王克，何秀麗

（錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 超聲科，遼寧 錦州 121001）

乳腺腺?。╝denosis of breast）主要是以乳腺小葉內(nèi)導(dǎo)管或腺泡增多同時(shí)伴有小葉內(nèi)間質(zhì)纖維組織增生為主的良性病變，是女性乳腺疾病的常見病變。其發(fā)病原因尚不明確，研究認(rèn)為與卵巢及性激素分泌相關(guān)［1］，雌孕激素分泌功能紊亂、兩激素分泌比例改變對(duì)乳腺組織的作用發(fā)生變化，使乳腺發(fā)生多發(fā)性或多形性增生。不同病理類型的乳腺腺病，患者臨床癥狀往往十分相似，難以區(qū)分，而二維超聲圖像不典型，臨床醫(yī)生診斷不確切則會(huì)影響治療的效果［2］。其中一部分乳腺腺病病變與乳腺癌類似，臨床鑒別較為困難，臨床上的治療方法也不同，術(shù)前確診乳腺腺病與乳腺癌，對(duì)于手術(shù)和后期治療有重要意義。超聲引導(dǎo)下穿刺活檢（US-CNB）作為一種新的組織病理確診方式，在乳腺、甲狀腺等疾病中得到了全方位應(yīng)用，并且已經(jīng)成為乳腺腺病分型、乳腺腫瘤的良、惡性分辨不可或缺的一部分，運(yùn)用彈性成像技術(shù)，對(duì)病變部位進(jìn)行掃查，可為乳腺腺病分型、乳腺良惡性腫瘤鑒別增加一項(xiàng)診斷指標(biāo)。本研究著眼于從聲像圖改變、彈性評(píng)分及穿刺病理等多方面探討彈性成像聯(lián)合US-CNB 針對(duì)這類疾病的診斷效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年10 月至2019 年12 月就診于錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院乳腺腺病患者139 例，均為非哺乳期患者，所有患者均擇期進(jìn)行手術(shù)切除病變，獲得術(shù)后組織病理，以手術(shù)后組織病理學(xué)結(jié)果為確診的金標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行手術(shù)前均行常規(guī)彩色多普勒超聲檢查、超聲彈性成像測(cè)定與US-CNB診斷。

1.2 儀器與方法

采用美國(guó)GE 公司生產(chǎn)的LOGIQ E9 彩色超聲診斷儀，探頭頻率為2～6 MHz，運(yùn)用實(shí)時(shí)超聲彈性成像分析軟件，掃查和確定病變部位的數(shù)目、大小、回聲及周邊組織的關(guān)系，然后對(duì)病灶進(jìn)行彈性成像、綜合應(yīng)變力成像（羅葆明改良5 分法）［3］，選用14G 或16G 穿刺活檢針。

1.2.1 超聲彈性成像檢查 進(jìn)行二維超聲掃查后，選取一定范圍的取樣區(qū)，將病變部位充分顯示，指示患者充分配合呼吸，進(jìn)行超聲彈性成像模式進(jìn)行測(cè)量。選取符合標(biāo)準(zhǔn)的彈性圖像進(jìn)行分析，運(yùn)用5 分法，當(dāng)病變部位全部為綠色時(shí)，評(píng)分為1分；病變部位主體為綠色，邊緣為藍(lán)色，評(píng)分為2分；藍(lán)色和綠色等比例出現(xiàn)在病變部位時(shí)，評(píng)分為3 分；病變部位大部分為藍(lán)色，其中少許為綠色，評(píng)分為4 分；病變部位中心及邊緣都為藍(lán)色，評(píng)分為5 分。彈性評(píng)分≤3 分良性可能性大，≥4 分傾向惡性［4］。

1.2.2 US-CNB 患者術(shù)前首先進(jìn)行彈性成像掃查，檢查病變部位觀察相應(yīng)指標(biāo)，確定病變的位置、大小、數(shù)量、形態(tài)等，尋找可能病變的位置，避開血管，確定穿刺方式后，患者仰臥，暴露手術(shù)野，進(jìn)行皮膚消毒，注射麻醉藥，超聲引導(dǎo)下進(jìn)針獲得病理組織。將穿刺獲得的組織放入固定溶液中，對(duì)穿刺獲得的組織進(jìn)行檢查，確認(rèn)符合要求送病理科進(jìn)行相關(guān)檢查，取材3 或4 針，對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行止血和常規(guī)護(hù)理，防止感染。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用IBM SPSS 25 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

