陳曉棟 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 江蘇省中醫(yī)藥研究院，江蘇省南京市 210028

心血管系統(tǒng)疾病因其復(fù)雜性和嚴(yán)重性，一直是醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的難點(diǎn)[1]。筆者帶教過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥大學(xué)的學(xué)生需要在相同時(shí)間內(nèi)學(xué)習(xí)中醫(yī)和西醫(yī)兩套理論知識(shí)，時(shí)間緊，任務(wù)重，其基礎(chǔ)知識(shí)相對(duì)薄弱。以問(wèn)題為導(dǎo)向的(Problem-based learning,PBL)教學(xué)法是目前主流的教學(xué)方案[2]，并由此衍生出諸多的教學(xué)法，如聯(lián)合教學(xué)法[3-4]、多元教學(xué)法[5]等，取得了不錯(cuò)的成績(jī)。但PBL教學(xué)法存在信息單薄、知識(shí)系統(tǒng)性和完整性不足等缺點(diǎn)[6]，因此對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)薄弱的醫(yī)學(xué)生并不適宜。階梯教學(xué)法是指按照知識(shí)的難易程度，由淺入深的進(jìn)行教學(xué)[7]，正適用于心血管系統(tǒng)基礎(chǔ)知識(shí)薄弱的多數(shù)醫(yī)學(xué)生。本研究旨在探討階梯教學(xué)法對(duì)在心內(nèi)科輪轉(zhuǎn)的研究生醫(yī)療水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年6—10月于我院心血管內(nèi)科輪轉(zhuǎn)的研究生60例。所有研究生均為首次在心內(nèi)科輪轉(zhuǎn)且輪轉(zhuǎn)時(shí)間為8周者，同時(shí)排除心內(nèi)科專(zhuān)業(yè)研究生。所有研究生按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組,各30例。對(duì)照組男13例，女17例；年齡25～28歲，平均年齡(26.73±0.83)歲；入科考核成績(jī)49～82分，平均入科考核成績(jī)(64.30±9.84)分。研究組男11例，女19例；年齡25～29歲，平均年齡(26.33±1.06)歲；入科考核成績(jī)54～81分，平均入科考核成績(jī)(67.13±8.92)分。兩組性別(χ2=0.278,P=0.598)、年齡(t=1.627,P=0.114)、入科考核成績(jī)(t=1.167,P=0.253)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 成立教學(xué)小組：由1名副主任醫(yī)師擔(dān)任教學(xué)組長(zhǎng)，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師將心力衰竭、心律失常、冠心病、高血壓等4個(gè)心內(nèi)科常見(jiàn)病共同制定成PBL教學(xué)方案和階梯教學(xué)方案。

1.2.2 授課與分組：納入研究的研究生均由教學(xué)組長(zhǎng)授課，心力衰竭、冠心病、高血壓分別在第1～3周進(jìn)行授課，心律失常在第4～5周授課。每組研究生分為5個(gè)小組，每個(gè)小組6人，每個(gè)小組選出組長(zhǎng)1人。

1.2.3 對(duì)照組：對(duì)照組給予“問(wèn)題—討論—總結(jié)”模式的PBL教學(xué)法。(1)問(wèn)題：由教學(xué)小組選擇典型病例并精心設(shè)計(jì)問(wèn)題，隨后分發(fā)給學(xué)生。(2)討論：所有研究生均需課前對(duì)問(wèn)題進(jìn)行思考和分析。授課時(shí)，在教學(xué)組長(zhǎng)帶領(lǐng)下，各成員進(jìn)一步收集完善患者臨床資料，并對(duì)所有收集到的臨床資料討論分析，得出疾病診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷和治療方案，并將尚未解決的問(wèn)題和討論過(guò)程中新發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題列出。(3)總結(jié)：由每組組長(zhǎng)進(jìn)行成果匯報(bào)，教學(xué)組長(zhǎng)進(jìn)行點(diǎn)撥，啟發(fā)研究生的臨床思路，并啟發(fā)進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。

1.2.4 研究組：研究組給予“基礎(chǔ)—提高—應(yīng)用”模式的階梯教學(xué)法。(1)基礎(chǔ)：由教學(xué)小組對(duì)各病種的內(nèi)容進(jìn)行拆分，提煉出每種疾病的基本定義、基本機(jī)制、基本診斷和基本治療原則等“四個(gè)基礎(chǔ)”，均由1～2個(gè)短句表達(dá)。(2)提高：在“基礎(chǔ)”內(nèi)容學(xué)完后，重復(fù)一遍基礎(chǔ)教學(xué)內(nèi)容。隨后，分別對(duì)“四個(gè)基礎(chǔ)”進(jìn)行必要補(bǔ)充，同時(shí)加入鑒別診斷。要求補(bǔ)充內(nèi)容也必須精煉。(3)應(yīng)用：在“提高”內(nèi)容學(xué)習(xí)完成后，依據(jù)“四個(gè)基礎(chǔ)”對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)。隨后，直接選擇在院的、典型的、單病種臨床病歷(事先溝通并同意配合的心內(nèi)科患者)，每組組長(zhǎng)為主要詢(xún)問(wèn)人，其余成員為補(bǔ)充詢(xún)問(wèn)人，對(duì)患者臨床資料進(jìn)行收集(包括查體)，共同完成診療流程，擬定出疾病初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、需完善的檢查醫(yī)囑和治療方案。最后，將住院病歷和醫(yī)囑單調(diào)出，教學(xué)組長(zhǎng)對(duì)診療流程、診療思路進(jìn)行點(diǎn)撥和總結(jié)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 醫(yī)療水平：采用試卷形式進(jìn)行考核。試卷由單項(xiàng)選擇題和病例分析題構(gòu)成，其中單項(xiàng)選擇題30題，每題2分，病例分析2題，每題20分，滿(mǎn)分100 分；試卷內(nèi)容由未參與研究的其他主任醫(yī)師根據(jù)教學(xué)大綱制作。每次授課結(jié)束的第2天對(duì)前1d授課內(nèi)容進(jìn)行考核，第8周對(duì)所有授課內(nèi)容進(jìn)行考核。

