(jié)石發(fā)生率、感染性結(jié)石率等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。本次研究中培養(yǎng)出的細(xì)菌譜為：大腸埃希菌、溶血葡萄球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、克雷伯桿菌、溶血鏈球菌以及部分革蘭陽性菌。

表1 兩組患者的臨床資料 [例(%)]

2.2 患者結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)陽性的logistic回歸分析因表1中指標(biāo)與臨床均密切相關(guān)，故將表1所有臨床指標(biāo)納入回歸分析。logistic回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)糖尿病病史、雙側(cè)結(jié)石、結(jié)石CT值、結(jié)石成分(感染性結(jié)石)與術(shù)后結(jié)石培養(yǎng)陽性密切相關(guān)(P<0.05，表2)。

表2 結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)陽性的logistic回歸分析結(jié)果(有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨床指標(biāo))

2.3 回歸模型的構(gòu)建及ROC曲線分析根據(jù)回歸分析結(jié)果構(gòu)建模型，假設(shè)X1=糖尿病史，X2=雙側(cè)結(jié)石，X3=結(jié)石CT值,X4=結(jié)石成分(感染性結(jié)石)，構(gòu)建模型Y=I/[I+Exp(2.58X1+3.31X2+0.003X3-3.43X4-11.09)形成新變量并進(jìn)行分析。ROC曲線分析提示曲線下面積(area under the curve，AUC)=0.94(圖1)，標(biāo)準(zhǔn)誤=0.05，95%CI：0.78～0.98，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

圖1 結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)陽性的logiistic回歸模型的ROC曲線分析

3 討 論

既往研究證明在上尿路結(jié)石手術(shù)(經(jīng)皮腎鏡碎石取石或者輸尿管軟鏡碎石術(shù))過程當(dāng)中，結(jié)石粉碎后釋放的細(xì)菌及內(nèi)毒素可隨灌注液進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，進(jìn)一步誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)甚至SIRS[6-8]。在臨床實(shí)踐中，尿常規(guī)及膀胱中段尿培養(yǎng)常作為圍手術(shù)期抗感染治療的依據(jù)，但多名學(xué)者的研究提示術(shù)前中段尿細(xì)菌培養(yǎng)與術(shù)后結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)并不一致[3，5]。與尿培養(yǎng)相比，結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)對(duì)于術(shù)后抗感染治療的指導(dǎo)意義更大[2]。但由于結(jié)石標(biāo)本只能在術(shù)后獲得，所以術(shù)前探索與結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)陽性相關(guān)的臨床指標(biāo)，有助于圍手術(shù)期的評(píng)估與治療。

我們的結(jié)果顯示，在回顧性分析中，結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)陽性組患者糖尿病的發(fā)生率(45.5%)、雙側(cè)結(jié)石發(fā)生率(86.4%)、感染性結(jié)石比率(54.5%)明顯高于結(jié)石培養(yǎng)陰性組(分別為9.7%、53.9%、19.4%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而在年齡、結(jié)石CT值等連續(xù)變量比較中，結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)陽性組也高于結(jié)石培養(yǎng)陰性組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析過程發(fā)現(xiàn)糖尿病、雙側(cè)結(jié)石、CT值、感染性結(jié)石率與結(jié)石培養(yǎng)陽性相關(guān)(P<0.05)，其中糖尿病、雙側(cè)結(jié)石的預(yù)測(cè)效力較高(OR值分別為31.17、44.85)，而CT值及感染性結(jié)石率對(duì)陽性結(jié)果的預(yù)測(cè)效力較弱(OR值分別為1、0.03)構(gòu)建的回歸模型預(yù)測(cè)的敏感性及特異性較好(AUC=0.88，P<0.05)。我們的結(jié)果提示糖尿病、雙側(cè)上尿路結(jié)石與術(shù)后的結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)陽性率密切相關(guān)，與既往相關(guān)研究符合[9]，可能與糖尿病患者的機(jī)體防疫功能減弱,高血糖、高尿糖環(huán)境有利于細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖相關(guān)。

本研究也存在不足之處，由于臨床結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率較低，本研究的結(jié)石培養(yǎng)陽性組的例數(shù)偏少，結(jié)石表面積、手術(shù)時(shí)間等多種因素未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，可能會(huì)影響本研究的結(jié)果。并且本研究?jī)H觀察了結(jié)石細(xì)菌陽性，未對(duì)具體的菌種單獨(dú)行分析，我們會(huì)在后續(xù)的研究當(dāng)中進(jìn)一步完善。

綜上所述，有無糖尿病、是否為雙側(cè)上尿路結(jié)石與術(shù)后結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)是否為陽性密切相關(guān)，可以通過上述術(shù)前臨床指標(biāo)協(xié)助預(yù)判術(shù)后結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)是否陽性，有利于圍手術(shù)評(píng)估。