張曉輝 劉漢臣 姚濤 董巖 宋紹敏 張靜

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是以進(jìn)行性氣流受限為特征的慢性氣道炎癥性疾病，與心腦血管疾病間有密切關(guān)系，動脈硬化可能參與其中。COPD患者發(fā)生心腦血管疾病時，影響患者的預(yù)后，甚至可危及生命[1]。臨床研究認(rèn)為COPD患者并發(fā)心血管疾病的因素主要是氣流受限，與機(jī)體缺氧、炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激等多種因素有關(guān)[2-5]。多數(shù)患者伴有動脈僵硬度增高，發(fā)生動脈硬化。及早發(fā)現(xiàn)COPD合并動脈硬化合并癥患者，做到早期預(yù)防及進(jìn)行合理地干預(yù)，這是臨床醫(yī)生需要關(guān)注的問題。經(jīng)檢索國內(nèi)研究文獻(xiàn)，有關(guān)對COPD患者動脈僵硬度的變化及其高危因素的分析方面的報道尚少,值得更多研究去探索。對動脈硬化的早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)是預(yù)防心腦血管疾病的重要措施，本研究觀察了COPD患者動脈僵硬度的變化，并通過單因素和多因素Logistic回歸分析，了解其高危因素。旨在通過對COPD患者積極控制各種危險因素，早期對動脈硬化實(shí)施二級干預(yù)，從而有效地降低 COPD患者心血管事件的發(fā)生率及合并心血管疾病的病死率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性病例對照研究分析2017年8月至2019年12月在開灤總醫(yī)院林西醫(yī)院治療的98例COPD穩(wěn)定期患者(觀察組)的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷符合我國2013年修訂的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》標(biāo)準(zhǔn)[6]。(2)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核、間質(zhì)性肺病等其他慢性呼吸系 統(tǒng)疾??；(2)合并外傷、急性感染、急性器官功能衰竭及昏迷等重應(yīng)激狀態(tài)；(3)并發(fā)血液以及免疫功能異常疾??；(4)肝腎功能障礙患者；(5)其他心肺疾病導(dǎo)致患者肺功能障礙；(6)患有高血脂癥和高尿酸血癥者；(7)臨床資料缺失；(8)精神異常者。并納入同期來我院進(jìn)行正常體檢的98例無COPD及心血管系統(tǒng)相關(guān)疾病者(對照組)進(jìn)行比較。觀察組男60例，女38例；年齡52.00～81.00歲，平均年齡(63.35±8.84)歲；平均BMI(28.111±3.563)kg/m2；合并糖尿病患者38例，低氧血癥患者59例；COPD分級Ⅰ～Ⅱ級67例，Ⅲ～Ⅳ級31例。對照組男63例，女35例；年齡49.00～80.00歲，平均年齡(62.97±9.37)歲；平均BMI(24.380±3.209)kg/m2；合并糖尿病患者29例，低氧血癥患者4例。本試驗(yàn)無倫理學(xué)爭議，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 一般資料：收集研究對象的性別、年齡、BMI、飲酒史、吸煙史、糖尿病史、低氧血癥史等臨床資料。

1.2.2 肺功能測定：所有受試者進(jìn)行肺功能測定，使用CHESTAC-8800-D肺功能儀(日本)，由同一操作者完成。記錄以下肺功能指標(biāo)：第一秒用力呼氣流量(FEV1)及其占預(yù)計值比值(FEV1%)；用力呼氣肺活量(FVC)及其占預(yù)計值百分比值(FVC%)、第一秒用力呼氣流量占用力呼氣肺活量之比(FEV1/FVC)。COPD患者定義為應(yīng)用支氣管舒張劑后FEV1/FVC<70%[5]。

1.2.3 相關(guān)血脂代謝指標(biāo)的檢測：所有研究對象入院后次日采集清晨空腹靜脈血5 ml，1 500 g離心10 min，取血清，使用全自動生化分析儀AU680(日本)檢測三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、同型半胱氨酸。

1.2.4 超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)測定：受試者于肺功能檢查當(dāng)日空腹采集肘靜脈血3～4 ml，以酶比色法測定血清hs-CRP，HITACHI7600生化分析儀(日本)。

