王虹

（鄭州市第七人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

乳腺癌是發(fā)生在乳腺腺上皮組織的惡性腫瘤，發(fā)病原因主要與遺傳、激素、生殖、飲食等有關(guān)［1］。乳腺癌早期癥狀不明顯，當(dāng)出現(xiàn)癥狀時(shí)一般已發(fā)展至中晚期，患者容易忽視病情而錯(cuò)過最佳治療時(shí)間。臨床治療方式包括手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)治療、內(nèi)分泌治療和靶向治療［2］，手術(shù)切除腫瘤是第一線治療方案，但由于手術(shù)后乳房缺失可能對患者身心造成創(chuàng)傷，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。隨著臨床對乳腺癌治療的不斷探索，保乳根治術(shù)逐漸在臨床開展，并取得一定成效［3］。對于有保乳愿望，且為單發(fā)腫瘤、腫瘤直徑<3 cm以及腫瘤距離乳頭、乳暈位置>2 cm 患者可采取保乳根治術(shù)，在保證切除腫瘤的同時(shí)可維護(hù)患者乳房美觀效果［4］。但患者術(shù)后可能出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，相關(guān)研究顯示術(shù)后切緣陽性是影響復(fù)發(fā)的主要因素［5-6］，本研究旨在探究乳腺癌保乳根治術(shù)患者切緣陽性與臨床病理相關(guān)因素關(guān)系以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月至2019 年12 月在鄭州市第七人民醫(yī)院接受乳腺癌保乳根治術(shù)的82 例女性患者為研究對象?；颊吣挲g25～65 歲，平均（42.23±5.87）歲；平均腫瘤直徑（1.48±0.43）cm；乳頭狀癌2 例，黏液癌5 例，髓樣癌1 例，浸潤性導(dǎo)管癌62 例，浸潤性小葉癌9 例，小葉原位癌2 例，導(dǎo)管內(nèi)癌1 例；左乳50 例，右乳32 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理確診為乳腺癌；②為單發(fā)腫瘤者；③伴有不同程度的乳腺腫塊、乳頭疼痛、瘙癢及溢液等癥狀；④首次接受手術(shù)治療者；⑤簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神系統(tǒng)疾病，存在認(rèn)知障礙者；②合并實(shí)質(zhì)性臟器嚴(yán)重功能不全者；③術(shù)前接受其他治療者；④病變廣泛或確認(rèn)為多中心病灶者；⑤妊娠、哺乳期者；⑥炎性乳腺癌者；⑦拒絕參加此次研究者。

1.2 方法

1.2.1 適應(yīng)證 ①有乳房保留需求患者且診斷為乳腺癌早期；②臨床分期為Ⅰ、Ⅱ期且腫瘤最大徑≤3 cm，乳房和腫塊比例合適，腫塊切除后可保持良好乳房外形；③腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N0～N1；④臨床分期為Ⅲ期在新輔助化療后降期達(dá)到保留乳房標(biāo)準(zhǔn)者。

1.2.2 手術(shù)方法 所有患者接受保乳根治術(shù)，麻醉完成后使患者體位為平臥位，患側(cè)上肢向外伸展，消毒手術(shù)范圍并鋪手術(shù)單。根據(jù)患者腫瘤位置、腫瘤大小選擇合適切口方式，于腫瘤邊緣2 cm 左右處開始切除可深至胸肌筋膜層，切除范圍應(yīng)為腫瘤及周圍部分正常組織，對切除組織外側(cè)、內(nèi)側(cè)、上側(cè)、下側(cè)、乳頭側(cè)以及基底側(cè)進(jìn)行標(biāo)記，完成標(biāo)記后進(jìn)行快速冰凍檢測。切緣陽性：切緣鏡下可見浸潤性癌、導(dǎo)管內(nèi)癌；切緣陰性：切緣鏡下可見正常腺體組織、硬化性腺病以及非典型增生（輕、中、重度）。如檢測結(jié)果報(bào)告切緣陽性則對陽性切緣側(cè)擴(kuò)大范圍切除；如檢測結(jié)果報(bào)告切緣陰性則提示保乳成功。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0 分析和處理。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，影響因素利用單因素和多因素Logistic 回歸分析。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 保乳根治術(shù)切緣陽性單因素分析

切緣陽性患者25 例，切緣陰性患者57 例，兩組腫瘤家族史、月經(jīng)狀態(tài)、腫瘤位置、病理分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫物沿導(dǎo)管病變情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組年齡、病理類型、鈣化范圍、術(shù)前核磁提示病灶情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 保乳根治術(shù)切緣陽性單因素分析 ［n(%)］

2.2 保乳根治術(shù)切緣陽性多因素分析

對單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)因素進(jìn)行多因素Logistic 回歸篩選變量，篩選后得出病理類型、鈣化范圍、術(shù)前核磁提示病灶是保乳根治術(shù)切緣陽性的獨(dú)立影響因素，見表2。

