陳景勉，莫承強(qiáng)，王妙燕，關(guān)鍵烽

(1.廣東省廉江市人民醫(yī)院泌尿外科，廣東廉江 524400 2.中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，廣東廣州 510000)

血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤(perivascular epithelioid cell tumor,PEComa)是一組在組織學(xué)和免疫組化上具有獨(dú)特表型的間葉源性腫瘤[1]，包括血管平滑肌脂肪瘤、鐮狀韌帶的透明細(xì)胞肌黑色素細(xì)胞腫瘤、淋巴管平滑肌瘤病以及肺、肺外組織透明細(xì)胞瘤等[2-4]，可發(fā)生在身體多個(gè)部位，尤以縱隔、肝臟、子宮、腎臟、膀胱、前列腺、胃腸道等多見[5-6]。該腫瘤多發(fā)于女性，且多為中青年患者。PEComa在細(xì)胞形態(tài)學(xué)、免疫組化、超微結(jié)構(gòu)和遺傳學(xué)上都具有獨(dú)特的特征，因此其診斷主要依據(jù)病理。影像學(xué)上，PEComa的腫塊通常邊界較清，可有包膜，密度不均勻，無明顯特征性表現(xiàn)。PEComa在組織學(xué)形態(tài)上主要由脂肪、血管及上皮樣腫瘤細(xì)胞3種成分構(gòu)成。目前PEcoma主要依靠手術(shù)治療，常規(guī)放、化療的療效欠佳，對(duì)于巨大腫瘤難以手術(shù)以及晚期轉(zhuǎn)移的病例尚缺乏有效的治療方式。本研究回顧性分析2013年1月至2020年12月中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的10例經(jīng)病理確診為腎PEComa患者的臨床資料，歸納其臨床特點(diǎn)以加強(qiáng)對(duì)該疾病的了解。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2013年1月至2020年12月中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的10例腎PEComa的臨床資料，包括所有患者的性別、年齡、癥狀、腫瘤最大徑、B超或計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)表現(xiàn)、手術(shù)治療方式及術(shù)后隨訪時(shí)間、腫瘤預(yù)后(根據(jù)術(shù)后復(fù)查影像學(xué)情況確定有無帶瘤生存)。10例患者中男性1例，女性9例；年齡29～52歲，平均(32.70±9.71)歲；腫瘤最大徑2.5～22.0 cm，平均(7.60±5.67)cm；腫瘤位于左側(cè)7例，右側(cè)3例；1例因患側(cè)腰痛而就診，其中9例因體檢發(fā)現(xiàn)。手術(shù)切除術(shù)后所有患者均未行放化療、免疫抑制等輔助治療。

1.2 檢查方法腎PEComa從影像學(xué)上不易診斷，主要依據(jù)病理學(xué)診斷，所有患者術(shù)后標(biāo)本均使用體積分?jǐn)?shù)為4%的中性緩沖甲醛液固定，然后石蠟制片，經(jīng)蘇木精-伊紅(HE)染色后鏡下觀察。免疫組化采用鏈霉菌抗生物素蛋白-過氧化物酶連結(jié)法，對(duì)HMB45、Melan-A等進(jìn)行染色。由2名病理醫(yī)師分別檢查、報(bào)告及審核，病理分型參考2016年WHO腎細(xì)胞癌病理分類標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 術(shù)后隨訪所有患者均需長(zhǎng)期隨訪，采用門診及電話隨訪相結(jié)合，每3～6個(gè)月進(jìn)行1次，連續(xù)3年，之后每年1次至術(shù)后5年，5年后每2年隨訪1次，隨訪內(nèi)容主要為復(fù)查腹部超聲或腹部CT，最后一次隨訪時(shí)間為2020年12月。

2 結(jié) 果

2.1 患者臨床及影像學(xué)表現(xiàn)所有患者的標(biāo)本經(jīng)病理最終確診為腎PEComa，均采用手術(shù)治療，其中5例行腎部分切除術(shù)，3例行根治性腎全切除術(shù)，1例行根治性腎全切除術(shù)+腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)，1例行根治性腎全切除術(shù)+腹膜后腫瘤切除術(shù)。10例腎PEComa中，男女比例差異較大，男∶女為1∶9。腫瘤位于左腎偏多，左腎及右腎各為7例(70%)和3例(30%)。

