沈偉 胡豪暢 陳泓臻 林少沂 陳曉敏

對(duì)于罹患竇房結(jié)功能障礙或房室傳導(dǎo)阻滯而導(dǎo)致癥狀性心動(dòng)過緩的患者而言，心臟起搏直接有效。右心室心尖部起搏（right ventricular apical pacing，RVAP）曾作為首選的心室起搏方式而被廣泛應(yīng)用數(shù)十年。但長期研究表明，RVAP改變了心臟固有的收縮次序，造成心臟電-機(jī)械失同步，并增加了心力衰竭、心房顫動(dòng)與心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)[1-3]。在患者對(duì)更佳起搏方式的需求下，左束支起搏（left bundle branch pacing，LBBP）應(yīng)運(yùn)而生[4]。多項(xiàng)臨床研究已證明LBBP急性期起搏參數(shù)可觀，且在短期隨訪內(nèi)保持穩(wěn)定[5-6]。但當(dāng)前LBBP的手術(shù)方式暫未形成定式，其適用范圍及遠(yuǎn)期預(yù)后尚不清楚。本文就LBBP的手術(shù)方式及臨床應(yīng)用作一綜述。

1 LBBP的提出

為了在刺激心臟產(chǎn)生激動(dòng)的同時(shí)帶來相對(duì)同步的收縮節(jié)律，臨床醫(yī)生以希-浦系統(tǒng)為靶點(diǎn)，提出了生理性起搏的概念[7]。希氏束起搏（His bundle pacing，HBP）可激活心臟固有的傳導(dǎo)系統(tǒng)，使左右心室同步收縮，以規(guī)避傳統(tǒng)RVAP可能帶來的遠(yuǎn)期危害[8]。盡管多項(xiàng)臨床研究已證實(shí)HBP的可行性與有效性[9-12]。但其應(yīng)用受限于手術(shù)操作難度大、電極穩(wěn)定性差以及起搏閾值較高等缺點(diǎn)[13]。此外，對(duì)于合并左束支傳導(dǎo)阻滯（left bundle branch block，LBBB）的患者，HBP通過增加起搏輸出以穿透阻滯部位，從而奪獲左束支[14]。但如果傳導(dǎo)系統(tǒng)病變向遠(yuǎn)端進(jìn)展，則隨時(shí)有失奪獲可能。2017年，黃偉劍等[4]對(duì)1例心力衰竭合并LBBB的患者，通過將電極導(dǎo)線深入室間隔直接奪獲左束支，完成了全球首例LBBP。自此，LBBP作為一種新興的生理性起搏方式而備受矚目。

2 左束支的解剖解構(gòu)

希氏束上承房室結(jié)，下接左右束支，由穿透部分與分支部分組成[15]。隨著穿透部分越過中心纖維體，左束支隨即由此發(fā)出。左束支主干起始部最窄，向前下方走行10～15 mm達(dá)到最大寬度后發(fā)出兩個(gè)主要分支——左前分支與左后分支。左后分支是左束支的主要延續(xù)，短而粗，形態(tài)、長度較恒定，止于后乳頭肌。左前分支長而細(xì)，形態(tài)變異較大，止于前乳頭肌。兩者分別分布至左心室前后兩組乳頭肌基底部。

3 LBBP的定義及確認(rèn)奪獲左束支的標(biāo)準(zhǔn)

LBBP是一種以低輸出（＜1.0 V/0.4 ms）奪獲左束支（主干或其近端束）以及左心室間隔部心肌的起搏方式[16]。確認(rèn)奪獲左束支的標(biāo)準(zhǔn)如下所述。

3.1 起搏心電圖呈右束支傳導(dǎo)阻滯（right bundle branch block，RBBB）形態(tài) 當(dāng)導(dǎo)線從室間隔右側(cè)旋至左側(cè)時(shí)，起搏QRS形態(tài)逐漸從LBBB改變?yōu)镽BBB模式，因此時(shí)左心室激活先于右心室[4]，然而，這可能會(huì)受具體起搏位點(diǎn)以及既存束支傳導(dǎo)阻滯的影響[17-18]。