1.3.2 教學(xué)滿(mǎn)意度：采用匿名的問(wèn)卷調(diào)查方式進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查由教學(xué)方法創(chuàng)意、教學(xué)內(nèi)容系統(tǒng)性、學(xué)習(xí)難度、自我掌握程度、臨床應(yīng)用水平等5條組成，每條按照良好、一般和差分別記2～0分，總分0～10分?？偡帧?8分為非常滿(mǎn)意，5～7分為滿(mǎn)意，< 5分為不滿(mǎn)意。滿(mǎn)意度=(非常滿(mǎn)意人數(shù)+滿(mǎn)意人數(shù))/總?cè)藬?shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療水平 研究組在第1、2、4、5、8周的測(cè)試成績(jī)高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組各次測(cè)試成績(jī)比較分)

2.2 教學(xué)滿(mǎn)意度評(píng)價(jià) 研究組更傾向于“非常滿(mǎn)意”和“滿(mǎn)意”，對(duì)照組更傾向于“滿(mǎn)意”和“不滿(mǎn)意”，且研究組教學(xué)滿(mǎn)意度高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組教學(xué)滿(mǎn)意度比較

3 討論

包括PBL教學(xué)法在內(nèi)的諸多方案，通過(guò)提高主觀能動(dòng)性來(lái)加強(qiáng)學(xué)習(xí)效果[8]，但這樣學(xué)生的自主性常是被動(dòng)的，且增加了學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)[9]，因此其主動(dòng)性和教學(xué)效果會(huì)逐漸降低。研究顯示，PBL更適用于基礎(chǔ)知識(shí)扎實(shí)且主動(dòng)學(xué)習(xí)的醫(yī)學(xué)生[10]。階梯教學(xué)法則遵循了人類(lèi)從簡(jiǎn)單到復(fù)雜的一般認(rèn)知規(guī)律，遵循了艾賓浩斯的遺忘曲線(xiàn)規(guī)律[11]，并在泌尿外科、手術(shù)室、消化科等科室均取得了不錯(cuò)的成績(jī)[12-14]。

本研究在前人基礎(chǔ)上，結(jié)合心內(nèi)科自身特點(diǎn)，擬定了“基礎(chǔ)—提高—應(yīng)用”模式的階梯教學(xué)法?；A(chǔ)階段強(qiáng)調(diào)用1～2句話(huà)概括基本定義、基本機(jī)制、基本診斷和基本治療原則等“四個(gè)基礎(chǔ)”知識(shí)，讓研究生能夠輕松獲得核心知識(shí)。由于基礎(chǔ)階段的內(nèi)容極其精簡(jiǎn)，提高階段復(fù)習(xí)“四個(gè)基礎(chǔ)”知識(shí)既能鞏固知識(shí)，又能為下一步的提高做準(zhǔn)備；根據(jù)“四個(gè)基礎(chǔ)”邏輯地、精煉地?cái)U(kuò)充內(nèi)容，研究生學(xué)習(xí)就不會(huì)聽(tīng)不懂老師講課內(nèi)容，所學(xué)的知識(shí)更加扎實(shí)；該階段該加入了鑒別診斷，為臨床應(yīng)用進(jìn)一步打下基礎(chǔ)。應(yīng)用階段：授課老師依據(jù)“四個(gè)基礎(chǔ)”對(duì)整次課程進(jìn)行總結(jié)后，隨即選擇事先溝通好的在院的、典型的、單病種患者，讓研究生立即進(jìn)行學(xué)以致用，完成整個(gè)診療流程，牢固所學(xué)知識(shí)。最后通過(guò)點(diǎn)評(píng)指出不足和優(yōu)點(diǎn)。研究生在整個(gè)過(guò)程中，由淺入深，沒(méi)有課前學(xué)習(xí)的負(fù)擔(dān)，輕松學(xué)完全部課程。在有了扎實(shí)的理論基礎(chǔ)后，立即進(jìn)行臨床實(shí)踐，理論指導(dǎo)實(shí)踐，實(shí)踐彌補(bǔ)不足，又增強(qiáng)理論學(xué)習(xí)，二者相輔相成。

本研究結(jié)果示，研究組第1、2、4、5、8周測(cè)試成績(jī)均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，提示階梯教學(xué)法具有更好的教學(xué)效果。兩組在第8周測(cè)試成績(jī)的差值最大，提示階梯教學(xué)法能夠減慢學(xué)生遺忘速度，這可能與各階段復(fù)習(xí)以及立即的臨床實(shí)踐相關(guān)。研究組提高了“非常滿(mǎn)意”人數(shù)，且滿(mǎn)意度顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，提示階梯教學(xué)法更易被研究生所接受。

綜上所述，階梯教學(xué)法可提高在心內(nèi)科輪轉(zhuǎn)的研究生臨床水平，且是一種更易被接受的教學(xué)模式。