劉夢飛

（許昌市立醫(yī)院 血管介入科，河南 許昌 461000）

隨著人們生活水平的提高、人口老齡化趨勢逐漸凸顯，股腘動脈硬化閉塞的發(fā)病率也呈上升趨勢，近年來因其高致殘率、致死率而引起了學者的重視［1-2］。隨著腔內(nèi)技術(shù)的迅速發(fā)展，Turbo Hawk 斑塊切除系統(tǒng)（directional atherectomy,DA）開始廣泛應用于臨床，其利用專屬旋切器頭端刀片在高速旋轉(zhuǎn)下直接切除斑塊，恢復病變部位血流通暢，但該技術(shù)容易刺激內(nèi)膜增生、損傷血管內(nèi)膜，故需配合藥物干預［3］。

藥物涂層球囊（drug-coated balloon,DCB）能夠有效抑制血管內(nèi)膜增生，發(fā)揮抗炎、抗增生作用，屬于一種表面負載有抗增殖藥物的球囊。兩者通過聯(lián)合治療，可起到相互彌補作用，降低遠期再狹窄率。本文進一步分析、探索兩種方法聯(lián)合治療優(yōu)勢，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取2017 年3 月至2019 年3 月許昌市立醫(yī)院收治的86 例股腘動脈硬化閉塞患者作為研究對象，采用單雙號隨機化方法分為觀察組和對照組，每組43 例。觀察組男性22 例，女性21 例；年齡52～78 歲，平均（63.86±8.41）歲；Rutherford 分級：4～5 級20 例，2～3 級23 例；病變部位：10 例股淺動脈上段，16 例中段，17 例下段。對照組男性20 例，女性23 例；年齡51～77 歲，平均（63.52±8.33）歲；Rutherford 分級：4～5 級21 例，2～3 級22 例；病變部位：12 例股淺動脈上段，15例中段，16 例下段。所有研究對象符合《下肢動脈硬化閉塞癥最新指南解讀及意義》［4］中關(guān)于股腘動脈硬化閉塞臨床診斷標準。納入標準：①下肢缺血癥狀明顯，Rutherford 分級2～5 級；②遠端流出道≥1 支血管血流通暢；③既往未進行任何血管外科手術(shù)治療；④預期壽命≥12 個月；⑤簽署知情同意書。排除標準：①不能耐受介入手術(shù)，且合并嚴重凝血功能異常；②靶血管病變既往已行手術(shù)治療；③無可行遠端流出道，膝下3 個分支均閉塞；④合并急性血栓形成；⑤擴張后出現(xiàn)夾層或殘余狹窄>50%；⑥近期接受過重大外科手術(shù)治療。脫落與剔除標準：①某項資料欠缺、丟失；②中途失訪或轉(zhuǎn)院。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準。兩組性別、年齡、病變部位等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 采用DA 術(shù)治療：在對側(cè)逆行或患側(cè)順行穿刺（采用改良SELDINGER 技術(shù)）置入血管鞘（5F），并在動脈造影引導下觀察病變程度、范圍，靜推0.5 mg/kg 肝素，順行開通閉塞段（4F單彎導管配合0.035 in 導絲）。若順行失敗，需在引導下逆行開通，交換導絲（0.014 in）引入遠端保護傘裝置。于關(guān)閉狀態(tài)下，將Turbo Hawk 斑塊旋切系統(tǒng)沿導絲前行至近心端病變，保持1 mm/s均速切割病變；若出現(xiàn)阻力需及時撤出清理，避免斑塊滿溢后發(fā)生栓塞，沿固定方向調(diào)整方向重復進行。當殘余狹窄<30%，便可結(jié)束手術(shù)。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上配合DCB 治療：球囊<正常管徑0.5～1.0 mm，選好球囊后進行預擴張、時間維持1～2 min；再運用靶血管相同直徑的藥物涂層球囊擴張、時間維持2～3 min，擴張壓力為6～8 個大氣壓，球囊兩端>靶血管10 mm。兩組術(shù)后皮下注射0.1 mL/kg 低分子肝素鈉，每12 h 皮下注射1 次，定期檢測凝血指標。

