趙云

（駐馬店市中心醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科，河南 駐馬店 463003）

脛骨平臺骨折（TPF）是創(chuàng)傷外科醫(yī)生面對的最復(fù)雜、最普遍的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之一，多由高能創(chuàng)傷引起，約占成人患者骨折總數(shù)1%［1］。TPF 的治療目標(biāo)是關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和堅(jiān)固內(nèi)固定。TPF 往往與患者預(yù)后不良有關(guān)，其相關(guān)因素包括軟骨及軟組織嚴(yán)重?fù)p傷，以及多種術(shù)后并發(fā)癥［2］（如術(shù)后感染、關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)脫落等）。因此TPF 不僅給外科手術(shù)帶來挑戰(zhàn)，而且還會嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量。此外，由于患者膝蓋功能完整性受損，導(dǎo)致工作時(shí)間減少，通常會產(chǎn)生一定的社會經(jīng)濟(jì)影響。研究表明，術(shù)后早期活動(dòng)可能限制并發(fā)癥，包括膝關(guān)節(jié)僵硬、肌肉和骨骼萎縮、滑膜粘連和關(guān)節(jié)囊收縮等［3］。然而由于不同患者間骨折固定和承重能力的差異很大，對于患者術(shù)后康復(fù)治療尚無共識，尤其是關(guān)于運(yùn)動(dòng)范圍在本質(zhì)上應(yīng)該是被動(dòng)、主動(dòng)輔助還是主動(dòng)存在意見分歧。

持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（CPM）最初主要用于降低關(guān)節(jié)手術(shù)或外傷后的關(guān)節(jié)僵硬程度，其可抑制關(guān)節(jié)僵硬病理學(xué)階段的出血、浮腫、肉芽組織和纖維化［4］。該種術(shù)后療法已用于多種骨科手術(shù)，包括全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、骨折修復(fù)、肩袖修復(fù)、手部康復(fù)和前交叉韌帶的重建康復(fù)等［5-7］。本研究探討早期CPM 對TPF 患者術(shù)后功能恢復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019 年1 月至2019 年12 月在駐馬店市中心醫(yī)院就診的260 例TPF 患者，采用隨機(jī)數(shù)字法分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組130 例。實(shí)驗(yàn)組男性71 例，女性59 例；年齡18～67 歲，平均（41.57±6.32）歲；受傷至手術(shù)時(shí)間3～7 d，平均（4.72±1.03）d；骨折部位：左側(cè)74 例，右側(cè)56例；骨折Schatzker 分型：Ⅰ型28 例、Ⅱ型21 例、Ⅲ型32 例、Ⅳ型23 例、Ⅴ型12 例、Ⅵ型14 例；致傷原因：車禍34 例，墜落48 例，砸傷22 例，摔傷26 例；開放性骨折44 例，閉合性骨折86例。對照組男性80 例，女性50 例；年齡18～68歲，平均（42.98±6.84）歲；受傷至手術(shù)時(shí)間3～7 d，平均（4.51±0.87）d；骨折部位：左側(cè)67例，右側(cè)63 例；骨折Schatzker 分型：Ⅰ型31 例，Ⅱ型24 例，Ⅲ型27 例，Ⅳ型20 例，Ⅴ型15 例，Ⅵ型13 例；致傷原因：車禍41 例，墜落37 例，砸傷25 例，摔傷27 例；開放性骨折52 例，閉合性骨折78 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)專家共識［8］標(biāo)準(zhǔn)診斷為TPF 患者，且經(jīng)影像學(xué)檢測確診；②年齡≥18 歲；③簽署知情同意書；④單側(cè)損傷；⑤均行切開復(fù)位內(nèi)固定治療；⑥具有完整臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊性TPF；②神經(jīng)血管損傷；③下肢其他部位骨折；④交叉韌帶撕裂、半月板嚴(yán)重?fù)p傷；⑤免疫系統(tǒng)疾??；⑥既往史膝關(guān)節(jié)功能障礙；⑦神經(jīng)精神類疾?。虎嗳焉锘虿溉槠趮D女。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。兩組性別、年齡、骨折部位等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