1.2.5 動脈僵硬度相關(guān)指標(biāo)的檢測[7]：①使用BP203-RPEⅢ動脈硬化監(jiān)測儀(日本)。中心動脈的僵硬度：動脈波速指數(shù)(arterial velocity index，AVI)采用頸-股動脈脈搏波速度(cf-PWV)和頸-橈動脈脈搏波速度(cr-PWV)方法得到脈博波速度；外周動脈的僵硬度：動脈壓力容積指數(shù)(arterial pressure volume index，API)采用測量踝肱動脈脈搏波傳導(dǎo)速度(baPWV)方法獲得。②中心動脈壓力檢測：應(yīng)用橈動脈平面壓力測定法，使用脈搏分析系統(tǒng)，將壓力探頭放置于測試者右側(cè)橈動脈搏最明顯處，調(diào)整位置獲得穩(wěn)定的脈搏波形，橈動脈壓力通過計算機(jī)函數(shù)換算可以實(shí)時地轉(zhuǎn)換為中心壓力波形，即可得中心動脈收縮壓。

2 結(jié)果

2.1 2組研究對象動脈僵硬度相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組的動脈波速指數(shù)、動脈壓力容積指數(shù)、中心動脈血壓均高于對照組。見表1。

表1 2組研究對象的動脈僵硬度相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 COPD合并動脈僵硬度增高的相關(guān)因素的單因素分析 BMI、飲酒史、吸煙史、低氧血癥史、同型半胱氨酸、超敏C反應(yīng)蛋白六項(xiàng)指標(biāo)的水平均高于對照組，F(xiàn)EV1%低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。可能與COPD合并動脈僵硬度增高的發(fā)生有關(guān)。而性別、年齡、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、總膽固醇、糖尿病史在2組間未見明顯差異(P>0.05)。見表2。

表2 慢性阻塞性肺疾病合并動脈僵硬度增高的單因素分析 n=98

2.3 COPD合并動脈僵硬度增高的多因素Logistic回歸分析結(jié)果 BMI、飲酒史、吸煙史、低氧血癥史、FEV1%與COPD合并動脈僵硬度增高仍然存在關(guān)聯(lián)。其中，吸煙、飲酒、低氧血癥、低FEV1%為危險因素，低BMI為保護(hù)性因素。動脈波速指數(shù)、動脈壓力容積指數(shù)、中心動脈血壓以及同型半胱氨酸，超敏C-反應(yīng)蛋白水平也與COPD合并動脈僵硬度增高有關(guān)，這些指標(biāo)越低，發(fā)生合并癥的危險性越低。見表3。

表3 慢性阻塞性肺疾病合并動脈僵硬度增高的多因素Logistic回歸分析

3 討論

COPD是一種持續(xù)氣流受限為特征的疾病，發(fā)病原因主要包括自身因素和環(huán)境因素[8-12]。Ternushchak等[12]的研究結(jié)果表明，COPD患者發(fā)生動脈硬化機(jī)率高于非COPD者，多數(shù)患者伴有動脈僵硬度增高，易發(fā)生動脈硬化。心血管系統(tǒng)合并癥可影響早期COPD患者的生活質(zhì)量，也可增加晚期COPD患者的病死率。如何及時早期發(fā)現(xiàn)COPD合并心血管系統(tǒng)的合并癥患者，對改善COPD患者的預(yù)后有積極意義。

動脈波速指數(shù)(arterial velocity index)和動脈壓力容積指數(shù)(arterial pressure volume index)是新的無創(chuàng)檢測動脈僵硬度的指標(biāo)[7]。成為反映動脈僵硬度的新指標(biāo),AVI主要反映中心動脈的整體僵硬度，而API主要反映肱動脈的局部僵硬度。中心動脈壓力的變化是心血管事件的獨(dú)立預(yù)測因子[13]。本研究采用了上述相關(guān)指標(biāo)探索COPD穩(wěn)定期患者動脈僵硬度的變化，并對其可能的影響因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。