1.3 觀察指標

①比較兩組踝肱指數(shù)（ankle brachial index,ABI），用多普勒聽診器協(xié)助測取足背或脛前動脈、脛后動脈及肱動脈收縮壓，獲取一側(cè)肢體的最高踝部壓力與最高肱動脈壓之比。②分析脈搏波波形而獲得趾肱指數(shù)（toe brachial index,TBI）。③統(tǒng)計兩組術(shù)后并發(fā)癥及隨訪后3 個月、6 個月再狹窄率。再狹窄判定：動脈搏動消失或減弱；血腔再次出現(xiàn)堵塞或狹窄；經(jīng)下肢造影可發(fā)現(xiàn)明顯病變，凝血功能異常。

1.4 療效判定標準

①顯效［5］：動脈搏動正常，ABI>0.9，潰瘍愈合，靜息痛和跛行消失；②有效：動脈搏動增強，ABI 上升至0.1～0.9，下肢缺血癥狀改善；③無效：潰瘍不愈合，甚至加重?？傆行?顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前和治療后7 d 的TBI、ABI 比較

兩組治療前TBI、ABI 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組治療后7 d 的TBI、ABI 優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組治療前和治療后7 d 的TBI、ABI 比較（n=43,）

表1 兩組治療前和治療后7 d 的TBI、ABI 比較（n=43,）

注：?與治療前比較，P<0.05。

2.2 兩組治療后總有效率比較

觀察組治療后總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3.888,P=0.049）。見表2。

表2 兩組治療后總有效率比較 ［n=43,n(%)］

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥和再狹窄率比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及隨訪后3 個月、6個月再狹窄率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥和再狹窄率比較 ［n=43,n(%)］

3 討論

股腘動脈硬化閉塞屬于血管外科的常見病，經(jīng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，該癥病發(fā)率呈逐年上升趨勢，為了降低病殘率，常運用支架植入和球囊擴張法［6］。DA 系統(tǒng)是第二代斑塊切除系統(tǒng)，相比于第一代，增加了4 個切割刀片，減少單個刀頭損害，且通過提升切割轉(zhuǎn)速，能夠更好的機械化切除斑塊，恢復血流和血管直徑。其運用于動脈硬化閉塞中，可提高管腔容積，直接將增生鈣化斑塊移出體外，降低支架斷裂、再狹窄風險；但在治療期間，極易加速血管內(nèi)膜反應性增生，造成血管內(nèi)膜損傷，故單方面應用，其療效欠佳。DCB 具有操作簡便、安全性高等優(yōu)勢，可避免腔內(nèi)支架植入，抑制血管內(nèi)膜增生，為腔內(nèi)治療提供了新路徑。

本研究結(jié)果顯示，兩組治療后TBI、ABI 較治療前有改善，說明DA 能夠有效切除管壁內(nèi)附著的斑塊，促使鼻塞血管開通；而觀察組治療后7 d 的TBI、ABI 優(yōu)于對照組，比較有差異，說明在DA基礎(chǔ)上，聯(lián)合DCB 能夠提供良好血管條件，促使更大程度上恢復血管內(nèi)徑，有效移除增生斑塊。DCB 作用機制包括：①涂層藥物能夠促使靶病變血管壁的成纖維細胞層和平滑肌細胞層保持較高濃度藥物，作用于內(nèi)皮細胞，抑制靶病變血管內(nèi)膜增生；②涂層藥物利用、吸收時間較短，降低了血栓率，減少因藥物持續(xù)作用引起的血管內(nèi)皮化延遲；③高度的親脂性可避免因血流沖刷造成藥物損失，促使涂層藥物迅速被血管壁吸收。

本研究結(jié)果還顯示，觀察組治療后總有效率高于對照組，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和隨訪后再狹窄率低于對照組，比較亦有差異，說明聯(lián)合治療能夠提高治療安全性，保證近期、遠期療效。將DA 和DCB 聯(lián)合運用，可達到相互彌補作用，抑制旋切后受損血管內(nèi)膜的血小板活性和炎癥反應，避免血管內(nèi)膜增生發(fā)生，且在切除斑塊后，將涂層藥物滲入血管內(nèi)膜內(nèi)，可促使藥物更快吸收，抑制內(nèi)膜增生、恢復內(nèi)皮系統(tǒng)完整；同時還可降低后期再狹窄發(fā)生率，提高遠期療效。

綜上所述，DA 聯(lián)合DCB 治療可預防支架內(nèi)再狹窄發(fā)生，保證了近期、遠期療效，其運用于股腘動脈硬化閉塞患者中效果顯著。