萬志豪

（錦州醫(yī)科大學(xué)十堰市太和醫(yī)院 研究生培養(yǎng)基地，湖北 十堰 442000）

過敏性紫癜是兒童時(shí)期最常見的免疫球蛋白A（IgA）血管炎性疾?。?］。在我國的部分地區(qū)流行病學(xué)調(diào)查分析顯示，在<15 歲的兒童當(dāng)中，過敏性紫癜的發(fā)病率為33.86/10 萬，尤其以5～9 歲兒童發(fā)病數(shù)及發(fā)病率最高，男女發(fā)病率約為2∶1，無明顯季節(jié)流行發(fā)作跡象［2］。目前過敏性紫癜的病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，有待進(jìn)一步研究，但相關(guān)研究表明，其病因與感染、遺傳、過敏、食物、藥物、腸道微生態(tài)失衡等多種因素有關(guān)，發(fā)病機(jī)制可能是由IgA 介導(dǎo)的體液免疫異常所致［3］。過敏性紫癜臨床癥狀主要表現(xiàn)為以皮膚、胃腸、關(guān)節(jié)、腎臟受累為主的多器官損害，大多呈自限性，但部分易復(fù)發(fā)［4］。兒童過敏性紫癜目前尚無統(tǒng)一的治療方案，但部分研究表明糖皮質(zhì)激素對(duì)治療兒童過敏性紫癜有較好的治療效果。甲潑尼龍屬于合成的糖皮質(zhì)激素，具有強(qiáng)力抗炎、免疫抑制及抗過敏作用。本文主要探討甲強(qiáng)龍?jiān)趦和^敏性紫癜中的治療效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年8 月至2020 年8 月在錦州醫(yī)科大學(xué)十堰市太和醫(yī)院確診并住院治療的過敏性紫癜患兒361 例，年齡2～13 歲，病程0.5～3 d。根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)分為皮膚型156 例、腹型67 例、關(guān)節(jié)型86 例、腎型52 例，其中皮疹型74 例作為對(duì)照組，82 例作為實(shí)驗(yàn)組；腹型32 例作為對(duì)照組，35 例作為實(shí)驗(yàn)組；關(guān)節(jié)型43 例作為對(duì)照組，43例作為實(shí)驗(yàn)組；腎型25 例作為對(duì)照組，27 例作為實(shí)驗(yàn)組。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合2013 年由中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)免疫學(xué)組發(fā)布的《兒童過敏性紫癜循證診治建議》［4］中的標(biāo)準(zhǔn)：可觸性（必要條件）皮疹伴如下任何一條件：①彌漫性腹痛；②任何部位活檢示IgA 沉積；③關(guān)節(jié)炎/關(guān)節(jié)痛；④腎臟受損表現(xiàn)［血尿和（或）蛋白尿］。并告知家屬診療方案，家屬知情并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并感染；②糖皮質(zhì)激素過敏；③中途退出。

1.4 治療方法

對(duì)照組予以常規(guī)抗過敏治療；實(shí)驗(yàn)組予以甲潑尼龍治療，甲潑尼龍治療方案為靜滴甲潑尼龍1～2 mg/（kg·d），連用3 d。

1.5 觀察指標(biāo)

以患兒過敏性紫癜臨床癥狀緩解狀況作為觀察指標(biāo)，5 d 內(nèi)癥狀完全消失視為有效，其余視為無效。并對(duì)治療有效的患兒出院后追蹤隨訪，觀察有無復(fù)發(fā)。

1.6 復(fù)發(fā)定義

過敏性紫癜復(fù)發(fā)定義為患兒在臨床癥狀消失至少30 d 后，再次出現(xiàn)過敏性紫癜特征性表現(xiàn)［5］。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組皮膚型患兒治療效果及復(fù)發(fā)情況比較

皮膚型實(shí)驗(yàn)組患兒治療有效率高于對(duì)照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.94,P>0.05），復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.86,P<0.05）。見表1、2。

表1 兩組皮膚型患兒治療效果比較 ［n(%)］

2.2 兩組腹型患兒治療效果及復(fù)發(fā)情況比較

腹型實(shí)驗(yàn)組患兒治療有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.90,P<0.05），復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.16,P<0.05）。見表3、4。

表3 兩組腹型患兒治療效果比較 ［n(%)］

表4 兩組腹型患兒復(fù)發(fā)情況比較 ［n(%)］

2.3 兩組關(guān)節(jié)型患兒治療效果及復(fù)發(fā)情況比較

關(guān)節(jié)型實(shí)驗(yàn)組患兒治療有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.07,P<0.05）、復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.44,P<0.05）。見表5、6。

表5 兩組關(guān)節(jié)型患兒治療效果比較 ［n=43,n(%)］

表6 兩組關(guān)節(jié)型患兒復(fù)發(fā)情況比較 ［n(%)］

2.4 兩組腎型患兒治療效果及復(fù)發(fā)情況比較

腎型實(shí)驗(yàn)組患兒治療有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.63,P<0.05）、復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.24,P>0.05）。見表7、8。

表7 兩組腎型患兒治療效果比較 ［n(%)］

表8 兩組腎型患兒復(fù)發(fā)情況比較 ［n(%)］

2.5 不良反應(yīng)

由于使用的甲潑尼龍劑量小，時(shí)間短，在接受甲潑尼龍治療的170 例患兒中，除14 例（8.24%）患兒出現(xiàn)夜間興奮表現(xiàn)，其余患兒未見不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