兩組患者由同一團(tuán)隊(duì)按照解剖復(fù)位、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和堅(jiān)固內(nèi)固定原則進(jìn)行手術(shù)，且術(shù)后均進(jìn)行常規(guī)主動(dòng)訓(xùn)練，于術(shù)后第1 天開始。①踝關(guān)節(jié)活動(dòng)：患者以坐姿或臥姿進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，根據(jù)患者耐受情況進(jìn)行30～60 次/d；②股四頭肌收縮：以伸膝狀態(tài)繃緊股四頭肌堅(jiān)持5 s 為1 次，初始以30 次/d 進(jìn)行，根據(jù)患者耐受情況逐步增加至150 次/d；③直腿抬高：在醫(yī)護(hù)人員協(xié)助下保持患肢甚至抬高練習(xí)，逐步過渡至無需協(xié)助可主動(dòng)完成并提高抬升角度，5～10 min/次，2～3 次/d。于術(shù)后第4 天開始膝關(guān)節(jié)活動(dòng)：患者以坐姿進(jìn)行伸膝、屈膝，30 次/d，根據(jù)患者耐受情況逐步增加至120 次/d。于術(shù)后1 周開始：患者在步行器協(xié)助下進(jìn)行行走訓(xùn)練，患肢不負(fù)重。對照組采用常規(guī)主動(dòng)訓(xùn)練，實(shí)驗(yàn)組在該基礎(chǔ)上增加CPM。于術(shù)后第1 天開始：患者以平臥狀態(tài)，將患肢固定在CPM機(jī)上，以0°～30°初始活動(dòng)角度進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，以完成1 次屈膝和伸膝為1 周期，2 min/周期，30 min/次，2 次/d；根據(jù)患者耐受情況，每日增加10°活動(dòng)角度，直至達(dá)到0°～90°活動(dòng)角度，并逐漸縮短周期時(shí)間至1 min/周期。兩組均持續(xù)15 d，并在之后按照醫(yī)生制定的康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行主動(dòng)鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

①分別于術(shù)后2 周、6 周記錄兩組患者膝關(guān)節(jié)腫脹程度，以患肢與正常肢膝關(guān)節(jié)周徑之差來評定。②分別記錄兩組患者術(shù)后2 周、6 周、3 個(gè)月和6 個(gè)月膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）。③分別于術(shù)后2周、6 周、3 個(gè)月和6 個(gè)月采用視覺模擬評分法（VAS）評估疼痛水平，從無痛到重度疼痛分為0～10 分，分值越高疼痛越嚴(yán)重。④分別記錄術(shù)后3個(gè)月、6 個(gè)月按照Rasmussen 功能評分標(biāo)準(zhǔn)對兩組患者膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評定，從疼痛、行走、伸膝、膝關(guān)節(jié)ROM 及穩(wěn)定性等方面進(jìn)行評分，總分30分：30≥分值≥27 為優(yōu)；26≥分值≥20 為良；19≥分值≥10 分為可；分值≤9 為差。膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后2 周、6 周膝關(guān)節(jié)腫脹程度比較

兩組術(shù)后6 周膝關(guān)節(jié)腫脹程度較術(shù)后2 周降低，且實(shí)驗(yàn)組術(shù)后2 周、6 周膝關(guān)節(jié)腫脹程度均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)后2 周、6 周膝關(guān)節(jié)腫脹程度比較（n=130,,cm）

表1 兩組術(shù)后2 周、6 周膝關(guān)節(jié)腫脹程度比較（n=130,,cm）

2.2 兩組術(shù)后2 周、6 周、3 個(gè)月和6 個(gè)月膝關(guān)節(jié)ROM 比較

兩組術(shù)后2 周、6 周、3 個(gè)月、6 個(gè)月膝關(guān)節(jié)ROM 依次增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=18.093,P=0.000）。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后2 周、6 周膝關(guān)節(jié)ROM 高于對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=44.728,P=0.000）。兩組術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月膝關(guān)節(jié)ROM 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.729,P=0.160）。見表2。

表2 兩組術(shù)后2 周、6 周、3 個(gè)月和6 個(gè)月膝關(guān)節(jié)ROM 情況（n=130,,°）

表2 兩組術(shù)后2 周、6 周、3 個(gè)月和6 個(gè)月膝關(guān)節(jié)ROM 情況（n=130,,°）

2.3 兩組術(shù)后2 周、6 周、3 個(gè)月和6 個(gè)月VAS評分比較

兩組術(shù)后2 周、6 周、3 個(gè)月和6 個(gè)月VAS 評分依次降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=22.041,P=0.000）。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后2 周、6 周和3 個(gè)月VAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=31.518,P=0.000）。兩組術(shù)后6 個(gè)月VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.616,P=0.184）。見表3。

表3 兩組術(shù)后2 周、6 周、3 個(gè)月和6 個(gè)月VAS 評分情況（n=130,,分）

表3 兩組術(shù)后2 周、6 周、3 個(gè)月和6 個(gè)月VAS 評分情況（n=130,,分）

2.4 兩組術(shù)后3 個(gè)月和6 個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能比較

兩組術(shù)后6 個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率較術(shù)后3個(gè)月均上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后3 個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后6 個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)后3 個(gè)月和6 個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能比較（n=130）

