張潔 唐海明 楊磊 王偉東

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速(paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT)是指心房與心室交界區(qū)的心動(dòng)過速，大多數(shù)病因主要是因?yàn)榉渴遗缘阑蛘呤欠渴医Y(jié)雙徑路而導(dǎo)致折返激動(dòng)所致，少數(shù)是因?yàn)樽月尚栽黾踊蛘哂|發(fā)活動(dòng)而引起[1]。在快速性心律失常中是較為常見類型之一，發(fā)病率約占到2.5/1 000人[2,3]，是急診最常見的心律失常。PSVT表現(xiàn)為突然起始與終止，持續(xù)時(shí)間長短不一，嚴(yán)重時(shí)可引起心力衰竭或猝死，急診及時(shí)救治極為重要。癥狀包括心悸、胸悶、焦慮不安、頭暈，少見有暈厥、心絞痛、心力衰竭與休克者[4]。心電圖檢查顯示連續(xù)>3個(gè)的QRS波，心率160～220次/min，治療方法眾多，如興奮迷走神經(jīng)、抗心率失常藥物、電學(xué)應(yīng)用治療和射頻消融治療等[5]，迷走神經(jīng)興奮的手段包括頸動(dòng)脈按摩、潛水反射、眼心反射和Valsalva動(dòng)作[6]，應(yīng)用Valsalva動(dòng)作治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，在國際指南上一直推薦使用[7]，但此方法復(fù)律效果較差，大都需藥物復(fù)律，甚至電復(fù)律，嚴(yán)重危害到患者的身心健康。而改良的Valsalva動(dòng)作可有效提高轉(zhuǎn)復(fù)成功率，近年來在國內(nèi)外文獻(xiàn)均有所報(bào)道[8,9]。我院急診科在臨床實(shí)踐中，考慮到改良版Valsalva動(dòng)作操作時(shí)體位變動(dòng)較為繁雜，如果沒有可以變動(dòng)體位的病床，需多名醫(yī)務(wù)人員配合改變患者體位，因此我們對(duì)改良版Valsalva動(dòng)作進(jìn)行簡化，應(yīng)用于陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的院外急救和院內(nèi)搶救。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用前瞻性研究方法，選擇2018年1月1日～12月31日我院急診救治的PSVT患者36例，其中男20例，女16例；年齡16～70歲；均行常規(guī)床邊十二導(dǎo)聯(lián)心電圖確診為PSVT病例。采用隨機(jī)法分為標(biāo)準(zhǔn)版Valsalva動(dòng)作組(標(biāo)準(zhǔn)組)和改良Valsalva動(dòng)作簡化組(改良簡化組)，每組18例。2組患者性別比、年齡、發(fā)病后就診時(shí)間、收縮壓、舒張壓、入院時(shí)心率、既往史PSVT病史、原發(fā)病構(gòu)成(冠心病、糖尿病、高血壓)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合各醫(yī)院制定的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并獲得患者或其家屬的知情同意。本研究操作前已詳細(xì)告知患者治療的適應(yīng)證、禁忌證、可能的獲益、不良反應(yīng)、風(fēng)險(xiǎn)及保密等，并簽署知情同意書。見表1。

表1 2組患者入院時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)與原發(fā)病比較 n=18

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合PSVT發(fā)病1 h內(nèi)就診的患者，年齡16～70歲。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需緊急電復(fù)律，>70歲，意識(shí)障礙無法配合動(dòng)作，血壓>180/110 mm Hg，心絞痛，心力衰竭，嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，妊娠，青光眼、視網(wǎng)膜病變，下肢靜脈血栓，脊柱畸形及創(chuàng)傷，嚴(yán)重腹內(nèi)壓增高患者,酒后等患者之一。

1.3 治療方法與標(biāo)準(zhǔn) 首先解除患者顧慮說明治療方法及目的。復(fù)律成功標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)律后行床邊十二導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查示：竇性心律，心率<100次/min，或者心率下降幅度≥20%。

1.3.1 標(biāo)準(zhǔn)組：囑患者取半臥位或坐位深吸氣后緊閉聲門，再用力做呼氣動(dòng)作，可反復(fù)[10,11]。

1.3.2 改良簡化組：具體實(shí)施辦法：①患者平臥位；②抬高下肢約90°取一支10 ml注射器(壓力約40 mm Hg)讓患者吹15～20 s；③維持腿抬高約45 s；④可重復(fù)1次。

