馬媛 宋燁 馬瑛 胡利華 孫雪松 劉曉志 王永年

表皮囊腫屬良性病變，極少數(shù)可發(fā)生惡變，惡變率約為0.011%～2.2%[1]。可發(fā)生在頭部、面部、頸部、軀干、四肢、掌跖部、生殖器、內(nèi)臟等全身任何部位和任何深度，本研究重點(diǎn)探討發(fā)生于體表的表皮囊腫，因?yàn)樗亲畛Ｒ姷钠つw囊腫，臨床多見，常表現(xiàn)為單發(fā)，圓形隆起性腫塊，表面呈膚色，生長緩慢，但同時許多其它皮膚或皮下腫物也可形成外觀類似的體表腫塊，肉眼不易鑒別，臨床診斷相對困難。超聲檢查對體表腫塊的檢出率較高，但若超聲醫(yī)生對該病的認(rèn)識不足，易與其它體表腫物混淆或不能明確診斷。Kuwano Yoshihiro等[2]證實(shí)，超聲檢查對表皮囊腫的敏感性和特異性均高于觸診。本文回顧性總結(jié)分析123例125個經(jīng)超聲檢查，并經(jīng)病理證實(shí)的體表表皮囊腫的聲像圖資料，探討體表表皮囊腫的超聲聲像圖特征，旨在提高超聲診斷表皮囊腫的符合率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年1月至2019年2月在我院經(jīng)超聲檢查并經(jīng)病理確診的表皮囊腫患者的超聲聲像圖資料123例，其中男84例，女39例；年齡20～77歲，平均年齡(44±16)歲；病程2～72個月，平均病程(20±6)個月，其中2例為多發(fā)，共125個表皮囊腫。

1.2 儀器與方法 采用GE LOGIQ E9，HITACHI ARIETTA 70,PHILIPS IU22 彩色超聲診斷儀，探頭頻率為7.5～12 MHz，充分暴露患者的受檢部位，輕置探頭于病灶皮膚表面，多切面觀察病灶的部位、與皮膚層的關(guān)系、范圍、邊界、內(nèi)部回聲、后方回聲以及彩色多普勒血流供應(yīng)情況。特別表淺或病灶較小不易檢查時，可于病灶表面涂以較厚的耦合劑，模擬水囊，或加用導(dǎo)聲墊，以獲得更清晰的圖像。對位于體表平坦部位的腫塊進(jìn)行壓力式超聲彈性成像，探頭垂直于體表，反復(fù)做"輕壓-減壓"操作數(shù)次，速度均勻，使壓力彈簧條數(shù)值保持在4～5級并持續(xù)3 s后，留取靜態(tài)彈性圖像，反復(fù)測量3次，進(jìn)行彈性評分，并取平均值。色譜條藍(lán)色代表偏硬，綠色代表中等硬度，紅色代表偏軟，彈性評分依據(jù)腫塊在超聲彈性圖中表現(xiàn)出的顏色分布，分為0～4分，即0分為腫塊以囊性成分為主要成分，顯示為典型的紅綠藍(lán)三種顏色，以紅綠為主，1分為腫塊顯示為均勻的綠色，且周圍組織也為綠色，2分為腫塊顯示以綠色為主，夾雜有少許藍(lán)色，3分為腫塊顯示以藍(lán)色為主，藍(lán)綠相間，4分：腫塊及周邊組織均為藍(lán)色，0～2分判斷為良性，3～4分判斷為惡性。

2 結(jié)果

2.1 患者基本超聲資料及病理結(jié)果 患者病變部位：頭面部17個，頸部23個，軀干56個(其中肩背部29個，胸腹壁9個，臀部15個，骶尾部3個)，上肢17個，下肢12個。病灶最小5 mm×3 mm×4 mm，最大78 mm×33 mm×45 mm，平均長徑(21.12±12.23)mm，平均厚徑(10.81±6.51)mm，平均寬徑(15.63±9.16)mm。超聲結(jié)論提示表皮囊腫的有95個，超聲診斷符合率為76%。125個表皮囊腫病理結(jié)果顯示發(fā)生破裂伴繼發(fā)感染者有4個，未破裂但伴繼發(fā)感染者有14個，伴急或慢性炎細(xì)胞及多核巨細(xì)胞反應(yīng)者有9個，將以上3種歸為伴繼發(fā)炎性改變組，其余98個表皮囊腫未發(fā)生破裂也未見炎細(xì)胞反應(yīng)歸為不伴繼發(fā)炎性改變組。

