石卓鑫 譚 麗

(重慶醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校臨床醫(yī)學(xué)院 重慶 401331)

高危妊娠是影響孕產(chǎn)婦死亡率及后代質(zhì)量的重要因素，因此高危孕婦是產(chǎn)科的重點干預(yù)人群[1]。隨著“全面二孩”政策實施，臨床產(chǎn)科中二胎分娩、高齡和瘢痕子宮的孕婦增多[2][3]，伴有高危特征的孕婦隨之增加，高危妊娠的危險因素也將出現(xiàn)變化，但目前國內(nèi)尚無權(quán)威客觀數(shù)據(jù)可供參考。而高危孕婦自身對高危妊娠的認知狀況及孕期保健的重視程度亦影響著孕婦的依從性和配合程度，從而影響著產(chǎn)科結(jié)局[4][5]。

本研究擬對本市某二甲醫(yī)院建檔的高危孕婦進行調(diào)查統(tǒng)計，分析新政策下高危妊娠因素的構(gòu)成情況，并對高危孕婦對高危妊娠的認知狀況及孕期服務(wù)需求加以統(tǒng)計分析，為高危妊娠管理提供基線數(shù)據(jù)和理論依據(jù)，為二孩政策保駕護航。

一、資料與方法

（一）研究對象

搜集2018年1月1日～2018年12月31日在重慶市沙坪壩區(qū)陳家橋醫(yī)院婦產(chǎn)科建檔的孕婦資料，共1821例。

（二）資料搜集

1.妊娠高危因素：對每名孕婦按照《孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險篩查評估表》于首次產(chǎn)檢、中孕期、晚孕期及臨產(chǎn)時進行高危因素篩查，嚴格按照統(tǒng)一的五色分級（綠黃橙紅紫）進行孕產(chǎn)婦風(fēng)險評估和分級。對高危妊娠統(tǒng)一造冊，做好高危孕產(chǎn)婦專案管理。收集孕婦的姓名、年齡、居住地、孕周、孕產(chǎn)次、既往分娩方式、合并高危因素等臨床資料。

2.高危孕婦認知情況及孕期服務(wù)需求：采用系統(tǒng)抽樣隨機抽取150例高危孕婦，對其孕期保健認知情況及孕期服務(wù)需求進行問卷調(diào)查。（1）孕期保健知識問卷：自制問卷。內(nèi)容涉及孕期營養(yǎng)、飲食和生活習(xí)慣，高危妊娠識別等方面的知識。問卷共20道題，總分為100分。分級標(biāo)準(zhǔn)：＜70分為認知度較低；70～90分為認知度一般；91～100分為認知度較高。（2）孕期服務(wù)需求問卷：自制問卷，內(nèi)容均為孕婦對孕期保健知識和服務(wù)的需求問題，共4題，不計分。

（三）統(tǒng)計學(xué)方法

連續(xù)變量用平均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)（范圍）表示，分類變量用頻數(shù)（百分數(shù)）表示。計數(shù)資料采用Mann-Whitney或Kruskal-Wallis H檢驗。本研究采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

（一）高危孕婦臨床特征

2018年1月～2018年2月共1821名孕婦在該院婦產(chǎn)科建檔，經(jīng)篩查共1018名孕婦合并妊娠高危因素，高危妊娠率達55.90%，高危孕婦臨床特征見表1。

表1 高危孕婦臨床特征

（二）妊娠高危因素構(gòu)成情況

高危孕婦前5位的妊娠高危因素分別為瘢痕子宮（構(gòu)成比24.06%，發(fā)生率37.52%）、妊娠期糖尿?。?gòu)成比17.07%，發(fā)生率26.62%）、不良孕產(chǎn)史（構(gòu)成比12.34%，發(fā)生率19.25%）、高齡（構(gòu)成比8.06%，發(fā)生率12.57%）、病毒性乙型肝炎（構(gòu)成比6.05%，發(fā)生率9.43%），見表2。

