周朝陽(yáng) 倉(cāng)艷燕 河南省新鄭市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 450000； 新鄭市第二人民醫(yī)院內(nèi)二科

雙側(cè)對(duì)沖性重型顱腦損傷是臨床重型顱腦損傷常見(jiàn)類型，多以枕部著力減速性損傷，具有較高的致殘率和致死率[1]。標(biāo)準(zhǔn)單側(cè)外傷大骨瓣減壓窗術(shù)是將患者硬腦膜剪開(kāi)，進(jìn)而清除血腫的手術(shù)方式，具有一定的效果。但術(shù)中因剪開(kāi)硬腦膜清除血腫后，突然消失的腦血管外壓力易引起腦組織復(fù)位移位，顱內(nèi)壓升高，進(jìn)而影響腦氧代謝和腦血流動(dòng)力學(xué)甚至增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。雙側(cè)去骨瓣減壓開(kāi)顱術(shù)是通過(guò)雙側(cè)開(kāi)顱，擴(kuò)大骨窗以清除血腫的手術(shù)方式，或許用于雙側(cè)對(duì)沖性重型顱腦損傷能取得更好的治療效果?；诖耍疚膶⑻接戨p側(cè)去骨瓣減壓開(kāi)顱術(shù)對(duì)雙側(cè)對(duì)沖性重型顱腦損傷患者術(shù)后顱內(nèi)壓及血流動(dòng)力學(xué)的影響。結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)患者家屬同意且醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，將我院2018年3月—2019年7月收治的131例雙側(cè)對(duì)沖性重型顱腦損傷患者按照手術(shù)方式分組：對(duì)照組65例，男30例，女35例；年齡30～55(43.36±2.20)歲；CT中線無(wú)顯著移位40例，移位25例；Lius分級(jí)Ⅱ級(jí)30例，Ⅲ級(jí)35例。觀察組66例，男32例，女34例；年齡30～54(42.48±2.27)歲；CT中線無(wú)顯著移位43例，移位23例；Lius分級(jí)Ⅱ級(jí)34例，Ⅲ級(jí)32例。兩組患者上述資料對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國(guó)顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南》中[2]診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)頭顱CT確診者；(2)入院時(shí)GCS評(píng)分3～8分者；(3)發(fā)病至入院時(shí)間24h以內(nèi)者；(4)手術(shù)指征明確者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)多發(fā)傷、復(fù)合傷；(2)原發(fā)性腦干損傷者；(3)合并自發(fā)性顱內(nèi)出血者；(4)合并顱內(nèi)感染等全身性感染者；(5)脫落病例。

1.2 方法 兩組患者入院后立即行術(shù)前評(píng)估準(zhǔn)備手術(shù)，對(duì)顱內(nèi)血腫較大者予以緊急錐孔血腫抽吸減壓后，立即送入手術(shù)室行開(kāi)顱手術(shù)。對(duì)照組予以標(biāo)準(zhǔn)單側(cè)外傷大骨瓣減壓窗術(shù)：常規(guī)全身麻醉后，在頭顱利用電鉆做12cm×12cm骨窗，減壓窗盡量低至中顱窩底，將側(cè)裂池打開(kāi)并將腦脊液釋放出來(lái)，清除失活組織及血腫，采用雙極電凝對(duì)滲血點(diǎn)止血，行硬腦膜減張擴(kuò)容縫合，結(jié)束手術(shù)。觀察組予以雙側(cè)去骨瓣減壓開(kāi)顱術(shù)：患者取仰臥位，常規(guī)全身麻醉后，在額顳發(fā)際內(nèi)做一弧形切口，顴弓上耳屏前1cm，向后跨過(guò)耳后向上繞頂骨結(jié)節(jié)至矢狀線為手術(shù)切口，骨窗于頂部旁開(kāi)正中線矢狀竇2cm，前至額極，后達(dá)乳突，下平顴弓，將前中顱窩底充分顯露12cm×15cm，對(duì)側(cè)予以同樣處理，術(shù)中清除失活組織及血腫，采用雙極電凝對(duì)滲血點(diǎn)止血，行硬腦膜減張擴(kuò)容縫合，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后兩組均觀察至出院。