B超或CT表現(xiàn)不典型，與其他良惡性腫瘤往往難以鑒別，影像學(xué)無特征性表現(xiàn)。術(shù)前6例患者行泌尿系超聲檢查，其中4例腫瘤表現(xiàn)為高回聲，1例腫瘤表現(xiàn)為低回聲，1例腫瘤表現(xiàn)為等回聲，邊界均清。9例患者術(shù)前行CT平掃及增強(qiáng)檢查：7例表現(xiàn)為腎占位性病變，考慮腎癌可能性大，增強(qiáng)后為均勻或不均勻強(qiáng)化，或呈“快進(jìn)快出”表現(xiàn)；1例考慮左腎腫物，乏脂肪瘤與腎細(xì)胞癌鑒別；1例提示左側(cè)腹膜后巨大腫物，考慮脂肪肉瘤合并出血可能，并左腎局部受侵犯。另1例行MRI檢查，考慮右腎上極巨大腫瘤，低度惡性腫瘤?；颊吲R床資料見表1。

表1 10例腎PEComa患者的臨床資料

2.2 患者病理學(xué)特征10例病理診斷均為腎PEComa。鏡下可見腫瘤組織與腎組織分界尚清，但未見明顯包膜，腫瘤細(xì)胞排列呈片狀，局部呈腺泡樣，細(xì)胞體積大，胞質(zhì)豐富紅染或透明，部分胞質(zhì)內(nèi)可見色素顆粒，核圓形，部分細(xì)胞核仁明顯，局部可見不規(guī)則厚壁血管(圖1)。10例患者中8例免疫組化染色檢查示HMB45陽性、8例Melan-A陽性、8例Actin灶性陽性、6例Vimentin陽性、2例Desmin陽性、1例CD34陽性、1例S-100陽性、Ki-67呈不同程度表達(dá)(1%～5%)可考慮為陰性。手術(shù)方式PN、RN各占 5例(50%)。術(shù)后隨訪時(shí)間為16～78個(gè)月，平均隨訪(47.2±20.4)個(gè)月，1例(10%)術(shù)后71個(gè)月死亡(死亡原因不明)；其余9例(90%)均未見轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)。

A：片狀排列腫瘤細(xì)胞(HE，×4，橙色箭頭所指);B：腫瘤細(xì)胞(HE，×20，橙色箭頭所指)。

3 討 論

PEComa臨床罕見，由ZAMBONI等[7]于1994年首先將所有具有血管周上皮樣細(xì)胞這一細(xì)胞類型的病變家族命名為PEComa。PEComa是一類由血管性上皮樣細(xì)胞組成的間充質(zhì)腫瘤，具有上皮樣腫瘤表現(xiàn)，胞質(zhì)透明嗜酸性，腫瘤細(xì)胞沿血管周圍分布[8]。王功偉等[9]指出PEComa患者男女比例為1∶3.2，發(fā)病年齡16～76歲，平均51.3歲，以中年最為多見，腫瘤最大徑0.6～30.0 cm，平均6.6 cm。本研究10例患者中男女比例為1∶9，平均年齡(32.70±9.71)歲，腫瘤平均最大徑(7.60±5.67)cm，這與文獻(xiàn)報(bào)道稍有偏差，可能為樣本量較少所致。腎PEComa的患者始發(fā)癥狀不明顯，多因體檢而發(fā)現(xiàn)，偶有腰部疼痛或血尿而就診的患者[10]。本研究中9例患者因體檢而發(fā)現(xiàn)，1例表現(xiàn)為患側(cè)腰痛，2例術(shù)前尿常規(guī)隱血陽性，無肉眼血尿。影像學(xué)檢查對(duì)腎PEComa診斷有一定參考價(jià)值，但并沒有特征性表現(xiàn)。超聲檢查表現(xiàn)為高回聲、低回聲或等回聲，多數(shù)邊界清楚。CT則表現(xiàn)為高低混雜密度占位影為主，密度不均勻，增強(qiáng)掃描呈均勻或不均勻強(qiáng)化，或?yàn)椤翱爝M(jìn)快出”表現(xiàn)，與腎癌難以鑒別。MRI表現(xiàn)為生長(zhǎng)異常信號(hào)腫塊影，T1呈等信號(hào)，T2壓脂呈等、稍低信號(hào)，反相位片未見明顯低信號(hào)區(qū)，DWI、ADC見病灶彌散受限，增強(qiáng)掃描顯示病變內(nèi)部微小、曲折的血管以及異常的供血?jiǎng)用}或引流靜脈有助于 PEComa 的診斷[14]。