3.2 記錄到左束支電位（left bundle branch potential，LBP）對(duì)于本身不存在LBBB的患者，應(yīng)常規(guī)記錄LBP（至心室約有20～30 ms的間隔），以助于確定電極位置和傳導(dǎo)阻滯程度[19]。對(duì)于存在LBBB的患者，只有在通過HBP或其他方法恢復(fù)左束支傳導(dǎo)后才能記錄到LBP[20]。

3.3 左心室激動(dòng)達(dá)峰時(shí)間（peak left ventricular activation time，pLVAT）＜80 ms pLVAT被定義為從起搏刺激至V5～V6R波峰值的時(shí)間間隔，反映前側(cè)壁心肌的去極化時(shí)間。改變起搏輸出時(shí)，pLVAT保持短且恒定（通常＜80 ms），可表明奪獲了左束支[17-18]。

3.4 腔內(nèi)心電圖提示選擇性和非選擇性LBBP選擇性LBBP僅奪獲左束支，在起搏刺激到QRS波群起始部之間存在等電位線，腔內(nèi)心電圖存在分離[19]。非選擇性LBBP同時(shí)奪獲鄰近的間隔部心肌，無等電位線，腔內(nèi)心電圖顯示起搏刺激直接奪獲周圍組織，不存在分離。

3.5 其他奪獲左束支的直接證據(jù) 可于施行LBBP的過程中使用額外的導(dǎo)線或鞘管，以此來記錄從起搏刺激到逆行希氏束電位或順行遠(yuǎn)端LBP之間的間隔，但這在臨床上并不常規(guī)使用。

符合3.1、3.2且同時(shí)符合3.3～3.5中至少1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的患者可被確認(rèn)為奪獲左束支[16]。但目前有研究表明，除外LBBB，部分術(shù)前QRS形態(tài)正常的患者在術(shù)中亦不能記錄到LBP，且記錄到LBP與否并不會(huì)對(duì)患者的心室間電-機(jī)械同步性產(chǎn)生顯著差異[20-21]。因此確認(rèn)奪獲左束支的標(biāo)準(zhǔn)有待進(jìn)一步完善。

4 LBBP的手術(shù)方式

根據(jù)黃偉劍等[16]的經(jīng)驗(yàn)，目前臨床上多經(jīng)右心室間隔行LBBP，手術(shù)成功率高，并發(fā)癥較少。其常規(guī)手術(shù)方式歸納如下。

4.1 術(shù)前評(píng)估與器械準(zhǔn)備 術(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，評(píng)估室間隔基底部厚度以及既往心肌梗死患者的瘢痕存在情況。對(duì)于存在LBBB的患者，在進(jìn)行手術(shù)之前，應(yīng)采用右心室備用起搏，以免術(shù)中損傷右束支后引起完全性房室傳導(dǎo)阻滯。LBBP的植入器械與HBP相似，選擇美敦力公司的3830起搏電極導(dǎo)線和C315希氏鞘管，或是可偏轉(zhuǎn)的C304希氏鞘管。

4.2 選擇合適的起始位點(diǎn) 在X線透視下，希氏束電極的遠(yuǎn)端可作為LBBP的標(biāo)記。從右前斜位30°看，理想的起始位點(diǎn)應(yīng)在希氏束下1～1.5 cm，希氏束電極與右心室心尖連線上[16]。于此處起搏，V1的QRS波群通常呈現(xiàn)“W”型，ⅡR波高，Ⅲ呈RS或rS波。

4.3 深擰導(dǎo)線并固定 選定合適的起始位點(diǎn)后，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)鞘管，使導(dǎo)線尖端與室間隔垂直，并將導(dǎo)線緩慢擰入室間隔。期間起搏電極Tip端可見V1QRS波群末端切跡逐漸升高，直至呈M形，類似RBBB圖形。當(dāng)采用較低閾值（＜1.5 V/0.5 ms）即可奪獲左束支時(shí)，應(yīng)停止旋轉(zhuǎn)。若導(dǎo)線擰入期間發(fā)生室間隔穿孔，電極必須重新定位。

LBBP手術(shù)的一大難點(diǎn)在于尋找合適的起始位點(diǎn)。傳統(tǒng)手術(shù)方式通過結(jié)合HBP遠(yuǎn)端電極位置與腔內(nèi)心電圖V1起搏形態(tài)以協(xié)助定位，往往需要借助昂貴的多導(dǎo)電生理儀指導(dǎo)，同時(shí)耗費(fèi)較長的時(shí)間。

