李蕙，馬衛(wèi)武

平原縣第一人民醫(yī)院心電圖室，山東平原 253100

心源性肺水腫屬于危急重癥，在治療時(shí)配合無創(chuàng)通氣治療，促使搶救成功率有效提高。研究指出，無創(chuàng)正壓通氣可促使呼吸困難、氧合有效改善，增加心排出量，是改善心臟功能、糾正低氧血癥有效治療方法[1]。然而，部分心源性肺水腫患者在使用無創(chuàng)通氣治療時(shí)存在失敗現(xiàn)象，且由于無創(chuàng)正壓通氣治療使得有創(chuàng)機(jī)械通氣延遲，病死率增加[2-3]。因此，心源性肺水腫患者在使用無創(chuàng)通氣治療時(shí)，若能及時(shí)預(yù)測治療成敗，更換有創(chuàng)正壓通氣治療，對疾病的治療具有重要意義[4]。研究指出，心源性肺水腫患者使用無創(chuàng)正壓通氣治療時(shí)，采用心肺超聲診斷，以及輔助監(jiān)測心電圖，有助于評估治療效果。該文將以該院2019年3月—2020年3月收治的50例患者為對象，探究心肺超聲聯(lián)合心電圖監(jiān)測對無創(chuàng)通氣治療心源性肺水腫的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以50例心源性肺水腫患者為對象，均采用無創(chuàng)通氣治療，其中25例治療成功，視為研究組，25例治療失敗，視為參照組。參照組25例患者中，男13例，女12例；平均年齡為（78.56±8.34）歲；平均心率為（112.85±17.63）次/min；平均呼吸為（28.56±3.45）次/min；平均收縮壓、平均舒張壓為（147.84±35.56）、（88.91±5.07）mmHg；心功能分級均為Ⅳ級，為19（76.00%）；平均PaCO2為 （48.96±14.36）mmHg；平均 肌 酐 為（142.67±65.96）μmol/L；白細(xì)胞計(jì)數(shù)為（12.67±2.32）×109。研究組25例患者中，男12例，女13例；平均年齡為（77.48±8.74）歲；平均心率為（112.56±18.74）次/min；平均呼吸為（28.67±3.26）次/min；平均收縮壓、平均舒張壓為（150.67±34.65）、（87.85±4.34）mmHg；心功能分級均為Ⅳ級，為20例（80.00%）；平均PaCO2為（8.45±15.63）mmHg；平均肌酐為（143.56±67.45）μmol/L；白細(xì)胞計(jì)數(shù)為（12.05±2.14）×109。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：以歐洲心衰指南無創(chuàng)正壓通氣診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)[5]，確診疾病，且存在以下表現(xiàn)：中-重度呼吸困難；PaO2/FiO2<250；在入院后實(shí)施利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管、吸氧等治療0.5 h，癥狀無緩解；資料齊全；患者或家屬熟知該研究，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他常見疾病需實(shí)施正壓通氣治療者，如神經(jīng)肌肉疾病、ARDS、肺炎等；正壓通氣治療禁忌證；不配合研究。該研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者均實(shí)施吸氧治療，以及使用嗎啡、西地蘭、血管活性藥物、速尿等治療。實(shí)施雙水平氣道正壓通氣治療：使用BiPAP呼吸機(jī)口鼻面罩實(shí)施正壓通氣治療，調(diào)節(jié)氧流量是5 L/min，連接面罩接頭，對面罩進(jìn)行固定，確?；颊吒杏X舒適。調(diào)整為S/T模式，初始呼氣壓力是6 cmH2O，逐漸上調(diào)，需低于20 cm H2O。吸氣時(shí)間為0.8～1.2 s，直到呼吸困難癥狀緩解，間接使用，持續(xù)1～3 d。

