靳菲，劉超，王旭

（1.鶴壁市人民醫(yī)院 麻醉科，河南 鶴壁 458030；2.河南省人民醫(yī)院 麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學科，河南 鄭州 450003）

結(jié)直腸癌是指發(fā)生于大腸上皮的癌癥，包括結(jié)腸癌和直腸癌。結(jié)直腸癌在病理上最常見的類型為腺癌、少數(shù)為鱗癌。我國直腸癌患者所占比例較高，其次為結(jié)腸癌。近些年來結(jié)直腸癌的發(fā)病率呈逐漸升高趨勢。臨床良好手術(shù)效果的獲得不僅取決于術(shù)者的精湛技藝，麻醉亦起著至關(guān)重要的作用。目前，針對結(jié)直腸癌手術(shù)患者多以人工開環(huán)輸注麻醉的方式進行，其可調(diào)控炎癥因子水平，但可能引起患者皮膚瘙癢的發(fā)生［1］。

有研究表明，在腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測下，丙泊酚閉環(huán)靶控輸注（CLTCI）可調(diào)節(jié)結(jié)直腸癌患者的兒茶酚胺類物質(zhì)水平，促進自主呼吸恢復(fù)［2］。本研究旨在探究BIS 監(jiān)測下丙泊酚CLTCI對結(jié)直腸癌患者的臨床療效、兒茶酚胺類物質(zhì)和炎癥因子水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年3 月至2020 年6 月在鶴壁市人民醫(yī)院治療的113 例結(jié)直腸癌患者作為研究對象，依據(jù)輸注方式的不同分為常規(guī)組56 例和干預(yù)組57例。常規(guī)組男性32 例，女性24 例；年齡45～60歲，平均（52.56±4.23）歲；病程1～3 年，平均（2.35±0.21）年；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）［3］分級：Ⅰ級25 例，Ⅱ級31 例。干預(yù)組男性34 例，女性23 例；年齡47～62 歲，平均（54.52±5.31）歲；病程1～3 年，平均（2.43±0.12）年；ASA 分級：Ⅰ級23 例，Ⅱ級34 例。納入標準：①符合《中國早期結(jié)直腸癌篩查流程專家共識意見（2019，上海）》［4］結(jié)直腸癌的診斷標準；②年齡45～62 歲。排除標準：①嚴重心、肺疾??；②認知異常。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組術(shù)前禁食8 h、禁飲4 h，并對其心電圖、BIS 等監(jiān)測。兩組均給予靜脈麻醉，待入室完成后將靜脈通道開放。行麻醉誘導(dǎo)：常規(guī)組給予2.5 mg咪達唑侖，0.4 μg/kg 舒芬太尼，2.0 mg/kg 丙泊酚，0.3 mg/kg 阿曲庫銨進行依次靜脈注射。干預(yù)組麻醉誘導(dǎo)用藥同常規(guī)組，并采用CP-800 型腦電監(jiān)測TCI 注射泵（北京思路高醫(yī)療科技有限公司）以CLTCI 方式給藥，將患者一般資料錄入，并設(shè)定（50±5）BIS 維持數(shù)值。麻醉誘導(dǎo)時丙泊酚水平為5.5 μg/mL 的血漿靶濃度，且麻醉期間該設(shè)備針對丙泊酚輸注量會參照BIS 數(shù)值進行自動反饋調(diào)節(jié)，待患者處于意識模糊、BIS<60 及肌肉松弛狀態(tài)時行機械通氣，確保呼吸為10～12 次/min，VT為8～10 mL/kg，呼吸比為1∶2，且呼氣末二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg。行麻醉維持：常規(guī)組依據(jù)BIS 監(jiān)測情況，對于丙泊酚輸注量進行手動調(diào)節(jié)，以確保BIS 在45～55 的范圍，且每次為0.2 μg/mL的調(diào)動幅度。干預(yù)組采用閉環(huán)自動輸注泵，待患者處于BIS<60 且維持時間≥15 h。對于丙泊酚CLTCI 系統(tǒng)將處于自動進入狀態(tài)，以維持靶控反饋目標BIS 處于45～55 的范圍。對于術(shù)中血壓的維持，其波動幅度應(yīng)在基礎(chǔ)值的20%內(nèi)。術(shù)后若患者自主呼吸恢復(fù)、意識清醒、肌松情況恢復(fù)及血氣指標穩(wěn)定行拔管。

1.3 觀察指標

1.3.1 麻醉效果 比較兩組圍手術(shù)期麻醉效果，包括手術(shù)時間、麻醉時間、丙泊酚用量、蘇醒時間、拔管時間及自主呼吸恢復(fù)時間。

1.3.2 兒茶酚胺類物質(zhì)水平 分別于麻醉前（T0）、氣管插管后1 min（T1）及術(shù)后5 min（T2）抽取兩組靜脈血1 mL 置于加入抗凝劑的試管中，以3 000 r/min 離心8 min。用美國貝克曼公司Beckman CX7 全自動生化分析儀測定血漿去甲腎上腺素（NE）水平，采用紫外分光光度法測定腎上腺素（E）水平。

1.3.3 炎癥因子 分別于T0、手術(shù)開始后30 min（T3）及結(jié)束前30 min（T4）抽取兩組靜脈血2 mL，以2 800 r/min 離心10 min 分離血清，酶聯(lián)免疫吸附試劑盒（上海哈靈生物科技有限公司）測定可溶性細胞間黏附分子-1（sICAM-1）、白細胞介素-1β（IL-1β）、白細胞介素-8（IL-8）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果比較