2020年，張俊蒙等[22]提出了“簡易九分法”（圖1）。術(shù)中在右前斜位30°放射透視圖下造影顯示左右心室，將左右心室合并像以近乎相等的長度分為3×3的9個(gè)區(qū)并編號(hào)。隨后調(diào)整C315希氏鞘管與3830起搏電極導(dǎo)線的方向與深度，使Tip端抵達(dá)4/5/7/8分區(qū)交界處，以此為起始位點(diǎn)。與傳統(tǒng)術(shù)式比較，“簡易九分法”的手術(shù)成功率相當(dāng)，而手術(shù)時(shí)長更短、耗費(fèi)更少（無需多導(dǎo)電生理儀）。對(duì)手術(shù)成功的患者進(jìn)行3個(gè)月的隨訪，結(jié)果顯示兩組之間閾值、阻抗、感知、QRS時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。同年，有學(xué)者引入腔內(nèi)超聲心動(dòng)圖（intracardiac echocardiogram，ICE）以助LBBP導(dǎo)線植入定位[23]。術(shù)中經(jīng)右側(cè)股靜脈通路送入ICE導(dǎo)管至右心房，隨后將其穿過三尖瓣，通過ICE測量導(dǎo)線深入室間隔的具體深度，并對(duì)起始位點(diǎn)進(jìn)行大致定位。研究表明經(jīng)ICE指導(dǎo)下LBBP安全可行，且其合適的起始位點(diǎn)應(yīng)位于右心室間隔基底部后內(nèi)側(cè)壁。

圖1 “簡易九分法”左束支起搏（LBBP）尋找合適初始位點(diǎn)的示意圖

5 LBBP的臨床應(yīng)用

近年來，廣大臨床研究人員分別對(duì)不同人群行LBBP，在與不同起搏方式的對(duì)比中，LBBP展現(xiàn)出一定的優(yōu)勢，見表1[24-30]。

表1 涉及LBBP的相關(guān)研究

5.1 LBBP與右心室起搏（right ventricular pacing，RVP）比較LBBP亮相時(shí)，學(xué)者們即放眼于比較其與傳統(tǒng)RVP所帶來的急性期效應(yīng)與中期隨訪收益。諸項(xiàng)研究表明，LBBP手術(shù)成功率高，起搏參數(shù)不劣于RVP，在中期隨訪中呈現(xiàn)穩(wěn)定的趨勢[24-26，31]。有別于RVP、LBBP激活傳導(dǎo)系統(tǒng)，可收獲更短的QRS時(shí)間，顯示更佳的心室收縮同步性。Chen等[24]對(duì)40例需行永久起搏器植入術(shù)的患者進(jìn)行前瞻性研究，1∶1分配至LBBP組與RVP組。結(jié)果顯示，相較于RVP，LBBP的QRS時(shí)間更短[（111.85±10.77）ms比（160.15±15.04）ms，P＜0.01]。在術(shù)中與術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)行起搏器程控，可見兩組患者起搏閾值、感知、阻抗等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Sun等[25]通過二維斑點(diǎn)追蹤超聲心動(dòng)圖探究LBBP與RVP術(shù)后心室收縮同步性差異，發(fā)現(xiàn)LBBP組左心室18節(jié)段收縮達(dá)峰時(shí)間的最大差和標(biāo)準(zhǔn)差均短于RVP組，同時(shí)RVP組左、右心室射血前期差異大于LBBP組，說明LBBP組左心室內(nèi)收縮同步性與心室間收縮同步性均優(yōu)于RVP組。

對(duì)于房室傳導(dǎo)阻滯或行房室結(jié)射頻消融而長期依賴心室起搏的患者而言，選擇更為貼近生理的起搏位點(diǎn)顯得尤為重要。Liu等[31]將術(shù)后7 d內(nèi)心室起搏比例設(shè)置為90%以上，比較LBBP與右心室流出道起搏（right ventricular outflow tract pacing，RVOP）對(duì)心功能的短期影響。在基線數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的情況下，術(shù)后7 d LBBP組的血漿腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）水平顯著低于RVOP組[（65.15±56.96）pg/mL比（129.82±101.92）pg/mL，P＜0.01]。同時(shí)行超聲心動(dòng)圖檢查，結(jié)果顯示隨訪期內(nèi)LBBP增加左心室舒張?jiān)缙诔溆?，并有增加左心房彈性和?yīng)變能力的趨勢。