本次關(guān)于反映動脈僵硬度的檢測結(jié)果顯示，COPD患者的AVI、API和中心動脈血壓均高于正常對照者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；表明COPD患者的動脈彈性降低，動脈僵硬度增高，有進(jìn)一步進(jìn)展為動脈硬化的趨勢或已經(jīng)發(fā)展成動脈硬化。因此，我們在治療COPD患者時，應(yīng)警惕該人群合并動脈硬化乃至發(fā)生心血管事件的可能。了解其高危因素，通過對COPD患者積極控制各種危險因素，早期進(jìn)行干預(yù)，從而有效地降低 COPD患者心血管事件的發(fā)生率及合并心血管疾病的病死率。

COPD患者因?yàn)殚L期缺氧問題可能導(dǎo)致動脈硬化甚至血栓形成。本次研究結(jié)果提示FEV1%低于對照組，血管僵硬度的增高與FEV1%有關(guān)，F(xiàn)EV1%下降導(dǎo)致動脈病變的風(fēng)險增加。長期缺氧易造成機(jī)體血液流動性的變化，隨著COPD患者氣道阻塞逐漸加重，動脈硬化程度也進(jìn)一步增加。

臨床研究認(rèn)為COPD并發(fā)心血管合并癥的因素主要是氣流受限，與機(jī)體缺氧、炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激等多種原因有關(guān)[2-5]。其中系統(tǒng)性炎性反應(yīng)是聯(lián)系COPD及血管合并癥的關(guān)鍵。超敏C-反應(yīng)蛋白是由肝臟合成的一種全身性炎性反應(yīng)急性期的非特異性標(biāo)志物，可以反映患者的炎癥程度。本研究結(jié)果顯示，觀察組的超敏C-反應(yīng)蛋白水平高于對照組(P<0.05)，提示COPD患者慢性炎癥狀態(tài)是促進(jìn)動脈硬化形成的重要因素。COPD患者因缺氧、機(jī)體耗能增加、消化吸收功能減退等原因可誘發(fā)營養(yǎng)不良，從而加重全身炎性反應(yīng)，使得血管內(nèi)皮細(xì)胞粘附因子水平上升，引發(fā)內(nèi)皮功能障礙，進(jìn)而誘使血管壁中彈性纖維組成下降，導(dǎo)致動脈僵硬度提高[14]。

吸煙和飲酒一直是誘發(fā)COPD的高危因素，吸煙飲酒所致炎癥不僅會增加患者COPD發(fā)生，而且會導(dǎo)致患者并發(fā)各種心血管疾病[15-17]。本研究結(jié)果顯示吸煙、飲酒是動脈僵硬度增加的危險因素。吸煙引起的全身炎性反應(yīng)不僅可導(dǎo)致血壓、血脂水平顯著升高，亦可引起冠狀動脈痙攣、硬化和血管內(nèi)皮功能受損[9]。血壓增高可加速動脈硬化的進(jìn)程[16]。

本次研究結(jié)果顯示，其中BMI、飲酒史、吸煙史、低氧血癥史、FEV1%與COPD合并動脈僵硬度增高仍然存在關(guān)聯(lián)。其中，吸煙、飲酒、低氧血癥、低FEV1%為危險因素，低BMI為保護(hù)性因素。動脈僵硬度相關(guān)指標(biāo)動脈波速指數(shù)、動脈壓力容積指數(shù)、中心動脈血壓以及同型半胱氨酸，超敏C-反應(yīng)蛋白水平也與COPD合并動脈僵硬度增高有關(guān)，這些指標(biāo)越低，發(fā)生合并癥的危險性越低。

以上分析結(jié)果提示，COPD患者動脈僵硬度的增高受多種因素影響，應(yīng)警惕患者合并動脈硬化和心血管疾病的風(fēng)險，COPD患者需早期進(jìn)行動脈彈性相關(guān)檢查，評估動脈情況，可提早發(fā)現(xiàn)動脈粥樣硬化，同時積極針對于危險因素制定恰當(dāng)?shù)母深A(yù)治療策略，從而提高COPD患者的預(yù)后。