2.2 體表表皮囊腫的高頻超聲表現(xiàn)

2.2.1 體表表皮囊腫大多數(shù)表現(xiàn)為位于真皮層及皮下的形態(tài)規(guī)則(121/125，96.8%)，邊界清晰(117/125，93.6%)，內(nèi)部回聲均勻或不均勻，后方回聲增強(qiáng)(121/125，96.8%)，內(nèi)部無血流信號的低回聲腫塊。在高頻超聲下絕大多數(shù)囊腫可見囊壁淺緣位于真皮層內(nèi)，即真皮層不同程度地受累，其中110例真皮受累深度≥1/2，15例真皮受累深度<1/2。當(dāng)囊腫發(fā)生破裂時則表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，局部邊界模糊，合并感染或繼發(fā)炎性改變時部分病例在囊腫邊緣測及少量血流信號。其中囊腫內(nèi)部回聲可概括為4種類型：① 54例(54/125，43.2%)為較均勻的低回聲，其中6例(6/125，4.8%)接近中等回聲；② 53例(53/125，42.4%)為不均勻的低回聲，內(nèi)部分呈稍高回聲；③ 16例(16/125，12.8%)為不均勻的低回聲，內(nèi)見裂隙樣低回聲，其中12例伴點(diǎn)狀或短線狀強(qiáng)回聲；④ 2例(2/125，1.6%)為不均勻的低回聲，內(nèi)見強(qiáng)回聲鈣化灶。囊腫后方回聲除4例未見明顯改變以外，其余均表現(xiàn)為不同程度地增強(qiáng)。見圖1，表1。

均勻低回聲 內(nèi)見高回聲 內(nèi)見裂隙樣低回聲

表1 體表表皮囊腫的高頻超聲表現(xiàn) n=125,個

2.2.2 伴與不伴繼發(fā)炎性改變組比較 體表表皮囊腫伴繼發(fā)炎性改變組與不伴繼發(fā)炎性改變組，其在形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲以及血流方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 伴與不伴繼發(fā)炎性改變組比較 個

2.3 體表表皮囊腫的彈性超聲表現(xiàn) 對位于體表平坦部位的78例表皮囊腫進(jìn)行彈性成像，彈性評分為0分41例，彈性評分為1分5例，彈性評分為2分32例，無評分為3～4分者。見圖2。

圖2 表皮囊腫的典型彈性超聲聲像圖(評分為0分)

3 討論

表皮囊腫又稱表皮樣囊腫，表皮包涵體囊腫，濾泡漏斗內(nèi)囊腫，是角質(zhì)囊腫的一種，占角質(zhì)囊腫的90%[3]，可發(fā)生于任何年齡以及任何部位，男性比女性更常見，本研究中男女比例約為2∶1，與既往報道[3]相符。體表表皮囊腫好發(fā)于頭頸部和軀干的淺表部位，多發(fā)生于含毛區(qū)域，亦可見發(fā)生于陰囊、耳后、掌跖處，甚至有報道可發(fā)生在女性陰蒂，這主要見于撒哈拉以南非洲女性切割生殖器后的并發(fā)癥[4]。表皮囊腫的發(fā)生機(jī)制尚不夠明確，目前存在兩種學(xué)說：(1)胚胎期異位外胚層組織發(fā)育學(xué)說，認(rèn)為胚胎發(fā)育過程中殘留在組織中的外胚層細(xì)胞進(jìn)入其他組織繼續(xù)發(fā)育形成，多發(fā)生于身體中線區(qū)域，是一種先天性囊腫；(2)表皮植入學(xué)說，即鈍性或穿透性損傷，或手術(shù)時，表皮組織隨外力或異物植入皮下，繼續(xù)增殖形成，常發(fā)生于易受外傷、壓迫或摩擦的部位[5]，是后天獲得性囊腫?，F(xiàn)普遍認(rèn)為是毛囊漏斗處內(nèi)容物潴留而刺激該處表皮所形成。本組病例僅3例有明確的外傷史，2例有手術(shù)史，有外傷史和手術(shù)史者傾向于后天獲得性囊腫。