過敏性紫癜是一種全身性血管炎疾病，其鏡下特征表現(xiàn)為小血管內(nèi)的炎性細(xì)胞侵襲以及小血管壁IgA 介導(dǎo)免疫蛋白的沉積附著，主要累及淺表血管［6］。根據(jù)過敏性紫癜臨床表現(xiàn)特征可分為皮膚型、關(guān)節(jié)型、腹型、腎型以及混合型。過敏性紫癜患兒最初的表現(xiàn)多見于皮疹，常表現(xiàn)為出血點(diǎn)、瘀點(diǎn)或瘀斑，皮疹常分布于下肢或臀部，其皮疹分布特點(diǎn)與重力、皮膚受壓因素有關(guān)［7］。皮膚受累多呈自限性，大多數(shù)情況下不需要接受特殊治療，但出現(xiàn)嚴(yán)重的皮膚型病變?nèi)绱蟀捫曰驂乃佬云ふ顣r(shí)，需要及時(shí)對(duì)癥處理。過敏性紫癜患兒受累的關(guān)節(jié)多見于膝關(guān)節(jié)和（或）踝關(guān)節(jié)，是一種非轉(zhuǎn)移性的關(guān)節(jié)炎，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、疼痛和功能減退，預(yù)后不會(huì)遺留關(guān)節(jié)畸形［8］。當(dāng)過敏性紫癜患兒體內(nèi)的免疫復(fù)合物沉積于胃腸道上，會(huì)出現(xiàn)胃腸道病變，表現(xiàn)為嘔血、腹痛，其癥狀表現(xiàn)有時(shí)會(huì)早于皮疹［9］，嚴(yán)重者可能會(huì)出現(xiàn)腸穿孔及腸套疊和腸梗阻等并發(fā)癥［10］，危及生命。過敏性紫癜患兒腎臟受累常見于皮疹發(fā)作1 月后，早期多表現(xiàn)為鏡下血尿和（或）蛋白尿，大多數(shù)鏡下血尿或輕微蛋白尿患兒，其預(yù)后大多良好，但部分可進(jìn)一步發(fā)展為腎病綜合征或腎衰竭［11］，而過敏性紫癜確診后半年內(nèi)未出現(xiàn)腎臟受累者幾乎很少復(fù)發(fā)后出現(xiàn)長期腎損害［12］。

過敏性紫癜的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全研究清楚，輔助性T 細(xì)胞1 與輔助性T 細(xì)胞2 功能失衡可能是過敏性紫癜的發(fā)病機(jī)制之一。正常情況下，輔助性T 細(xì)胞可以分化為輔助性T 細(xì)胞1 和輔助性T 細(xì)胞2，輔助性T 細(xì)胞1 能分泌γ 干擾素（IFN-γ）、β 干擾素（IFN-β）等炎性因子抑制B 淋巴細(xì)胞的活化從而抑制體液免疫；輔助性T 細(xì)胞2可以分泌白細(xì)胞介素-4（IL-4）、白細(xì)胞介素-5（IL-5）等炎性因子促進(jìn)B 淋巴細(xì)胞活化，產(chǎn)生IgA 發(fā)揮機(jī)體免疫功能，兩者功能相互拮抗從而維持體液免疫功能平衡，而過敏性紫癜患兒體內(nèi)輔助性T細(xì)胞2 功能活躍，輔助性T 細(xì)胞1 功能減弱，從而導(dǎo)致體液免疫功能失衡，產(chǎn)生大量IgA 附著血管內(nèi)皮產(chǎn)生病變［13］。甲潑尼龍能通過基因組效應(yīng)和非基因組效應(yīng)與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合，能減少各種炎性因子的釋放，抑制異?；罨捏w液免疫功能，并且能夠抑制過敏介質(zhì)的產(chǎn)生［14］，從而改善過敏性紫癜患兒的臨床癥狀。本研究顯示與常規(guī)抗過敏相比，甲潑尼龍能改善腹型、關(guān)節(jié)型、腎型過敏性紫癜患兒的臨床癥狀，相關(guān)研究也證實(shí)糖皮質(zhì)激素能改善過敏性紫癜癥狀［15-18］，但不能明顯改善皮膚型過敏性紫癜的臨床癥狀，猜測(cè)可能與皮膚型過敏性紫癜的受損程度輕、自愈傾向高有關(guān)。

過敏性紫癜的復(fù)發(fā)因素目前也尚未研究清楚，目前通過單因素和多因素Logistics 方法回歸分析過敏性紫癜復(fù)發(fā)的影響因素發(fā)現(xiàn)，IgA、免疫球蛋白E（IgE）、補(bǔ)體成分3（C3）、白介素-6（IL-6）可能是過敏性紫癜復(fù)發(fā)的影響因素［19］，甲潑尼龍主要能通過抑制炎性因子的釋放，調(diào)節(jié)免疫功能，從而降低過敏性紫癜的復(fù)發(fā)率。本研究顯示，與常規(guī)抗過敏比較，甲潑尼龍能降低皮膚型、腹瀉、關(guān)節(jié)型過敏性紫癜患兒的復(fù)發(fā)率，相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)道證實(shí)糖皮質(zhì)激素能降低過敏性紫癜的復(fù)發(fā)率［15-18］，但不能降低腎型過敏性紫癜患兒復(fù)發(fā)率，猜測(cè)可能與腎功能受損的嚴(yán)重程度有關(guān)。

通過本實(shí)驗(yàn)研究可發(fā)現(xiàn)，在治療過敏性紫癜時(shí)，與常規(guī)抗過敏比較，甲潑尼龍雖然不能更加有效改善過敏性紫癜患兒的皮疹癥狀，但能降低復(fù)發(fā)率；能明顯改善胃腸癥狀以及降低復(fù)發(fā)率，能明顯改善關(guān)節(jié)癥狀以及降低復(fù)發(fā)率，能明顯改善腎臟癥狀，但不能降低復(fù)發(fā)率。