表2 切緣陽性多因素Logistic 回歸分析

3 討論

由于社會(huì)環(huán)境和生活方式的改變，女性乳腺癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢并年輕化［7-8］，臨床癥狀主要為乳房疼痛、乳頭有分泌物、乳房腫塊、乳房外形改變。隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，乳腺癌保乳根治術(shù)已成為早期乳腺癌治療的最佳選擇，乳腺癌保乳根治術(shù)不同于傳統(tǒng)乳腺癌全切術(shù)，保乳術(shù)實(shí)施時(shí)切口更小、創(chuàng)面面積更小，患者術(shù)后恢復(fù)快［9］。但手術(shù)后局部復(fù)發(fā)率較高，相關(guān)研究顯示切緣陽性率可達(dá)20%～40%［10］，而影響乳腺癌切緣陽性因素眾多，確定相關(guān)影響因素對有效控制切緣陽性率從而減少復(fù)發(fā)有重要意義。由于早期乳腺癌無典型臨床癥狀及體征患者易忽視病情，故可開展乳腺癌篩查實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療以達(dá)到降低乳腺癌死亡率，提高保乳率和生活質(zhì)量目的［11］。

在乳腺癌保乳根治術(shù)中通過對切緣進(jìn)行評估而確定下一步治療，如果切緣提示陽性則需擴(kuò)大切除范圍進(jìn)行二次手術(shù)，可能導(dǎo)致治療成本增加、輔助治療延遲、美容效果不佳、患者焦慮等而影響其生活質(zhì)量［12-13］。本研究單因素分析結(jié)果顯示乳腺癌保乳根治術(shù)患者切緣陽性與年齡、病理類型、鈣化范圍、術(shù)前核磁提示病灶等因素具有相關(guān)性，而多因素Logistic 回歸分析顯示病理類型、鈣化范圍、術(shù)前核磁提示病灶是保乳根治術(shù)切緣陽性的獨(dú)立影響因素，該結(jié)果提示以上因素可增加切緣陽性率。分析原因可能年齡較小患者其復(fù)發(fā)率更高，且對側(cè)乳腺癌發(fā)病可能性更大。但也有研究表明年齡與術(shù)后切緣陽性無關(guān)［14］，可能與病理組織學(xué)特征有關(guān)，提示年齡可影響切緣陽性但不是絕對因素。病理類型可影響切緣陽性的原因可能是非浸潤性癌其導(dǎo)管原位癌可沿導(dǎo)管擴(kuò)散至切緣陰性范圍以外，增加切緣陽性率［15］。淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移也可影響切緣陽性，因淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者其腫瘤細(xì)胞可經(jīng)淋巴結(jié)管而轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)［16］，進(jìn)行保乳術(shù)時(shí)患者脈管受到侵犯則可能出現(xiàn)切緣陽性，而術(shù)前如確定淋巴結(jié)已發(fā)生轉(zhuǎn)移可在手術(shù)時(shí)擴(kuò)大切除范圍而降低切緣陽性率。鈣化范圍也與切緣陽性密切相關(guān)，因組織鈣化程度與導(dǎo)管內(nèi)癌存在相關(guān)性，如術(shù)前檢查結(jié)果顯示鈣化范圍大于3 cm 且有泥沙樣則應(yīng)注意廣泛導(dǎo)管內(nèi)癌，一般可通過乳房鉬靶X 線檢查確定鈣化程度從而預(yù)見切緣陽性可能性。在BRUENDERMAN［17］的研究中國也提到可通過鈣化程度評估腫瘤以確定切除范圍。核磁共振檢查軟組織具有高分辨率、多參數(shù)、多方位等特點(diǎn)，可對病變細(xì)微形態(tài)學(xué)特征進(jìn)行顯示，并可在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)下進(jìn)一步清晰顯示病變，還可觀察病變血流變化［18］。但本研究中術(shù)前有59 例患者M(jìn)RI 未能發(fā)現(xiàn)病灶，分析其原因可能是病灶過小無法在MRI 下顯示出來；患者檢查時(shí)為俯臥位，與手術(shù)體位比較在傳遞腫瘤信息時(shí)可能存在差異性；另外MRI 發(fā)現(xiàn)的病灶常位于主病灶附近，保乳手術(shù)時(shí)腫瘤擴(kuò)大切除時(shí)大部分額外病灶一并切除使得乳房切除術(shù)比率顯著增加，但并不能降低切緣陽性率。

綜上所述，快速確認(rèn)乳腺癌病理類型，同時(shí)在術(shù)前對鈣化范圍情況、核磁檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評估有利于確定最佳手術(shù)方案切除腫瘤避免切緣陽性發(fā)生。由于本研究樣本量較小，切緣陽性相關(guān)影響因素有待進(jìn)一步論證。