表2 高危妊娠因素構(gòu)成情況

（三）高危孕婦對孕期保健知識的認知情況分析

隨機抽取150例高危孕婦，對其孕期保健知識認知情況進行問卷調(diào)查，有效回收124份。其中認知度較高者36人，認知度一般者70人，認知度較低者18人，分別占29.03%、56.45%、14.52%。對不同情況的高危孕婦對孕期保健知識的認知情況進行比較（表3），其中居住于城鎮(zhèn)者認知度顯著高于農(nóng)村者（P=0.025）。文化程度較低、孕周較小者其認知度較低，但未達統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.083，P=0.059）。

表3 不同情況高危孕婦對孕期保健知識認知情況的比較

（四）高危孕婦的孕期服務(wù)需求調(diào)查

同時對上述124名高危孕婦的孕期服務(wù)需求進行問卷調(diào)查，認為接受權(quán)威、系統(tǒng)的孕期保健培訓(xùn)非常有必要、比較重要、無關(guān)緊要的分別有70、50、4份，分別占56.45%、40.32%、3.23%。對孕期保健培訓(xùn)重視程度高者其孕期保健知識認知度亦較高（P＜0.001）（表4）。比較不同情況的高危孕婦對孕期保健重視程度（表5），醫(yī)學(xué)相關(guān)、事業(yè)單位等職業(yè)對孕期接收系統(tǒng)保健培訓(xùn)的重視程度顯著高于其他職業(yè)（P=0.043），其他均未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)差異。

表4 不同孕期保健重視程度的高危孕婦間孕期保健知識認知度的比較

表5 不同情況高危孕婦對孕期保健重視程度的比較

三、討論

本研究顯示高危妊娠占全部調(diào)查孕婦的55.90%，此值顯著高于魏艷華（48.6%）、鐘銀莉（39.2%）、趙媛媛（37.5%）等的研究[6][7][8]，恰好提示不同地區(qū)由于人口學(xué)特征、圍產(chǎn)期保健管理不同，將導(dǎo)致高危妊娠率差別顯著。1018名高危孕婦中高齡者占8.06%，經(jīng)產(chǎn)婦比例達65.62%，經(jīng)產(chǎn)婦中56.74%為瘢痕子宮，此結(jié)果與既往研究結(jié)論一致[1][2][9]，提示全面二胎政策下孕產(chǎn)婦人口結(jié)構(gòu)有了較大變化，伴有高危特征的孕婦顯著增多。

在妊娠高危因素構(gòu)成上，排列前5位的分別為瘢痕子宮、妊娠期糖尿病、不良孕產(chǎn)史、高齡、病毒性乙型肝炎，與國內(nèi)其他地區(qū)學(xué)者的研究結(jié)果不完全一致[6][7][10]。該結(jié)果在國內(nèi)尚無權(quán)威數(shù)據(jù)可供比較，因此本研究結(jié)果可為了解重慶地區(qū)高危妊娠因素提供初步參考。瘢痕子宮位列首位的原因可能與上世紀(jì)90年代后剖宮產(chǎn)術(shù)在國內(nèi)普及導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率迅速增高有關(guān)[2]。瘢痕子宮再次妊娠分娩過程中子宮破裂及嚴重產(chǎn)后出血的風(fēng)險相應(yīng)增加[11]，對產(chǎn)程監(jiān)護和急救應(yīng)急處置能力要求更高，除了優(yōu)化產(chǎn)科資源配置，重新考量剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式選擇，形成適應(yīng)時代特色需求的分娩指南亦是迫切需求。高齡孕婦激增與累積的生育需求釋放有關(guān)，其產(chǎn)科并發(fā)癥、合并癥相應(yīng)增多，但這類孕婦多為計劃妊娠，因此孕前教育、孕期預(yù)防監(jiān)測、早期識別和管理并發(fā)癥應(yīng)環(huán)環(huán)相扣保障母兒健康。而隨著現(xiàn)代生活水平提高，營養(yǎng)過剩、肥胖、大齡等均可導(dǎo)致妊娠期糖尿病發(fā)病率提高，符合臨床和生活經(jīng)驗規(guī)律。同時由于現(xiàn)代性觀念的改變、既往生育政策的限制、避孕知識的匱乏，選擇人工流產(chǎn)作為非意愿妊娠補救措施的發(fā)生率增加[12]，因此不良孕產(chǎn)史中又以多次人流史占主流比。重慶地區(qū)社區(qū)居民對乙肝疫苗接種率較低，缺乏孕前對乙肝血清學(xué)檢測的意愿[13]，導(dǎo)致妊娠合并病毒性乙型肝炎的孕婦發(fā)生率增多。因此，婦產(chǎn)科聯(lián)合內(nèi)分泌科、感染科醫(yī)生加大社會宣傳力度，增強群眾對于乙肝、糖尿病、人工流產(chǎn)、避孕知識的認識和孕期保健重視程度，是從根本上降低此類高危妊娠的方法。

