★ 劉娜 胡春媚 章程 梁?jiǎn)④?張?jiān)?南昌市第九醫(yī)院 南昌 0008；.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 0004；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 0006）

原發(fā)性支氣管肺癌現(xiàn)成為發(fā)病率及死亡率最高的惡性腫瘤［1］。近年來(lái)，肺腺癌發(fā)病率明顯升高，約占60 %。因此加強(qiáng)對(duì)肺腺癌的研究仍然是當(dāng)前中醫(yī)藥工作者的重任。本文意在通過(guò)對(duì)新發(fā)初診肺腺癌患者的證候特征分析，為臨床治療提供思路。

1 資料與方法

1.1 病例來(lái)源 本次研究病例資料均來(lái)自于2017年6月—2018年12月期間在江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院的門(mén)診或住院的肺腺癌患者，共計(jì)60例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)病理學(xué)或（和）細(xì)胞學(xué)確診為肺腺癌的病人；②新發(fā)初診病人；③同意參加并能配合調(diào)查。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①非原發(fā)性肺癌患者；②已進(jìn)行手術(shù)、化療、放療等治療的非新發(fā)初診病人；③有心、肝、腎等嚴(yán)重疾病及其功能?chē)?yán)重障礙的患者；④問(wèn)卷表回答不完全，缺項(xiàng)、漏項(xiàng)的病例。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)原發(fā)性支氣管肺癌的診斷及分期參照《中國(guó)原發(fā)性肺癌診療規(guī)范》（2015年版）有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

1.4.2 中醫(yī)證候因素辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)一中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)證候部分》。制定氣虛證、陰虛證、痰濕證、痰熱證、氣滯證、血瘀證、火旺證、陽(yáng)虛證、濕熱證等9個(gè)單一證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 方法

1.5.1 制定問(wèn)卷調(diào)查表制定《一般情況調(diào)査表》，內(nèi)容包括以下項(xiàng)目：一般情況、飲食嗜好、睡眠習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、吸煙史、既往史、外傷史、手術(shù)史、過(guò)敏史、惡性腫瘤家族史，實(shí)驗(yàn)檢查（血常規(guī)、肝腎功能、細(xì)胞亞群等），腫瘤標(biāo)記物篩查，病理組織類型及病理分期，治療情況（是/否曾手術(shù)、放療、生物靶向治療等），中醫(yī)現(xiàn)癥及舌脈。制定《肺癌臨床證型調(diào)查表》，內(nèi)容主要包括9個(gè)單一證型。

1.5.2 調(diào)查方式本研究采用問(wèn)卷調(diào)查的形式，對(duì)門(mén)診或住院的符合納入標(biāo)準(zhǔn)和不符合排除標(biāo)準(zhǔn)的肺腺癌病人的進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查前對(duì)參與課題人員進(jìn)行調(diào)查方法的培訓(xùn)和考核。采用現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)卷調(diào)查的形式，由通過(guò)考核的培訓(xùn)人員獨(dú)立對(duì)病人診查、詢問(wèn)、訪談，病人家屬可適當(dāng)補(bǔ)充，調(diào)查的病歷資料均由主治職稱以上醫(yī)師復(fù)核。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用Microsoft Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)，并釆用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 所有病例均經(jīng)病理學(xué)和（或）細(xì)胞學(xué)確診為肺腺癌，且符合納入標(biāo)準(zhǔn)和不符合排除標(biāo)準(zhǔn)的新發(fā)初診患者，共60例。其中，男性32人（53.33 %），女性28人（46.67 %）；年齡最小為42歲，最大為86歲，平均為（65.12±11.43）歲；吸煙患者21例（35.0 %），非吸煙者39例（65.0 %）。主要臨床癥狀有咳嗽45例（75.0 %）、體重下降37例（61.67 %）、呼吸困難21例（35.0 %）、咯血10例（16.67 %）、胸痛8例（13.33 %）等。早期患者（屬Ⅰ期或Ⅱ期或IIIA期患者）16例（26.67%）、中晚期患者（屬I(mǎi)IIB期或IV期患者）44例（73.33 %）。合并肺部疾病史，有肺結(jié)核病史5例（8.33 %）、COPD8例（13.33 %）。

2.2 單一證候因素分析 調(diào)查顯示肺腺癌新發(fā)初診患者以血瘀證（66.67 %）、痰濕證（63.00 %）、氣虛證（56.67 %）為最常見(jiàn)的單一證候因素，見(jiàn)表1。

表1 肺腺癌新發(fā)初診患者證型分布情況

2.3 臨床分期與證候 16例早期肺腺癌患者以痰濕證（68.75 %）、血瘀證（43.75 %）、氣虛證（37.50 %）為常見(jiàn)的單一證候因素；44例中晚期患者以血瘀證（75.0 %）、氣虛證（63.64 %）、痰濕證（61.36 %）為常見(jiàn)的單一證候因素。不管是早期還是中晚期肺腺癌患者，均以血瘀證、痰濕證、氣虛證為主要證候，見(jiàn)表2。