1.3 觀察指標(biāo) (1)顱內(nèi)壓：術(shù)前及術(shù)后1、3、5d采用腰椎穿刺法測(cè)定兩組患者顱內(nèi)壓。(2)腦氧代謝指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后1d分別抽取頸內(nèi)靜脈球部血、橈動(dòng)脈血3ml，采用血?dú)夥治鰞x(型號(hào)：ABL90)測(cè)量靜脈球部血氧差(Da-jvO2)、頸內(nèi)靜脈氧含量(CjvO2)、動(dòng)脈氧含量(CaO2)。(3)腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后1d采用經(jīng)顱多普勒血流分析儀(型號(hào)：KJ-2V7M)測(cè)量?jī)山M患者頸內(nèi)動(dòng)脈收縮期最大血流速度(Vs)、平均血流速度(Vm)、頸內(nèi)動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)(PI)。(4)對(duì)比兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括急性腦膨出、遲發(fā)性腦血腫及腦脊液漏情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組顱內(nèi)壓對(duì)比 觀察組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)顱內(nèi)壓均較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組顱內(nèi)壓對(duì)比

2.2 兩組腦氧代謝指標(biāo)對(duì)比 觀察組術(shù)后CjvO2及CaO2水平較對(duì)照組高，Da-jvO2水平較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組腦氧代謝指標(biāo)對(duì)比分)

2.3 兩組腦血流動(dòng)力學(xué)對(duì)比 觀察組術(shù)后Vs及Vm均較對(duì)照組高，PI較對(duì)照組低(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組腦血流動(dòng)力學(xué)對(duì)比

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 觀察組術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏2例，遲發(fā)性腦血腫1例，發(fā)生率為4.55%(3/66)；對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏3例，遲發(fā)性腦血腫2例和急性腦膨出5例，發(fā)生率為15.38%(10/65)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=4.192，P<0.05)。

3 討論

雙側(cè)對(duì)沖性重型顱腦損傷因病情較重且變化快，同時(shí)常伴有嚴(yán)重的腦挫裂傷、腦腫脹，對(duì)患者生命安全造成嚴(yán)重危害。手術(shù)可積極清除顱內(nèi)血腫, 控制顱內(nèi)出血是目前該疾病的主要方式，以往臨床常規(guī)予以標(biāo)準(zhǔn)單側(cè)外傷大骨瓣減壓窗術(shù)治療，但由于雙側(cè)對(duì)沖性重型顱腦損傷腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能處于麻痹狀態(tài)，術(shù)中剪開(kāi)硬腦膜清除血腫后，極易引起腦血管急性擴(kuò)張，進(jìn)而提高血流量，加重腦出血，對(duì)腦組織造成二次損傷，致使整體開(kāi)展效果不理想[3]。為此，轉(zhuǎn)變手術(shù)方式具有重要意義。雙側(cè)去骨瓣減壓開(kāi)顱術(shù)是在標(biāo)準(zhǔn)單側(cè)外傷大骨瓣減壓窗術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，雙側(cè)開(kāi)顱可將骨窗擴(kuò)大，利于探查病情，術(shù)后操作視野開(kāi)闊，有助于將失活腦組織及血腫進(jìn)行清除；同時(shí)針對(duì)兩側(cè)腦組織血腫程度不一致情況可分別行大骨瓣減壓和小骨瓣減壓，有效消除大腦兩側(cè)顱內(nèi)壓不平衡情況，控制其顱內(nèi)壓, 進(jìn)而避免腦中線移位，減輕腦血管受壓，改善腦氧代謝，進(jìn)而避免缺血再灌注損傷腦組織，促進(jìn)腦血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)。

