李游 樊穎

(商洛市中心醫(yī)院眼科，陜西 商洛 726000)

糖尿病性黃斑水腫(DME)是一種因糖尿病所引發(fā)的視網(wǎng)膜病變，屬于糖尿病患者常見的并發(fā)癥之一，更是患者失明的主要原因，嚴(yán)重干擾患者的正常生活及工作，降低患者的生活質(zhì)量。目前，臨床對于DME的治療方案較多，具體可包括激光治療、糖皮質(zhì)激素治療以及抗血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)藥物在玻璃體腔內(nèi)注射治療等，上述方式的臨床治療效果已得到有效驗(yàn)證，但在實(shí)踐操作過程中仍存在一定的劣勢和不足。其中玻璃體內(nèi)藥物注射雖然可以有效抑制新生血管的生長，但其作用時間較短，需多次反復(fù)注射，在一定程度上會誘發(fā)頑固性眼壓增高等并發(fā)癥，而且抗VEGF藥物價格昂貴在一定程度上更會增加患者的治療成本。激光治療是目前臨床最推崇的治療方式，它在延緩病情發(fā)展，降低患者失明風(fēng)險方面效果顯著，但該治療方式屬于一種破壞性治療，可直接損傷患者的視網(wǎng)膜，造成視網(wǎng)膜功能的減退，因此急需采取有效的干預(yù)措施在維持視網(wǎng)膜功能的同時減輕激光治療所造成的損傷[1]。中藥補(bǔ)陽還五湯具有活血化瘀、益氣養(yǎng)陰、生津潤燥的功效，將運(yùn)用于視網(wǎng)膜病變患者的治療中可以修復(fù)受損的視網(wǎng)膜區(qū)域，改善其組織和生理功能，而加減治療的方式更可以從整體出發(fā)，通過辨證論治的方式達(dá)到標(biāo)本兼顧的效果[2]?；诖它c(diǎn)，本研究將補(bǔ)陽還五湯加減治療與激光治療聯(lián)合運(yùn)用于DME患者，觀察聯(lián)合治療的臨床效果及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2016年5月至2019年10月本院收治的74例DME患者，按照雙盲法將分為對照組和試驗(yàn)組各37例。對照組中男25例、女12例，年齡36～75歲、平均(50.36±4.25)歲，糖尿病病程1～15年、平均(6.78±1.24)年；試驗(yàn)組中男26例、女11例，年齡38～74歲、平均(50.41±4.33)歲，糖尿病病程2～14年、平均(6.81±1.32)年。納入患者均符合《糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識》[3]中關(guān)于DME的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有明確的糖尿病史，為單眼發(fā)病，視力<0.5，且經(jīng)光學(xué)相干斷層掃描(OCT)檢查顯示黃斑中心厚度(CMT)>250 μm。已排除無明確的糖尿病史或因其他因素造成的黃斑水腫，在參與本研究前半年使用過抗VEGF等相關(guān)藥物治療，屈光介質(zhì)混濁，影響治療的開展者，伴有其他眼部疾病者。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；颊呒凹覍倬橥狻?/p>

1.2方法 兩組均采用常規(guī)糖尿病治療干預(yù)和激光治療。激光治療設(shè)備選用法國光太眼底激光機(jī)，激光波長選用532激光，顏色選用黃色。參數(shù)設(shè)定：執(zhí)行時間0.15～0.20 ms，隔斷時間1.0～1.2 ms，執(zhí)行時的負(fù)載率13%～16%，光斑直徑90～100 μm。在黃斑外對患者進(jìn)行能量臨界值的測定，并且在額定負(fù)載率下將曝光時間提高3倍，激光功率提高2倍，最后對患者黃斑正中間凹陷1PD區(qū)域外，在隔開視乳頭的基礎(chǔ)上進(jìn)行光凝治療，每周光凝1次，連續(xù)治療8周。試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上給予患者補(bǔ)陽還五湯加減治療。方劑組成黃芪30 g、赤芍15 g、桃仁12 g、當(dāng)歸10 g、川芎9 g、地龍9 g、玄參9 g、麥冬9 g、紅花9 g、甘草3 g，由本院藥劑科煎制，1劑/d、取汁100 mL，分別于早餐和晚餐30 min后服用，連續(xù)服用2個月。

1.3觀察指標(biāo) 分別于患者治療前和治療2個月后對其視物模糊、視物變形、畏寒肢冷、神疲乏力、手足涼麻、腰膝酸軟、五更泄瀉等癥狀進(jìn)行中醫(yī)癥候評分，總分值0～33分，分值越高表示患者的癥狀越嚴(yán)重。分別于患者治療前、治療2個月，采用早期治療糖尿病視網(wǎng)膜病變研究(ETDRS)視力表檢測兩組患者的最佳矯正視力(BCVA)并比較，采用OCT檢測兩組患者CMT并比較。參照文獻(xiàn)[4]中的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)治療前和治療2個月后CMT數(shù)值評價患者的治療效果，分為顯效、有效、無效，比較兩組的治療總有效率。觀察患者治療期間和治療后并發(fā)癥的發(fā)生情況并比較。