3 討論

TPF 通常發(fā)生在脛骨近端關(guān)節(jié)段和干骺端，由于軟骨下嚴(yán)重的松質(zhì)骨凹陷和伴隨的軟骨損傷，手術(shù)治療TPF 具有較高的難度。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)已開發(fā)出特殊的手術(shù)技術(shù)和植入物來實(shí)現(xiàn)并維持脛骨平臺解剖學(xué)上的復(fù)位，以改善長期的臨床效果。骨折治療的一個(gè)主要目的是幫助患者盡快恢復(fù)傷前的日常生活能力，而多種因素會對患者恢復(fù)正?；顒?dòng)能力造成影響。除手術(shù)方式外，術(shù)后康復(fù)治療對TPF 患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)尤為重要。然而，目前尚無廣泛有效的康復(fù)治療手段。

CPM 最初用于兔子模型試驗(yàn)中，該研究表明，CPM 能夠改善兔子滑膜關(guān)節(jié)損傷的預(yù)后［9］。隨后多項(xiàng)研究對CPM 用于骨折患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)行探討，但結(jié)果不太一致。LIAO 等［10］薈萃分析結(jié)論表明，早期CPM 的啟動(dòng)及CPM 長期應(yīng)用對膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍和功能表現(xiàn)出更高的治療效果，積極進(jìn)行CPM 對術(shù)后結(jié)局具有短期和長期有益影響。BRAM 等［11］研究表明，交叉韌帶重建后使用CPM可以減少小兒患者關(guān)節(jié)纖維化概率。YANG 等［12］研究表明，接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者中，CPM治療不能改善膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍或功能結(jié)局。此外應(yīng)用CPM 無法降低住院時(shí)間和不良事件發(fā)生率，認(rèn)為CPM 不足以在臨床實(shí)踐中常規(guī)使用。造成這些研究差異是因?yàn)镃PM 臨床應(yīng)用差異大，在開始使用時(shí)間、持續(xù)使用時(shí)間、使用方式上均不相同。基于HILL 等［13］研究證明，CPM 僅在術(shù)后早期使用是對患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度有輕微提升作用，其在48 h后使用CPM 患者活動(dòng)程度和疼痛均無改善，本研究選擇在術(shù)后第1 天內(nèi)對TPF 患者進(jìn)行CPM 并持續(xù)15 d，結(jié)果表明實(shí)驗(yàn)組術(shù)后2 周、6 周膝關(guān)節(jié)ROM 高于對照組，提示早期進(jìn)行CPM 能有效提高關(guān)節(jié)活動(dòng)能力。但兩組術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月膝關(guān)節(jié)ROM 比較無差異，表明CMP 運(yùn)動(dòng)僅能在早期加快患者關(guān)節(jié)活動(dòng)能力恢復(fù)。

在臨床實(shí)踐中，TPF 患者常由于術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹疼痛及心理上的恐懼，難以堅(jiān)持主動(dòng)訓(xùn)練。而CPM 通過機(jī)器使患者被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，減少主動(dòng)用力的疼痛感，使患者更容易接受并堅(jiān)持。多項(xiàng)研究表明，CPM 能夠促進(jìn)患肢血液循環(huán)，加快腫脹消退；在防止患處軸位組織粘連造成關(guān)節(jié)僵硬有顯著療效；通過持續(xù)適應(yīng)性鍛煉，提高患者疼痛閾值，進(jìn)而緩解疼痛；刺激原骨細(xì)胞分化，改善軟骨代謝進(jìn)而加快軟骨組織修復(fù)［14］。本研究結(jié)果還顯示，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后2 周、6 周膝關(guān)節(jié)腫脹程度低于對照組，表明CPM 能夠有效促進(jìn)腫脹消退，與前面學(xué)者研究一致［15］；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后2 周、6 周、和3 個(gè)月VAS 評分低于對照組，比較有差異，提示經(jīng)過CPM 訓(xùn)練可能在一定程度上提升患者疼痛閾值，使患者疼痛耐受能力提高、改善疼痛狀況；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后3 個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對照組，但兩組術(shù)后6 個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較無差異，說明CPM 僅能在早期改善患者關(guān)節(jié)功能，對后續(xù)持續(xù)恢復(fù)無明顯作用，這可能是由于患者在后期患處傷口已愈合，疼痛得到改善，能夠持續(xù)進(jìn)行主動(dòng)訓(xùn)練促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

綜上所述，早期對TPF 患者進(jìn)行CPM 能夠有效改善關(guān)節(jié)腫脹、提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度并減輕疼痛，使患者關(guān)節(jié)功能更快恢復(fù)，其突出的表明CPM 用于TPF 患者術(shù)后恢復(fù)健康的潛在價(jià)值。