姚鶯

(上海市楊浦區(qū)控江醫(yī)院麻醉科，上海 200093)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是膽道外科常見(jiàn)的一種手術(shù)方式，該手術(shù)是在電視腹腔鏡監(jiān)視下，通過(guò)腔鏡器械行膽囊切除術(shù)，有著切口小、出血量少、手術(shù)時(shí)間短、患者痛苦輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，具有良好的效果，但患者在手術(shù)后其切口的疼痛比較明顯，尤其對(duì)于痛閨值比較低的患者，必須采用鎮(zhèn)痛劑來(lái)緩解患者的疼痛[1]。羥考酮是屬于阿片類藥物，為阿片受體的激動(dòng)藥，主要藥理部位為中樞神經(jīng)系統(tǒng)、平滑肌，主要為鎮(zhèn)痛、抗焦慮、止咳以及鎮(zhèn)靜作用，可用于緩解中度及重度疼痛，對(duì)于內(nèi)臟痛有很好的鎮(zhèn)痛作用[2]。羥考酮應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛已較多見(jiàn)于文獻(xiàn)報(bào)道，但自控單次何種劑量最佳，尚缺乏研究報(bào)道。本文主要探討不同劑量羥考酮術(shù)前用藥對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后疼痛及炎癥細(xì)胞因子的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2016年2月至2019年2月收治的行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者120例，隨機(jī)分為A、B、C三組各40例，A組男26例、女14例，平均年齡(48.27±4.36)歲，平均體重(25.37±0.28)kg，ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)28例、Ⅱ級(jí)12例； B組男24例、女16例，平均年齡(48.31±4.42)歲，平均體重(25.42±0.31)kg，ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)27例、Ⅱ級(jí)13例； C組男25例、女15例，平均年齡(48.37±4.46)歲，平均體重(25.45±0.33)kg，ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)29例、Ⅱ級(jí)13例。納入患者均經(jīng)上腹部彩超及術(shù)后病理診斷確診為膽囊結(jié)石或膽囊息肉，術(shù)前15 d內(nèi)沒(méi)有出現(xiàn)上呼吸道感染、支氣管哮喘、慢性阻塞性等疾病，且無(wú)其他重要臟器功能受損。已排除肥胖、重大心腦血管以及精神疾病者；手術(shù)禁忌證者；手術(shù)不耐受者。各組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意。

1.2方法 所有患者均有由同一麻醉師進(jìn)行麻醉，術(shù)前常規(guī)禁飲禁食。A、B、C三組給予英國(guó)Hamol Limited公司提供的羥考酮(1 mL∶10 mg；國(guó)藥準(zhǔn)字J20130142)+0.3 mg/kg江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司提供的依托咪酯(10 mL∶20 mg；國(guó)藥準(zhǔn)字H32022379)+0.6 mg/kg浙江仙琚制藥股份有限公司提供的羅庫(kù)溴銨(5 mL∶50 mg；國(guó)藥準(zhǔn)字H20093186)復(fù)合麻醉。麻醉維持：各組均給予持續(xù)泵注丙泊酚，50～150 μg/(kg·min)+宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司提供的瑞芬太尼(規(guī)格：2 mg/支；批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030199)0.1～0.3μg/(kg·min)維持麻醉。

1.3觀察指標(biāo) 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估患者術(shù)后5 min，1、4、8、12 h疼痛情況，VAS滿分10分，分值與疼痛呈正比。分別于麻醉前和術(shù)后24 h采集患者清晨5 mL空腹靜脈血，離心后取上清液，低溫保存待測(cè)。采取酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)患者的血清IL-6和IL-10的水平。觀察研究對(duì)象不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括嗜睡、惡心嘔吐、頭暈、嗆咳、圍術(shù)期高血壓等。

2 結(jié) 果

2.1VAS評(píng)分 術(shù)后5 min，1、4 h的VAS評(píng)分上，C組顯著比A、B兩組低(P>0.05)，而在術(shù)后8 h的VAS評(píng)分上，B、C兩組均比A組低(P<0.05)，但B組與C組之間無(wú)顯著差異(P>0.05)，在術(shù)后12 h的VAS評(píng)分上，三組之間無(wú)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 三組術(shù)后VAS評(píng)分的比較分,n=40]