1.4 觀察指標(biāo) (1)記錄2組患者心率復(fù)率情況，記錄1次轉(zhuǎn)復(fù)成功率，>3次轉(zhuǎn)復(fù)成功率；1次轉(zhuǎn)復(fù)成功率代表就診患者1次成功轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的百分比，>3次轉(zhuǎn)復(fù)成功率代表就診患者多次動(dòng)作成功轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的百分比。(2)記錄2組治療后的血壓、心率、心律，轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間。(3)記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況，如心悸。

2 結(jié)果

2.1 2組患者轉(zhuǎn)復(fù)率比較 標(biāo)準(zhǔn)組患者復(fù)律成功8例，復(fù)律成功率為44.44%；其中1次復(fù)律成功3例，1次復(fù)律成功為16.66%。改良簡化組患者復(fù)律成功14例，復(fù)律成功率為77.77%；其中1次復(fù)律成功11例，1次復(fù)律成功為61.11%。改良簡化組患者復(fù)律成功率和1次復(fù)律成功率均高于標(biāo)準(zhǔn)組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者轉(zhuǎn)復(fù)率成功比較 n=18,例(%)

2.2 2組患者復(fù)轉(zhuǎn)成功后血壓比較 2組收縮壓、舒張壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者轉(zhuǎn)復(fù)成功后血壓比較

2.3 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療期間，標(biāo)準(zhǔn)組患者出現(xiàn)胸悶1例，頭暈l例，不良反應(yīng)發(fā)生率11.11%；改良簡化組患者出現(xiàn)頭暈1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.55%。2組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，上述不良反應(yīng)均未經(jīng)治療自行緩解。見表4。

表4 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 n=18,例(%)

3 討論

PSVT是急診科常見的心律失常之一，具有突發(fā)性、陣發(fā)性等特點(diǎn)。常表現(xiàn)為胸痛、心悸、氣短、出汗、頭暈等，心電圖檢查顯示連續(xù)>3個(gè)的QRS波，心率160～220次/min[12],其主要為房室旁道或是房室結(jié)雙徑路而導(dǎo)致折返激動(dòng)所導(dǎo)致，發(fā)病時(shí)間過長 可出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化，甚至誘發(fā)惡性心律失常而猝死，嚴(yán)重危害患者的身心健康和生命質(zhì)量[13],電復(fù)律的普及也有效地控制了PSVT的不良后果。PSVT只要在配備有心電圖機(jī)的醫(yī)院各診室、救護(hù)車、社區(qū)門診均能快速診斷。而根據(jù)2015年《AHA/ACC/HRS室上性心動(dòng)過速管理指南》，迷走神經(jīng)刺激胃急診處理Ⅰ類推薦。刺激迷走神經(jīng)的方法有按摩頸動(dòng)脈竇、面部冰刺激、Valsalva動(dòng)作等，其中Valsalva動(dòng)作是國際推薦的治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的一線急救方法[14]。Valsalva動(dòng)作是一種臨床常用的非侵入性方法，它通過在短時(shí)間內(nèi)增加胸內(nèi)壓力來增加心肌的耐受性，從而刺激主動(dòng)脈弓和頸動(dòng)脈體中的壓力感受器，使副交感神經(jīng)(迷走神經(jīng))張力的增加，達(dá)到治療目的[15]。

過去，常采用標(biāo)準(zhǔn)版 Valsalva動(dòng)作來刺激患者的迷走神經(jīng)，復(fù)律成功率較低，不得不采用維拉帕米、普羅帕酮、胺碘酮等藥物復(fù)律，甚至電復(fù)律，后期反復(fù)發(fā)作需通過射頻消融手術(shù)根治[16]。既延長治療時(shí)間增加患者痛苦又增加治療費(fèi)成本及藥物不良反應(yīng)、電復(fù)律恐懼、射頻消融手術(shù)的治療風(fēng)險(xiǎn)。

隨后，人們對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的Valsalva動(dòng)作進(jìn)行改良，即改良的Valsalva動(dòng)作，其作法為：先仰臥，抬高上身45°，手持10 ml注射器吹氣(壓力達(dá)到40 mm Hg)，持續(xù)15 s，隨后立即平臥并將雙腿抬高至45°，維持45 s，記錄心電圖判斷是否成功，如失敗可再重復(fù)1次[17]。大規(guī)模的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，體位改良Valsalva動(dòng)作可顯著提高成功轉(zhuǎn)復(fù)率[18]。我們?cè)趯?shí)踐過程中發(fā)現(xiàn),改良的Valsalva動(dòng)作需要體位的反復(fù)變動(dòng)，從而要求病床的角度調(diào)整以及醫(yī)務(wù)人員人手的增加，而急診搶救經(jīng)常存在醫(yī)務(wù)人員較緊缺的情況，對(duì)此，我們對(duì)改良Valsalva動(dòng)作進(jìn)行了簡化(我們稱為改良Valsalva動(dòng)作簡化版)：患者直接平臥，下肢抬高由原來的45°改為90°，然后手持10 ml注射器吹氣15～20 s；維持腿抬高約45 s；監(jiān)測心率改變，如無效可反復(fù)多次。