腎PEComa主要依據(jù)病理診斷。腎PEComa肉眼觀的形態(tài)往往是：腫瘤呈不規(guī)則形，切面灰黃、灰紅色，可見包膜；而鏡下觀主要由彌漫成片分布的梭形細(xì)胞構(gòu)成，細(xì)胞異型性不明顯，胞質(zhì)豐富，核分裂象少見，局部可見腫瘤細(xì)胞圍繞血管呈放射狀排列。若腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)活躍，細(xì)胞胞質(zhì)豐富嗜酸，核仁明顯，可見多核瘤巨細(xì)胞，核分裂易見，并存在散在分布的多核巨細(xì)胞，這提示惡性可能，臨床注意密切隨訪[11]。因血管周上皮樣細(xì)胞具有色素和肌源性分化，因此PEComa通常表達(dá)色素細(xì)胞標(biāo)記和平滑肌標(biāo)記，聯(lián)合應(yīng)用色素標(biāo)記和肌源性標(biāo)記對(duì)PEComa的診斷起關(guān)鍵作用。腫瘤細(xì)胞表達(dá)的色素細(xì)胞標(biāo)記物主要有HMB45、Melan-A，一般不表達(dá)S-100，而表達(dá)的肌源性標(biāo)記物主要有SMA、Desmin等[12]。因此，其免疫組化特點(diǎn)通常為：黑色素細(xì)胞源性標(biāo)志物HMB45、Melan-A常為陽性，Vimentin、Desmin、SMA也可陽性表達(dá)，而S-100和CK通常為陰性[12]。

本研究中HMB45、Melan-A、Actin灶性、Vimentin、Desmin、SMA、CD34、S-100和CK陽性率分別為：80%、80%、80%、60%、20%、10%、10%、10%、0%，與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究基本相符。本研究中Ki-67呈不同程度表達(dá)(1%～5%)，其指數(shù)較低，表明腎PEComa惡性程度較低。

目前,手術(shù)切除作為腎PEComa的首選治療方案，腹腔鏡或機(jī)器人輔助對(duì)比開放手術(shù)具有術(shù)野清晰、操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，故常常為首選手術(shù)方式。而對(duì)于腫瘤破裂出血、內(nèi)生性生長(zhǎng)或巨大腫瘤患者，建議行開放腎部分切除術(shù)或全切術(shù)。有研究指出，腎PEComa由于其惡性潛能,甚至有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，目前大多數(shù)研究均推薦以手術(shù)切除為主，必要時(shí)輔以其他治療[13]。既往認(rèn)為術(shù)后放化療效果甚微，但有研究表明術(shù)后使用阿霉素聯(lián)合異環(huán)磷酰胺化療可防止病情惡化[14]。有研究認(rèn)為，部分PEComa可能與結(jié)節(jié)性硬化癥(tuberous sclerosis，TSC)相關(guān)，涉及TSC1或TSC2基因突變，突變后會(huì)異常激活mTOR通路，促進(jìn)細(xì)胞增殖和血管生成，而在一些與TSC無關(guān)的PEComa中也可存在這一通路改變，因此推測(cè)PEComa可以從mTOR抑制劑(如西羅莫司、依維莫司等)治療中受益[15]。免疫治療效果方面目前國(guó)內(nèi)外研究較少，仍有待今后前瞻性研究驗(yàn)證。除此之外，有研究顯示部分PEComa還可能與TFE3基因重排有關(guān)，在這部分患者的PEComa中細(xì)胞核可彌漫性強(qiáng)表達(dá)TFE3，這也為PEComa的靶向治療方向提供了新的靶點(diǎn)[16]。

綜上所述，腎PEComa臨床上少見，特征不明顯，影像學(xué)檢查難以確診，病理為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，首選手術(shù)切除治療，放化療效果欠佳。腫瘤切除術(shù)后大多數(shù)預(yù)后較好，發(fā)生復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況較少。對(duì)于晚期或轉(zhuǎn)移性PEComa的患者可考慮應(yīng)用mTOR抑制劑或抗血管生成藥物進(jìn)行輔助治療。