RVP作為目前臨床上常見的心室起搏方式，其手術(shù)操作簡單，起搏參數(shù)可觀，但由于改變正常心臟的收縮節(jié)律所帶來的長期不利影響不容忽略，LBBP直接奪獲傳導(dǎo)系統(tǒng)，其起搏方式更貼近生理。對(duì)于依賴心室起搏的患者，或許會(huì)成為更優(yōu)的選擇。

5.2 LBBP與HBP比較 同為生理性起搏方式，LBBP較HBP手術(shù)操作相對(duì)簡單，學(xué)習(xí)曲線更短。對(duì)于合并有LBBB的患者，LBBP直接繞過阻滯區(qū)，起搏閾值明顯低于HBP，且失奪獲的可能性小。對(duì)于符合不同起搏指征的患者，LBBP相較于HBP究竟收效如何？近年來國內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了探究。Hu等[27]對(duì)50例因房室傳導(dǎo)阻滯而行起搏器治療的患者進(jìn)行前瞻性研究，1∶1分配至LBBP組與HBP組。在手術(shù)成功率相近的情況下，LBBP組的平均手術(shù)時(shí)長與透視時(shí)長均明顯短于HBP組，且起搏閾值更低，感知更好。隨訪3個(gè)月LBBP組的起搏閾值較HBP組穩(wěn)定。Hua等[32]對(duì)癥狀性心動(dòng)過緩的患者分別行LBBP與HBP，亦得出相似結(jié)論。

不同于HBP，LBBP會(huì)引起心電圖RBBB樣改變，這是由于右束支傳導(dǎo)延遲所致，而使右心室激活延緩，心室間失去同步性。盡管目前鮮有報(bào)道，但長此以往可能會(huì)帶來諸如心力衰竭進(jìn)展、病死率提高等不利影響[33-36]。臨床上可通過以下兩種方式來糾正LBBP帶來的右束支傳導(dǎo)延遲，達(dá)到更貼近生理的起搏（圖2）：（1）調(diào)整房室間期（atrial-ventricular delay，AVD）：當(dāng)患者存在從心房到心室的可行傳導(dǎo)路徑時(shí)，可以通過調(diào)整AVD來改善LBBP產(chǎn)生的效果。Huang等[4]通過對(duì)1例LBBB患者適當(dāng)延長房室間期（AVD=40 ms→90 ms），使得左右心室同步激活，QRS時(shí)間從122 ms縮短至94 ms。（2）雙束支起搏（bilateral budle branch pacing，BBBP）：在起搏左束支的同時(shí)起搏右束支，亦能消除右束支傳導(dǎo)延遲。Lin等[37]通過對(duì)LBBP成功的患者進(jìn)一步進(jìn)行右束支區(qū)域起搏，即BBBP，其Tip端起搏左束支，Ring端則落在右束支區(qū)域。結(jié)果顯示QRS時(shí)間從LBBP下的118.4 ms進(jìn)一步縮短至109.3 ms。若能糾正起搏后帶來的右束支傳導(dǎo)延遲，理論上LBBP可以得到至少與HBP相當(dāng)?shù)倪m用范圍。而對(duì)于合并LBBB的患者，可優(yōu)先選擇LBBP。

圖2 糾正右束支傳導(dǎo)延遲的兩種方法示意圖

5.3 LBBP與雙心室起搏（biventricular pacing，BIVP）比較 經(jīng)BIVP行心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）對(duì)于左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）降低并合并LBBB的心力衰竭患者已證實(shí)有效，但并非所有患者均能從中獲益，近30%被歸為CRT無反應(yīng)者。此類患者的心力衰竭癥狀藥物控制不佳，BIVP亦未見明顯成效，選擇LBBP似乎更切實(shí)可行。Wang等[29]對(duì)合并LBBB的心力衰竭患者（LVEF≤35%）進(jìn)行了LBBP與BIVP。兩組患者術(shù)后QRS時(shí)間均顯著降低，LBBP組QRS時(shí)間下降幅度大于BIVP組[（60.80±20.09）ms比（33.00±21.48）ms，P＜0.01）]。兩組左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室收縮末期內(nèi)徑和LVEF在6個(gè)月隨訪時(shí)均較基線有所改善，而LBBP組的有效率更高（100.00%比63.33%，P＜0.05），同時(shí)LBBP組患者NYHA心功能Ⅰ、Ⅱ級(jí)占比更高。Wu等[38]的前瞻性非隨機(jī)化研究亦表明，LBBP與HBP在改善患者癥狀與提高左心室功能方面有著相似的作用，且此類改善明顯優(yōu)于BIVP。