兩組手術(shù)時間、麻醉時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。干預(yù)組丙泊酚用量、自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間和拔管時間低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組麻醉效果比較（）

表1 兩組麻醉效果比較（）

2.2 兩組不同時間點兒茶酚胺類物質(zhì)水平比較

兩組T0時NE 和E 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組T1和T2時NE 和E 水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組不同時間點兒茶酚胺類物質(zhì)水平比較（,ng/L）

表2 兩組不同時間點兒茶酚胺類物質(zhì)水平比較（,ng/L）

注：?與同組T0比較，P<0.05。

2.3 兩組不同時間點炎癥因子水平比較

兩組T0時sICAM-1、IL-1β、IL-8 和TNF-α 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組T3至T4時sICAM-1、IL-1β、IL-8 和TNF-α 水平呈逐漸升高趨勢，干預(yù)組升高幅度低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組不同時間點炎癥因子水平比較（,ng/L）

表3 兩組不同時間點炎癥因子水平比較（,ng/L）

注：?與同組T0比較，P<0.05。

3 討論

結(jié)直腸癌患者臨床多表現(xiàn)為便血，排便時多有里急后重感，糞柱變形、變細甚至出現(xiàn)腸腔堵塞，嚴重者出現(xiàn)消瘦，病灶侵襲前列腺、膀胱，引起尿頻、尿急；或者侵襲肺部，引起呼吸困難等。結(jié)直腸癌多發(fā)于>40 歲人群，結(jié)直腸癌患者中男性發(fā)病率較高?，F(xiàn)臨床針對結(jié)直腸癌手術(shù)患者多以人工開環(huán)輸注麻醉的方式，其可調(diào)節(jié)手術(shù)指標，但對于兒茶酚胺類物質(zhì)的調(diào)節(jié)效果較不理想［5］。有研究表明，以CLTCI 麻醉方式應(yīng)對結(jié)直腸癌手術(shù)患者，可調(diào)節(jié)其機體內(nèi)的炎癥狀態(tài)，改善手術(shù)相關(guān)水平［6］。

結(jié)直腸癌患者由于手術(shù)、麻醉藥物等因素致使其自身機體內(nèi)的代謝較慢，進而引起患者術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時間較漫長。人工開環(huán)輸注麻醉對于丙泊酚輸注量主要是以手動調(diào)節(jié)的方式進行，但由于可能因丙泊酚輸注量過多，造成患者術(shù)后蘇醒時間及自主呼吸時間較慢［7］。而CLTCI 麻醉是由開環(huán)輸注系統(tǒng)發(fā)展而來，通過其反饋機制以靶控泵給藥的方式，利用各種監(jiān)測設(shè)備的輸出信號進行目標藥物濃度及靶位的相關(guān)性調(diào)控，避免丙泊酚輸注濃度過大，促使血藥濃度有更小的偏差，有利于術(shù)中患者機體內(nèi)循環(huán)體系恒定，便于自主呼吸恢復(fù)，縮短術(shù)后拔管時間［8］。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組丙泊酚用量、自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間和拔管時間水平低于常規(guī)組，比較有差異，表明CLTCI 麻醉可調(diào)控結(jié)直腸癌手術(shù)患者的手術(shù)指標。

結(jié)直腸癌患者在手術(shù)過程中因麻醉藥物輸注濃度的波動，可能引起機體應(yīng)激反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，兩組T1和T2時NE 和E 水平比較有差異；兩組T3至T4時sICAM-1、IL-1β、IL-8 和TNF-α 水平呈逐漸升高趨勢，干預(yù)組升高幅度低于常規(guī)組，比較亦有差異，表明CLTCI 麻醉可調(diào)控結(jié)直腸癌手術(shù)患者的兒茶酚胺類物質(zhì)及炎癥因子水平。人工開環(huán)輸注麻醉雖對結(jié)直腸癌手術(shù)患者的麻醉深度具有一定的調(diào)控作用，但由于其主要是手動調(diào)節(jié)，可能造成麻醉藥物輸注濃度過大，引起機體應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)控效果不佳［9］。BIS 監(jiān)測下的CLTCI麻醉可根據(jù)反饋系統(tǒng)給出的信息進行整合，然后根據(jù)患者即時狀態(tài)對丙泊酚的輸注濃度進行適度整合，盡可能地做到個體化精準給藥，降低了因麻醉藥物輸注過大引起的體內(nèi)循環(huán)系統(tǒng)的劇烈波動，避免患者因手術(shù)、麻醉藥物等引起的機體應(yīng)激反應(yīng)；調(diào)控機體的交感—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，調(diào)節(jié)兒茶酚胺類物質(zhì)水平，確保鎮(zhèn)靜深度維持在相對穩(wěn)定的狀態(tài)，對于患者自身的炎癥反應(yīng)程度具有一定的減輕作用［10］。說明CLTCI 麻醉確能夠有效調(diào)控結(jié)直腸癌手術(shù)患者的炎癥反應(yīng)及應(yīng)激反應(yīng)程度，調(diào)節(jié)炎癥因子水平及兒茶酚胺類物質(zhì)水平。

綜上所述，CLTCI 麻醉通過自動調(diào)節(jié)靶控泵能夠改善結(jié)直腸癌患者的手術(shù)指標，調(diào)控兒茶酚胺類物質(zhì)水平、調(diào)節(jié)炎癥因子水平，其療效優(yōu)于人工開環(huán)輸注麻醉，值得臨床推廣應(yīng)用。