所有患者均實(shí)施心肺超聲診斷，獲取超聲參數(shù)：對操作者進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)，確保操作者充分掌握超聲診斷方法。實(shí)施心肺超聲診斷：指導(dǎo)患者保持半臥位體位，以腋后線、腋前線、鎖骨中線作為分界，分為前胸壁、側(cè)胸壁、后胸壁，以第2/5肋間為分界線，分為上肺、下肺，每側(cè)胸壁由六區(qū)域組成，共有12區(qū)域，各區(qū)域評分是0～3分，其中正常肺滑動(dòng)為0分，診斷顯示B線少于3條、A線；肺間質(zhì)綜合征為1分，可見超過三條單一B線；融合白肺或B線為2分；肺實(shí)質(zhì)為3分。使用下腔靜脈超聲、心肺超聲診斷，獲取參數(shù)，包括左室射血分?jǐn)?shù)（EF）、右心室長軸運(yùn)動(dòng)幅度（TAPSE）、靜脈最大直徑和變異度、左心室長軸運(yùn)動(dòng)幅度（MAPSE），同時(shí)測量，三尖瓣最大反流速度（VTR）、二尖瓣口舒張?jiān)缙谘魉俣龋‥峰）、組織多普勒測定二尖瓣環(huán)和三尖瓣環(huán)側(cè)壁收縮期最大運(yùn)動(dòng)速率（Sm）等。

1.3 觀察指標(biāo)

詳細(xì)統(tǒng)計(jì)所有患者的一般資料，包括性別、年齡、病因、意識狀態(tài)、血壓、體溫等，隨后，將兩組患者的心肺超聲指標(biāo)比較分析，進(jìn)行對比分析。該文使用下腔靜脈超聲、心肺超聲診斷，獲取參數(shù)，包括左室射血分?jǐn)?shù)（EF）、右心室長軸運(yùn)動(dòng)幅度（TAPSE）、靜脈最大直徑和變異度、左心室長軸運(yùn)動(dòng)幅度（MAPSE），同時(shí)測量，二尖瓣最大返流速度（VTR）、二尖瓣口舒張?jiān)缙谘魉俣龋‥峰）、組織多普勒測定二尖瓣環(huán)和三尖瓣環(huán)側(cè)壁收縮期最大運(yùn)動(dòng)速率（Sm）等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料的表達(dá)方式為（±s），采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料的表達(dá)方式為[n(%)]，采用χ2檢驗(yàn)，采用Logistic回歸分析心源性肺水腫治療失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心肺超聲診斷指標(biāo)比較

研究組患者右心室側(cè)壁Sm（11.94±2.45）cm/s、二尖瓣E/e（13.96±1.56）、二尖瓣返流速率（2.05±0.41）m/s、肺動(dòng)脈收縮壓（28.95±5.64）mmHg與參照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組心肺超聲診斷指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組心肺超聲診斷指標(biāo)比較(±s)

指標(biāo) 研究組 參照組 t值 P值下腔靜脈最大直徑（mm）左心室射血分?jǐn)?shù)（%）左心室側(cè)壁Sm（cm/s）右心室側(cè)壁Sm（cm/s）左心室長軸運(yùn)動(dòng)度（cm/s）右心室長軸運(yùn)動(dòng)度（cm/s）二尖瓣E/e二尖瓣返流速率（m/s）肺動(dòng)脈收縮壓（mmHg）22.12±4.37 48.96±12.36 9.21±3.09 11.94±2.45 10.64±2.08 20.06±2.18 13.96±1.56 2.05±0.41 28.95±5.64 23.08±4.88 51.37±12.09 8.94±3.12 9.35±1.27 10.73±2.12 20.53±2.36 17.85±2.15 2.62±0.37 39.89±6.51 0.733 0.697 0.307 4.693 0.152 0.731 7.322 5.161 6.351＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 兩組患者PaO2/FiO 2，房顫發(fā)生率等比較

研究組患者PaO2/FiO2（212.56±54.46）mmHg高于參照組的（172.86±21.54）mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.387,P<0.05）；研究組患者房顫發(fā)生率(1例)4.00%低于參照組的（8例）32.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.878,P<0.05）。

2.3 心源性肺水腫治療失敗的多因素Logistic回歸分析

使用Logistic回歸分析，心源性肺水腫患者使用無創(chuàng)正壓通氣治療失敗影響因素包括右心室Sm、二尖瓣E/e、肺動(dòng)脈收縮壓（P<0.05）。見表2。