本研究未發(fā)現(xiàn)表皮囊腫的大體病理與回聲類型有明顯的對應(yīng)關(guān)系，但其聲像圖表現(xiàn)與病理特點(diǎn)和病理生理過程密切相關(guān)，與研究報道[6]一致。彈性成像可依據(jù)彩色圖像編碼，間接地判斷組織的軟硬度，以此彌補(bǔ)常規(guī)超聲無法獲取組織硬度的缺陷，為診斷提供更豐富的信息。本組病例絕大多數(shù)腫塊后方回聲出現(xiàn)不同程度的增強(qiáng)，比例達(dá)96.8%(121/125例)，增強(qiáng)程度不一，或輕度增強(qiáng)或中等程度增強(qiáng)，分析增強(qiáng)程度可能與囊內(nèi)含水量的高低和角化物含量的多少有關(guān)，若灰階超聲顯示腫物后方回聲有增強(qiáng)，彩色多普勒超聲顯示腫塊內(nèi)無血流信號，需考慮到囊性病變的可能性。Huang等[7]通過研究42例表皮囊腫的回聲特點(diǎn)發(fā)現(xiàn)有2/3的回聲表現(xiàn)為類似睪丸回聲，呈均勻一致的低至中等回聲，這種現(xiàn)象已被命名為“假睪丸征”，這樣的回聲模式可見于本研究不伴炎性改變組中的半數(shù)以上。部分囊腫內(nèi)部回聲不均，夾雜稍高回聲區(qū)，認(rèn)為可能是角蛋白壞死碎片的高聲阻抗所致。本研究發(fā)現(xiàn)囊腫內(nèi)部見裂隙樣低回聲者約50.0%(8/16)來自于臀部和骶尾部，主要為前者，且81.3%(13/16)見于體積較大的囊腫，平均長徑(37.63±15.58)mm，平均厚徑(20.31±9.02)，平均寬徑(27.56±12.30)mm，可能是由于囊腫生長的時間較長，導(dǎo)致內(nèi)部角化物含水量減少，伴局部液化而致[8]。有學(xué)者認(rèn)為表皮囊腫內(nèi)部這種特有的散在、多發(fā)分布的類似“刀刻般”的裂隙狀低回聲區(qū)是表皮囊腫的不均質(zhì)超聲表現(xiàn)中最容易識別且極具代表性的超聲特征，有助于與其他軟組織病變進(jìn)行鑒別[9]。

有學(xué)者認(rèn)為高頻超聲對于皮膚實(shí)性腫瘤有極高的發(fā)現(xiàn)率和定位準(zhǔn)確率[10]，本研究發(fā)現(xiàn)高頻超聲同樣對皮膚囊性病變具有重要的診斷價值。與表皮囊腫的病理基礎(chǔ)高度契合的是本組病例有119個(119/125,95.2%)囊腫均可見淺緣部分或全部位于真皮層內(nèi)，即真皮受累，表現(xiàn)為真皮層局部變薄，呈典型的“真皮凹陷征”，該征象有助于與其他不來源于皮膚層的腫塊相鑒別。Lee等[11]在建立表皮囊腫的診斷模型時用“潛水艇”征來形象地描述腫塊淺緣的中低回聲部分向真皮層的局灶性凸出，并發(fā)現(xiàn)這一征象與真皮受累深度超過一半是診斷表皮囊腫較好的超聲征象，本研究具有這種典型“潛水艇”征象的囊腫有22例，其余囊腫淺緣較平滑，未見明顯局限性凸起，然而真皮受累深度超過1/2的比例高達(dá)88%(110/125)，說明真皮受累以及受累深度超過1/2比“潛水艇”征更具診斷意義。