不同時期和地區(qū)高危孕婦的認知度存在著較大的不同。本研究發(fā)現(xiàn)居住于城鎮(zhèn)者認知度顯著高于農(nóng)村者（P=0.025），文化程度較低、孕周較小者其認知度較低，但未達統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.083，P=0.059）。農(nóng)村偏遠地區(qū)及文化程度較低的孕婦，獲得正確孕期保健知識的機會仍較低，這與醫(yī)療資源及各類保健、教育、社會服務(wù)資源分配不均有關(guān)。而隨著孕周的增加，孕母累積的相關(guān)知識及對高危妊娠的認識亦相應(yīng)增加，故孕周較小者認知度低于孕周大者，符合常理。提示應(yīng)重點加強針對此部分認知度較低的孕婦群體的孕前及孕期健康教育，從而增加其對孕期保健的重視程度及定期產(chǎn)前檢查的依從性。同時對孕期保健重視程度高者其孕期保健知識認知度亦較高（P＜0.001），提示孕婦攝取孕期知識的意識越強越有利于提高其對高危妊娠的認知，并隨之提高完成產(chǎn)檢及治療的配合程度。

考慮到現(xiàn)代孕婦對孕期保健培訓(xùn)的需求及重視程度較高，而早期監(jiān)測和干預(yù)亦是改善孕產(chǎn)婦健康的有效措施，只是苦于難以獲得便捷、準(zhǔn)確的信息渠道，尤其針對農(nóng)村地區(qū)及低知識水平或經(jīng)濟水平的家庭更是如此。近年來，國內(nèi)外一些研究探討了遠程醫(yī)療策略在高危妊娠管理中的可行性和有效性[14][15][16][17]，包括遠程會診、遠程診斷、遠程教育、遠程醫(yī)療、遠程胎監(jiān)等范疇，雖然這是一個較新的研究領(lǐng)域，但已有部分研究提示與傳統(tǒng)診療模式相比，遠程醫(yī)療更能提高經(jīng)濟效價比、孕婦滿意程度及對高危孕婦的獲益[18][19][20]，可為后續(xù)產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后高危妊娠管理模式和手段提供新思路，但在重慶地區(qū)尤其是區(qū)縣級及以下醫(yī)院尚未完全開展遠程醫(yī)療的應(yīng)用。

綜上所述，伴隨著“全面二孩”生育政策實施，高危妊娠發(fā)生率顯著提高，產(chǎn)科工作面臨巨大挑戰(zhàn)。瘢痕子宮、妊娠期糖尿病、不良孕產(chǎn)史、高齡、病毒性乙型肝炎占妊娠高危因素前五位，應(yīng)根據(jù)高危妊娠因素構(gòu)成有預(yù)見性、有重點地開展健康宣教、孕期管理。新生育背景下重慶地區(qū)高危孕婦對高危妊娠認知度仍較低，健康教育開展模式及針對性尤其應(yīng)向農(nóng)村地區(qū)、文化程度較低者傾斜。搭乘數(shù)字經(jīng)濟快車，將遠程醫(yī)療應(yīng)用于孕婦產(chǎn)前—產(chǎn)時—產(chǎn)后管理中，可為降低高危妊娠發(fā)生率、高危妊娠不良結(jié)局提供思路和線索。