表2 心源性肺水腫治療失敗的多因素Logistic回歸分析

3 討論

心源性肺水腫是由于心臟的泵血功能出現(xiàn)了下降的情況，導(dǎo)致患者由于心功能的衰竭，使得血液不能夠大量地進(jìn)入到肺循環(huán)中，肺循環(huán)會(huì)出現(xiàn)淤血的情況，出現(xiàn)憋喘、呼吸困難、心源性休克等癥狀，需及時(shí)給予有效治療。患者在治療過程中，治療成功關(guān)鍵之處為快速識別無創(chuàng)正壓通氣治療成敗危險(xiǎn)因素，切換有創(chuàng)正壓通氣治療[6-7]。該次研究采用心肺超聲聯(lián)合心電圖監(jiān)測對無創(chuàng)通氣治療心源性肺水腫，研究結(jié)果可見，所有患者心電圖均正常。研究組患者右心室側(cè)壁Sm（11.94±2.45）cm/s、二尖瓣E/e（13.96±1.56）、二尖瓣返流速率（2.05±0.41）m/s、肺動(dòng)脈收縮 壓（28.95±5.64）mmHg與參照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組患者PaO2/FiO2（212.56±54.46）mmHg、房顫發(fā)生率（4.00%）與參照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。韓曉華[8]選取心源性肺水腫患者進(jìn)行研究，治療成功組患者的二尖瓣返流速率（2.04±0.3）m/s、肺動(dòng)脈收縮壓（28.56±5.31）mmHg與治療失敗組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。證實(shí)了無創(chuàng)通氣正壓治療成功與否的反映指標(biāo)包括二尖瓣返流速率、肺動(dòng)脈收縮壓。表明無創(chuàng)正壓通氣治療成敗為血肌酐升高、PaO2、FiO2，與該文研究結(jié)果一致。

有研究指出，無創(chuàng)正壓通氣治療失敗預(yù)測因素包括神志變化、PaO2/FiO2變化、血肌酐變化[9]。當(dāng)前，由重癥醫(yī)學(xué)科/急診科醫(yī)師操作，綜合征或疾病作為核心，快速床邊超聲診斷方案在危重癥患者的診斷中具有顯著應(yīng)用價(jià)值[10]。研究表明，急性呼吸患者使用心肺超聲診斷，可迅速判斷病因，例如急性肺栓塞、肺炎、心源性肺水腫等[11]。心肺超聲在急性心力衰竭患者的管理中，可指導(dǎo)病情危險(xiǎn)程度的分層，并指導(dǎo)液體管理，對患者的預(yù)后效果綜合評估[12]。心源性肺水腫患者使用心肺超聲診斷，可準(zhǔn)確評估患者的肺通氣、肺水腫情況，具有較高敏感性[13-15]。與胸部X線診斷相比，肺部超聲在胸腔積液、肺炎、肺水腫的診斷中具有較高準(zhǔn)確性、敏感性，病變在重力依賴區(qū)診斷效能明顯優(yōu)勢，當(dāng)發(fā)生肺實(shí)質(zhì)以后，表明可能合并肺部軋染，且通氣/血流的比例失調(diào)，使得氧和功能加重，解釋了心源性肺水腫患者使用無創(chuàng)正壓通氣治療失敗以后，氧合指數(shù)降低[16]。由此可見，肺部超聲診斷心源性肺水腫時(shí)，可對肺水腫的嚴(yán)重程度準(zhǔn)確評估，有效判斷與識別肺部感染、觀察肺實(shí)質(zhì)[17]。

另外，研究結(jié)果中，使用Logistic回歸分析，心源性肺水腫患者使用無創(chuàng)正壓通氣治療失敗影響因素包括右心室Sm、左心室E/e、肺動(dòng)脈收縮壓。心源性肺水腫患者使用無創(chuàng)正壓通氣治療，失敗患者的心室舒張功能指標(biāo)升高，與左心房壓力存在相關(guān)性，若該水平超過14，可預(yù)測左心房壓升高，且為機(jī)械通氣治療撤機(jī)失敗的一個(gè)危險(xiǎn)因素[18-19]。無創(chuàng)正壓通氣治療失敗患者的左心功能障礙明顯，右心室側(cè)壁組織道德多普勒運(yùn)動(dòng)度降低，且三尖瓣反流速率不斷增加，右心室功能障礙加重[20-22]。

綜上所述，心源性肺水腫使用無創(chuàng)通氣治療時(shí)，可使用肺部超聲診斷，并聯(lián)合心電圖監(jiān)測，通過獲取二尖瓣E/e、肺動(dòng)脈收縮壓、肺部超聲評分，以及心電圖輔助監(jiān)測，可評估治療效果。