有學(xué)者認(rèn)為對(duì)房室傳導(dǎo)阻滯患者而言，位點(diǎn)理想的BIVP就心室間同步性與LBBP相當(dāng)。Strocchi等[39]使用24例合并LBBB需行CRT的患者數(shù)據(jù)，通過計(jì)算機(jī)模擬比較HBP、LBBP、雙心室心外膜以及雙心室心內(nèi)膜下起搏引起的心室激活變化。結(jié)果顯示調(diào)整合適AVD的LBBP可得到與HBP相當(dāng)?shù)氖议g同步性。若合并完全性房室傳導(dǎo)阻滯，LBBP僅能縮短左心室激活時(shí)間，而不能增加室間同步性。在這種情況下，雙心室心內(nèi)膜下起搏與LBBP相當(dāng)。實(shí)際上，在臨床操作中選擇的BIVP位點(diǎn)可能不如計(jì)算機(jī)模擬中那樣理想。LBBP無疑為臨床醫(yī)生治療符合CRT指征的患者提供了全新的思路，目前仍需大型隊(duì)列研究驗(yàn)證其長期臨床獲益。

6 小結(jié)

繼HBP后，LBBP是我國心內(nèi)科醫(yī)生在追求生理性起搏道路上的一大開辟之舉。相較于HBP，LBBP起搏閾值低而穩(wěn)定，手術(shù)難度低且成功率高。早期研究已證明其臨床實(shí)踐安全可行，但囿于興起時(shí)限尚短，LBBP的手術(shù)方式暫未形成定式。腔內(nèi)心電圖中出現(xiàn)LBP是提示奪獲左束支的直接證據(jù)，但并非所有手術(shù)成功的患者都能記錄到。且基線合并完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的患者需恢復(fù)左束支傳導(dǎo)后才有可能觀察到LBP。多項(xiàng)臨床研究也未將其納入手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)[20-21，23]，在術(shù)中是否需要追求LBP尚有待商榷。

相較于需要腔內(nèi)心電圖與HBP協(xié)助定位的傳統(tǒng)手術(shù)方式，經(jīng)驗(yàn)性的“簡易九分法”耗時(shí)短而成功率高，但可能存在起始植入位點(diǎn)不夠精確的問題，其長期安全性仍有待證明。由于不同患者室間隔厚度變異較大，且常規(guī)X線胸片不能確定電極進(jìn)入室間隔的角度和深度，術(shù)中可能會(huì)發(fā)生室間隔穿孔。經(jīng)ICE指導(dǎo)下進(jìn)行LBBP能更清晰直觀地確認(rèn)起搏電極進(jìn)入室間隔的深度，降低發(fā)生室間隔穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。但目前尚缺乏大規(guī)模臨床試驗(yàn)證明其可行性。

對(duì)于不存在房室傳導(dǎo)阻滯的患者，可通過調(diào)整AVD使左右心室激活趨于同步，以消除LBBP帶來的RBBB。對(duì)于存在完全性房室傳導(dǎo)阻滯的患者，術(shù)中可在Tip端成功奪獲左束支的基礎(chǔ)上，增大輸出使Ring端奪獲右束支區(qū)域，術(shù)后維持雙極起搏。目前常用的3830雙極導(dǎo)線Tip端與Ring端位置固定，而不同患者室間隔厚度并不一致，因此需要改進(jìn)導(dǎo)線設(shè)計(jì)，以助更好地執(zhí)行LBBP。此外，LBBP亦存在其不足之處，對(duì)于合并左前/左后分支阻滯的患者，LBBP似乎收效不佳。這是因?yàn)長BBP并不能糾正左束支遠(yuǎn)端的室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。關(guān)于LBBP的適用指征尚未明確，仍需更多臨床試驗(yàn)來進(jìn)一步探究。