雙側(cè)對(duì)沖性重型顱腦損傷患者多存在顱內(nèi)壓升高情況[4]，解除顱內(nèi)壓升高是治療的關(guān)鍵。本文中，觀察組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)顱內(nèi)壓均較對(duì)照組低，說(shuō)明雙側(cè)去骨瓣減壓開(kāi)顱術(shù)可降低雙側(cè)對(duì)沖性重型顱腦損傷患者術(shù)后顱內(nèi)壓。標(biāo)準(zhǔn)單側(cè)外傷大骨瓣減壓窗術(shù)骨窗過(guò)小，無(wú)法有效確定顱內(nèi)出血來(lái)源，術(shù)中剪開(kāi)硬腦膜清除血腫后易因腦灌注突然增加而導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高。雙側(cè)去骨瓣減壓開(kāi)顱術(shù)可獲取足夠大的骨窗，確保前、中顱窩等顱內(nèi)組織充分暴露，以清除血腫，同時(shí)根據(jù)患者情況分別實(shí)施大骨瓣減壓術(shù)和小骨瓣減壓術(shù)，可將消除兩側(cè)顱腔產(chǎn)生的壓力差，有效避免中線結(jié)構(gòu)出現(xiàn)移位，緩解腦受壓程度，進(jìn)而有效降低顱內(nèi)壓。

雙側(cè)對(duì)沖性重型顱腦損傷后因局部血管發(fā)生破裂等情況進(jìn)而導(dǎo)致病灶局部區(qū)域相關(guān)神經(jīng)組織血供出現(xiàn)異常，進(jìn)而引起流經(jīng)腦組織的血液中氧含量降低，腦血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生紊亂[5]。CjvO2、Da-jvO2及CaO2均為反映腦氧代謝的重要指標(biāo)，Da-jvO2升高代表耗氧增加，正常CjvO2及CaO2降低則代表耗氧增加[6]；Vs、Vm可反映腦血流速度，其水平與血流速度成正相關(guān)；PI為動(dòng)脈的順應(yīng)性和彈性的體現(xiàn)，其水平與腦血流量呈負(fù)相關(guān)[7]。本文中，觀察組術(shù)后CjvO2、CaO2、Vs及Vm較對(duì)照組高，Da-jvO2及PI較對(duì)照組低；說(shuō)明雙側(cè)去骨瓣減壓開(kāi)顱術(shù)可改善雙側(cè)對(duì)沖性重型顱腦損傷患者腦氧代謝和腦血流動(dòng)力學(xué)。雙側(cè)去骨瓣減壓開(kāi)顱術(shù)可根據(jù)患者情況進(jìn)行開(kāi)窗，手術(shù)視野大，可最大限度地對(duì)血腫部位和壞死組織進(jìn)行全面清除，以改善腦脊液微循環(huán)，促進(jìn)腦部血液回流；充分減壓以平衡顱內(nèi)各分腔之間形成的壓力差，有助于防止腦中線移位，進(jìn)而避免對(duì)腦干造成壓力，同時(shí)減輕周圍血管神經(jīng)壓力，避免腦組織進(jìn)一步出現(xiàn)缺氧狀況。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低，與郭偉旭[8]的研究相符，說(shuō)明雙側(cè)去骨瓣減壓開(kāi)顱術(shù)可降低雙側(cè)對(duì)沖性重型顱腦損傷患者術(shù)后并發(fā)癥。雙側(cè)去骨瓣減壓開(kāi)顱術(shù)可及時(shí)實(shí)施解剖復(fù)位，解除大腦后動(dòng)脈及腦干受壓，消除雙側(cè)顱內(nèi)壓差,防止腦缺血再灌注損傷，確保腦組織及時(shí)恢復(fù)血氧供應(yīng)，進(jìn)而降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，雙側(cè)去骨瓣減壓開(kāi)顱術(shù)可通過(guò)降低顱內(nèi)壓，改善腦氧代謝和腦血流動(dòng)力學(xué)，降低并發(fā)癥。