2 結(jié) 果

2.1中醫(yī)證候積分 治療前，兩組中醫(yī)證候積分對比無明顯差異(P>0.05)；治療2個月后，兩組對比差異顯著(P<0.05)。見表1。

表1 兩組中醫(yī)證候積分的比較分]

2.2臨床指標(biāo) 治療前，兩組ETDRS和CMT數(shù)值對比無明顯差異(P>0.05)；治療2個月后，兩組上述指標(biāo)對比差異顯著(t=7.009、13.705，P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床指標(biāo)的比較

2.3治療效果 對照組顯效17例、有效11例、無效9例，總有效率為75.68%；試驗(yàn)組顯效25例、有效9例、無效3例，總有效率為91.89%。試驗(yàn)組治療總有效率高于對照組(χ2=9.671，P<0.05)。

2.4并發(fā)癥發(fā)生率 兩組發(fā)生白內(nèi)障、眼內(nèi)炎、玻璃體積血、視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜脫落的情況分別為，對照組0例、2例、1例、1例、1例；試驗(yàn)組0例、1例、1例、1例、1例。對照組并發(fā)癥發(fā)生率為13.51%，與試驗(yàn)組的10.81%比較無明顯差異(P>0.05)。

3 討 論

DME是屬于糖尿病視網(wǎng)膜病變早期眼底表現(xiàn)，其發(fā)病機(jī)制尚無有統(tǒng)一的定論，但普遍認(rèn)為與視網(wǎng)膜內(nèi)皮屏障和色素上皮屏障功能受損密切相關(guān)，并且隨著病情的加重，黃斑毛細(xì)血管以及動脈小分支血管的通透性增加，血管內(nèi)液體逐漸滲漏至外基質(zhì)，進(jìn)而導(dǎo)致患者視力逐漸下降，嚴(yán)重干擾其正常的生活與工作。激光治療是DME患者常見的治療方式之一，它可以借助激光的熱效應(yīng)直接封閉黃斑區(qū)域的擴(kuò)張的毛細(xì)血管和微血管瘤，避免血管通透性下降的同時，減少血管內(nèi)液體的外漏，同時它還可以在黃斑中心凹陷區(qū)域形成屏障，阻斷液體的滲出，緩解黃斑水腫的癥狀[5-6]。但該方式在只能達(dá)到治標(biāo)不治本的效果，在恢復(fù)已受損的視力方面效果并不理想，對此本研究采用中藥方劑聯(lián)合治療。

祖國醫(yī)學(xué)將黃斑水腫可歸納為“水腫”的范疇，在病因病機(jī)方面與水腫的病理機(jī)制具有一定的相似性，且黃斑屬脾，在對其的治療中應(yīng)重視從脾論治，外加糖尿病是DME患者的基礎(chǔ)疾病，在治療時應(yīng)以溫補(bǔ)脾腎、利水消腫、活血化瘀、益氣養(yǎng)陰、生津潤燥為原則[7]。本文結(jié)果顯示，試驗(yàn)組治療后中醫(yī)證候積分明顯低于對照組(P<0.05)，提示激光聯(lián)合補(bǔ)陽還五湯加減治療可以有效緩解患者的臨床癥狀，達(dá)到活血化瘀、益氣養(yǎng)陰的功效。經(jīng)現(xiàn)代藥理學(xué)研究[8-10]發(fā)現(xiàn)，黃芪具有提高機(jī)體免疫，穩(wěn)定患者血糖和改善血流變學(xué)等藥理作用；桃仁可以增強(qiáng)局部血流量，降低血液黏稠度等作用；紅花中紅花黃色素在清除氧自由基的同時還具有抗血栓的作用，與桃仁聯(lián)合可以有效改善缺血區(qū)域的血液循環(huán)，增強(qiáng)彼此間活血化瘀的功效；當(dāng)歸、川芎和赤芍等藥物均有抗凝、抗氧化的作用，在改善機(jī)體微循環(huán)的同時，可對DME患者眼底血管起到組織供養(yǎng)，減少視網(wǎng)膜損傷的作用；麥冬和玄參在降低機(jī)體血糖方面功效顯著，可以有效延緩病情的發(fā)展；而甘草中的甘草黃酮在抗自由基方面功效突出，可以抵缺血再灌注的組織發(fā)揮神經(jīng)修復(fù)作用。因此補(bǔ)陽還五湯加減治療可以有效促進(jìn)組織修復(fù)，改善眼底血液循環(huán)。本文結(jié)果顯示，試驗(yàn)組治療2個月后ETDRS和CMT數(shù)值明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，提示激光與補(bǔ)陽還五湯加減聯(lián)合治療有助于修復(fù)患者的視神經(jīng)，改善或提高的患者的視力。本文結(jié)果還顯示，試驗(yàn)組治療總有效率高于對照組(P<0.05)，但并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異(P>0.05)，提示兩種方式聯(lián)合治療可以在提高患者治療效果的同時保障治療的安全性。

綜上所述，對于DME患者采用激光和補(bǔ)陽還五湯加減聯(lián)合治療的方式可以充分實(shí)現(xiàn)標(biāo)本兼治的功效，有效保障患者治療安全性和有效性，應(yīng)用價值顯著。