2.2炎性細(xì)胞因子水平 三組麻醉前、術(shù)后24 h的IL-6、IL-10指標(biāo)均無(wú)顯著差異(P>0.05)，相比麻醉前，三組術(shù)后24 h的IL-6、IL-10指標(biāo)均顯著上升(P<0.05)，但C組IL-6、IL-10指標(biāo)顯著比A組、B組低(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 三組手術(shù)前后炎性細(xì)胞因子水平的比較

2.3不良反應(yīng) 三組的嗜睡、惡心嘔吐、頭暈、嗆咳、圍術(shù)期高血壓等不良反應(yīng)發(fā)生情況分別為，A組0例、1例、1例、2例、9例；B組1例、2例、1例、3例、8例；C組1例、2例、1例、1例、0例。A、B組的不良反應(yīng)發(fā)生率為32.50%、37.50%，顯著高于C組的12.50%(χ2=7.022，P<0.05)。

3 討 論

膽囊切除術(shù)是治療膽囊結(jié)石、膽囊息肉等膽囊疾病的最佳治療方案，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和成熟，腹腔鏡膽囊切除術(shù)因其創(chuàng)傷小、康復(fù)快、切口疼痛輕、安全可靠、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，已經(jīng)成為治療有癥狀的膽囊良性病變的金標(biāo)準(zhǔn)[3-4]。雖然腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中創(chuàng)傷較小，但因腹腔鏡腹壁穿孔以及術(shù)中的內(nèi)臟牽拉等因素會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)術(shù)后出現(xiàn)較為嚴(yán)重的疼痛，導(dǎo)致患者產(chǎn)生明顯的應(yīng)激反應(yīng)，引起機(jī)體內(nèi)炎性細(xì)胞因子大量釋放，從而影響患者術(shù)后康復(fù)效果。

臨床上常使用舒芬太尼、嗎啡等阿片類藥物緩解術(shù)后疼痛，術(shù)后易引起惡心嘔吐、呼吸抑制等副作用[5-6]。羥考酮是一種μ、κ受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛作用顯著，可抑制組胺及P物質(zhì)釋放，降低皮質(zhì)醇水平，減輕應(yīng)激反應(yīng)，具有更好的抑制內(nèi)臟性疼痛的作用[7-8]。與舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效能比為10∶0.01，且半衰期較舒芬太尼延長(zhǎng)75%，加之κ受體具有較好的激動(dòng)作用，所以用藥后對(duì)內(nèi)臟痛有較好的效果，并且該藥不會(huì)對(duì)呼吸循環(huán)產(chǎn)生抑制，也不會(huì)引起患者精神激動(dòng)，所以對(duì)食管膨脹的鎮(zhèn)痛作用明顯強(qiáng)于嗎啡[9-10]。0.10 mg/kg、0.15 mg/kg羥考酮由于劑量較小，藥物作用相對(duì)較低，無(wú)法有效減少患者術(shù)后疼痛感，無(wú)法有效患者患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致術(shù)后不良反應(yīng)相對(duì)較高，而0.25 mg/kg則可有效改善患者術(shù)后疼痛感，減少應(yīng)激反應(yīng)，且不良反應(yīng)少，安全性高。

本文結(jié)果顯示，在術(shù)后5 min，術(shù)后1、4 h的VAS評(píng)分上，C組顯著比A、B兩組低(P>0.05)，而在術(shù)后8 h，B、C兩組均比A組低(P<0.05)，但B組與C組之間無(wú)顯著差異(P>0.05)，在術(shù)后12 h的VAS評(píng)分上，三組之間無(wú)顯著差異(P>0.05)；三組麻醉前、術(shù)后24 h的IL-6、IL-10指標(biāo)均無(wú)顯著差異(P>0.05)，相比麻醉前，三組術(shù)后24 h的IL-6、IL-10指標(biāo)均顯著上升(P<0.05)，但C組IL-6、IL-10指標(biāo)顯著比A組、B組低(P<0.05)；A、B組的不良反應(yīng)發(fā)生率顯著高于C組(P<0.05)。

綜上所述，在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中應(yīng)用0.25 mg/kg 羥考酮后，可顯著改善患者術(shù)后疼痛感，減少應(yīng)激反應(yīng)，且不良反應(yīng)少，安全性高，此方法可廣泛應(yīng)用于臨床。