表2 證型與臨床分期間的相關(guān)性

2.4 復(fù)合證候分析 16例早期肺腺癌患者，無(wú)癥狀者2例，單一證候1例，復(fù)合證候13例。證候分布如下：濕熱證1例，氣虛痰濕證4例，痰濕血瘀證3例，陽(yáng)虛痰濕證1例，陰虛火旺證1例，氣虛痰濕血瘀證2例，陽(yáng)虛痰濕血瘀證1例。提示氣虛痰濕證（4/16例，25.0 %）、痰濕血瘀證（3/16例，18.75 %）出現(xiàn)率相對(duì)較高。44例中晚期病例，均為復(fù)合證候。其中2個(gè)單一證候組成的復(fù)合證候有9例：氣虛痰濕證3例，痰濕血瘀證2例，陽(yáng)虛痰濕證1例，氣滯血瘀證1例，痰熱陰虛證1例，陰虛火旺證1例；3個(gè)單一證候組成的復(fù)合證候有12例：氣虛痰濕夾瘀證5例，陽(yáng)虛痰濕夾瘀證2例，痰熱陰虛夾瘀證2例，氣虛氣滯血瘀證1例，濕熱陰虛夾瘀證1例，氣虛濕熱夾瘀證1例。4單及以上一證候組成的復(fù)合證候有23例：氣虛痰濕氣滯血瘀證9例，陽(yáng)虛痰濕氣滯血瘀證5例，痰熱氣陰兩虛證3例，濕熱氣陰兩虛證2例，痰熱夾瘀氣陰兩虛證2例，濕熱夾瘀氣陰兩虛證2例。提示氣虛（陽(yáng)虛）痰濕兼氣滯血瘀證（14/44例，31.82 %）為最常見(jiàn)證型。

3 討論

肺腺癌由于早期多無(wú)明顯癥狀，約2/3的患者得到明確診斷時(shí)已屬中晚期，西醫(yī)治療臨床療效整體療效不理想［2］。肺腺癌及肺鱗癌雖然同屬于非小細(xì)胞肺癌，但它們存在不同的表現(xiàn)特質(zhì)，如鱗癌多見(jiàn)于老年男性，與吸煙有關(guān)，而腺癌多見(jiàn)于女性，與吸煙多無(wú)關(guān)，常與肺組織炎性瘢痕有關(guān)；鱗癌多以中央型多見(jiàn)；肺腺癌多表現(xiàn)為周?chē)?。鱗癌生長(zhǎng)緩慢，手術(shù)機(jī)會(huì)多；倍增時(shí)間為90天，腺癌則易轉(zhuǎn)移，手術(shù)機(jī)會(huì)少［3］。因此我們認(rèn)為，這些必然會(huì)導(dǎo)致肺腺癌與肺鱗癌在病因病機(jī)及證候特征上有所差異，開(kāi)展對(duì)其證候特征的研究實(shí)屬必要。本課題選擇新發(fā)初治患者為研究對(duì)象，意在排外心、肝、腎等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病及手術(shù)、化放療、靶向等治療對(duì)其真實(shí)證候的影響。

本病屬中醫(yī)學(xué)“肺積”范疇，中醫(yī)藥治療本病有顯著的“增效減毒”功效［4］。不少學(xué)者認(rèn)為肺癌發(fā)病的主要內(nèi)因?yàn)闅怅巸商摚⑴c痰濕、氣滯、血瘀、郁熱之邪相合，夾雜癌毒，日久積聚而成，治療上推崇清熱解毒［5］。但本研究結(jié)果顯示，證屬痰熱、濕熱及火旺者共有17例，占28.33 %，因此肺腺癌從陰陽(yáng)屬性來(lái)看，總屬陰性?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》日：“陽(yáng)化氣，陰成形”，提示肺部腫塊的形成與陽(yáng)虛陰盛有關(guān)，又如《臨證醫(yī)案指南》所言：“著而不移，是為陰邪聚絡(luò)”；《諸病源候論·虛勞病諸疾》云：“積者，臟病也，陰氣所化生也”，均強(qiáng)調(diào)腫瘤多為陰邪所致。“氣虛為陽(yáng)虛之漸，陽(yáng)虛為氣虛之甚”，臟腑氣陽(yáng)虛損是發(fā)病的內(nèi)在因素。肺、脾、腎三臟功能及氣機(jī)運(yùn)行失常，影響津液的正常運(yùn)行，致聚濕生痰；另一方面，痰可釀瘀，痰濕內(nèi)阻影響氣血運(yùn)行，氣滯血瘀，成為瘀血產(chǎn)生的基礎(chǔ)。本研究結(jié)果提示：不管是早期還是中晚期肺腺癌患者，均以血瘀證、痰濕證、氣虛證為主要證候，其中氣虛痰濕證、痰濕血瘀證在早期肺腺癌中出現(xiàn)率較高。痰瘀反過(guò)來(lái)又可成為致病因素，進(jìn)一步損傷陽(yáng)氣，加重正氣虛損，導(dǎo)致惡性循環(huán)。同時(shí)，痰飲具有流動(dòng)性，善于流注走竄，易導(dǎo)致疾病轉(zhuǎn)移。痰飲、瘀血與外邪（包括煙草、有害氣體、霧霾等）相合，纏綿遷延日久，終成積塊，導(dǎo)致肺腺癌最終形成。因此，本病實(shí)質(zhì)是一種全身屬虛、局部屬實(shí)的本虛標(biāo)實(shí)疾患，而氣虛（陽(yáng)虛）痰濕夾瘀證（14/44例，31.82 %）為中晚期肺腺最常見(jiàn)的證型。

本文存在觀察病例少、有關(guān)證候未進(jìn)行臟腑辨證等不足，期待在今后的工作中進(jìn)一步深入。