有人研究陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的患者入院心率、舒張壓、收縮壓、血清鉀對(duì)于Valsalva動(dòng)作治療上是沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的[19]。2018年我院急診科及院前120接診的PSVT患者救治過程中發(fā)現(xiàn)，除收縮壓、舒張壓、心率外，改良簡化組與標(biāo)準(zhǔn)組患者在男性占比、年齡、PSVT史、冠心病史、糖尿病史、心臟瓣膜病史、肺炎史、慢性阻塞性肺病史、末梢血氧飽和度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

本研究發(fā)現(xiàn)改良簡化的Valsalva動(dòng)作也能對(duì)PSVT患者進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù)，而且治療效果比標(biāo)準(zhǔn)的Valsalva動(dòng)作好，無論是一次轉(zhuǎn)復(fù)成功率還是多次轉(zhuǎn)復(fù)成功率均較標(biāo)準(zhǔn)的好，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而轉(zhuǎn)復(fù)后2組的血壓與不良反應(yīng)是沒有差別的。

研究發(fā)現(xiàn)，將1個(gè)10 ml注射器吹到剛剛移動(dòng)活塞需要約40 mm Hg壓力，可以有效刺激迷走神經(jīng)[20,21]。改良簡化Valsalva動(dòng)作治療PSVT機(jī)制可能為平臥及被動(dòng)抬高腿部均可增加舒張期靜脈血液回流、增強(qiáng)迷走神經(jīng)張力，從而提高轉(zhuǎn)復(fù)成功率[22,23]。改良簡化Valsalva動(dòng)作還可以使腹壓增高，抬高膈肌增加胸腔內(nèi)壓改善冠脈血流，穩(wěn)定心臟電活動(dòng)。對(duì)于一個(gè)患者使用改良簡化Valsalva動(dòng)作次數(shù)來講，大多數(shù)醫(yī)生的操作控制在3次以內(nèi)[24-26]，我們研究表明3次動(dòng)作才復(fù)轉(zhuǎn)成功在標(biāo)準(zhǔn)組仍較高，改良簡化組由于單次復(fù)轉(zhuǎn)率高后，可能需多次復(fù)轉(zhuǎn)的病例減少，但我們也并沒有進(jìn)行超過3次的復(fù)轉(zhuǎn)，而有人報(bào)道了一個(gè)患者反復(fù)多次復(fù)轉(zhuǎn)后仍有成功的案例[27]，提示只要血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，是可以進(jìn)行>3次的復(fù)轉(zhuǎn)的。這是一個(gè)值得我們今后繼續(xù)探討的問題。對(duì)室上性心動(dòng)過速的治療，歐洲心臟學(xué)會(huì)在2019年聯(lián)合歐洲兒科心臟病學(xué)協(xié)會(huì)共同發(fā)布了新指南中，其治療方法繁多，流程復(fù)雜，對(duì)于一個(gè)基層醫(yī)生來說，有一定的難度。而改良簡化Valsalva動(dòng)作簡單易學(xué)，安全，基層醫(yī)生及年輕醫(yī)生容易掌握，在緊急及條件有限的情況下，能夠較快地解除部分患者的痛苦[28]，而且對(duì)老年患者也較安全[29]，也為進(jìn)一步藥物治療、電復(fù)律提供了時(shí)間。

綜上所述，改良簡化Valsalva動(dòng)作終止陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速快速、無創(chuàng)、安全、有效，適合于急診科及120院前搶救的推廣應(yīng)用，必要時(shí)可進(jìn)行多次復(fù)轉(zhuǎn)。由于本次我們研究的樣本少于40例，且沒有與改良Valsalva動(dòng)作進(jìn)行對(duì)比，存在一定的缺憾，因此我們希望以后能在大樣本上對(duì)此改良簡化的Valsalva動(dòng)作與改良Valsalva動(dòng)作進(jìn)行進(jìn)一步的對(duì)比驗(yàn)證。