Park等[12]發(fā)現(xiàn)未破裂囊腫的直徑較破裂者大，本研究未發(fā)現(xiàn)囊腫的大小與破裂與否有相關(guān)性，亦沒有可靠的預(yù)測因子來判斷囊腫是否會長大，破裂，感染或保持靜止不變。當(dāng)囊腫破裂時，囊腫內(nèi)的角蛋白溢出到周圍軟組織，當(dāng)囊腫并發(fā)炎癥或破裂繼發(fā)感染時，因其內(nèi)容物具有組織毒性，可發(fā)生局部化膿、肉芽腫性炎性反應(yīng)，表現(xiàn)為疼痛、腫脹及充血等[13]。病理可見異物巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及組織細(xì)胞浸潤[14]。本研究發(fā)現(xiàn)伴有破裂或繼發(fā)感染的囊腫不同于一般的表皮囊腫可表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，且邊界欠清晰的腫塊，與Yuan等[15]報道一致。有報道稱在少見的乳房乳暈下或乳暈周圍區(qū)域發(fā)生的表皮囊腫發(fā)生破裂合并感染時，其形態(tài)不規(guī)則、邊緣模糊、回聲不均，腫塊及鄰近組織內(nèi)血流信號增多的超聲表現(xiàn)，以及鉬靶X線顯示的乳暈下病灶不對稱使其與乳腺惡性腫瘤或典型的乳腺膿腫不易區(qū)分[16]，可見對破裂的表皮囊腫超聲診斷更加棘手。表皮囊腫內(nèi)容物為角化物，沒有血管結(jié)構(gòu)，所以超聲表現(xiàn)通常內(nèi)部無血流信號。但在部分破裂伴繼發(fā)感染的表皮囊腫邊緣可測及少量血流信號，以囊腫深面基底部多見，可能是由于感染所致血管炎性充血，或其破損部位新生的肉芽組織內(nèi)新生的小血管而產(chǎn)生[17]。我們發(fā)現(xiàn)本組病例的未發(fā)生炎性改變組中亦有10例內(nèi)部可見少量點(diǎn)狀血流信號，均發(fā)生在內(nèi)部有點(diǎn)狀、短線狀強(qiáng)回聲，判斷這是一種彩色多普勒閃爍偽像，切不可認(rèn)為是囊腫內(nèi)真正的血流信號，有學(xué)者認(rèn)為這種閃爍偽像是診斷淺表表皮囊腫的一種特異而有價值的輔助超聲特征[18]，當(dāng)不能完全確定是否是真正的血流時，可用多普勒頻譜分析。

臨床上有很多皮膚或皮下腫瘤可形成體表包塊，部分呈外生性生長，很難與表皮囊腫鑒別，而且表皮囊腫的內(nèi)部回聲多樣，從近乎囊性到“假實(shí)性”，常會造成診斷的不確定性。本組研究中有15例誤診為皮脂腺囊腫，本研究中給出皮脂腺囊腫診斷的多為高年資主治醫(yī)師，而未給出明確診斷的多為年輕醫(yī)師，說明高年資的醫(yī)師需加強(qiáng)知識結(jié)構(gòu)的更新，而年輕醫(yī)師需加強(qiáng)對表皮囊腫的成因和結(jié)構(gòu)以及超聲特征的認(rèn)識，由此日后將會大大提高表皮囊腫的超聲診斷符合率。表皮囊腫還需要與其他常見的皮膚囊腫如外毛根鞘囊腫、脂囊瘤等相鑒別。外毛根鞘囊腫最常發(fā)生于毛囊密集的頭部，好發(fā)于女性，超聲特征性的表現(xiàn)為內(nèi)部“靶環(huán)征”，即病變周邊呈低回聲，病變中心或一側(cè)為相對高回聲且多伴點(diǎn)狀或斑塊狀鈣化灶[19]。

綜上所述，高頻超聲對淺表軟組織有很高的分辨力，對體表腫物的檢出、定位及物理性質(zhì)可作出較準(zhǔn)確的判斷，現(xiàn)在常被用作體表腫物的首選檢查，表皮囊腫有一定的聲像圖特征，認(rèn)識其圖像與病理成分之間的聯(lián)系，并結(jié)合其臨床病理過程，對提高超聲診斷表皮囊腫的符合率以及判斷囊腫是否伴有繼發(fā)炎性改變有重要的臨床應(yīng)用價值。