139 例乳腺腺病患者中，彈性成像符合、穿刺病理證實(shí)為腺病的68 例（圖1、2），腺病合并纖維瘤39 例（圖3），腺病伴炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)17 例，腺病伴小葉增生9 例，乳腺葉狀腫瘤4 例（圖4），原位癌2 例。

圖1 腺病彈性成像圖

圖2 穿刺活檢病理結(jié)果提示為腺病

圖3 腺病合并纖維瘤彈性成像圖

圖4 穿刺活檢病理結(jié)果提示為葉狀腫瘤伴部分間質(zhì)細(xì)胞增生

2.1 超聲彈性成像及US-CNB 的診斷效能

彈性成像及US-CNB 對(duì)乳腺腺病的診斷結(jié)果與手術(shù)后病理學(xué)結(jié)果比較見表1、2。

表1 超聲彈性成像與術(shù)后病理結(jié)果對(duì)照

2.2 彈性成像聯(lián)合US-CNB 的診斷效能

彈性成像聯(lián)合US-CNB 對(duì)乳腺腺病的診斷結(jié)果與手術(shù)后病理學(xué)結(jié)果比較見表3。

表3 超聲彈性成像聯(lián)合與US-CNB 術(shù)后病理結(jié)果對(duì)照

表2 US-CNB 與術(shù)后病理結(jié)果對(duì)照

2.3 兩種方法診斷效能結(jié)果比較

對(duì)彈性成像聯(lián)合US-CNB 與US-CNB 兩種檢查方式的診斷結(jié)果進(jìn)行比較，對(duì)整體樣本彈性成像聯(lián)合US-CNB 準(zhǔn)確率為97.84%（136/139），US-CNB準(zhǔn)確率為93.52%（130/139），彈性成像聯(lián)合US-CNB準(zhǔn)確率較高，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=44.289,P=0.031）。

3 討論

隨著乳腺病變發(fā)病率的上升，臨床準(zhǔn)確、快速做出診斷離不開輔助檢查的幫助。超聲診斷作為乳腺疾病檢查中不可或缺的一部分，臨床對(duì)于超聲診斷結(jié)果的要求越來(lái)越高，這也促使超聲診斷方式的改革與進(jìn)步，超聲彈性成像與超聲引導(dǎo)下穿刺活檢等新技術(shù)也逐漸全方位運(yùn)用到乳腺疾病的診斷中，而乳腺增生性病變無(wú)論是臨床表現(xiàn)或者超聲聲像圖的表現(xiàn)往往差別很大，其中腺病的增生改變與早期乳腺癌有很多相似之處，兩者區(qū)分較為困難。由于臨床對(duì)于不同病理類型的乳腺病變治療方式不同，腺病和乳腺癌手術(shù)方式有很大的區(qū)別，超聲彈性成像與US-CNB 作為臨床輔助檢查一定程度上提高了疾病確診率，可以在術(shù)前獲得彈性參數(shù)與組織病理結(jié)果，能夠有效地為乳腺疾病的治療提供幫助。

3.1 病因

乳腺腺病一直是困擾廣大女性的一種良性增生性病變，腺病的病理改變是由乳腺終末小葉腺泡數(shù)目增加，導(dǎo)管上皮細(xì)胞倍增，纖維組織沉積，最終小葉導(dǎo)管、腺泡正常結(jié)構(gòu)消失，形成硬化型腺?。?］。腺病的病理改變主要分為三期：小葉增生期、纖維腺病期、硬化性腺病期，腺病的形成與其他乳腺疾病密切相關(guān)，如：囊性變、纖維腺瘤、原位癌、導(dǎo)管乳頭狀瘤、浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌等［6］。乳腺增生的病變是一個(gè)長(zhǎng)期、連續(xù)的過(guò)程，由于腺體小葉在病變的各個(gè)發(fā)展階段表現(xiàn)不同，病變的形態(tài)及聲像圖表現(xiàn)也會(huì)發(fā)生變化，特別是在終末時(shí)期，纖維組織、腺泡發(fā)生增生，形成纖維瘤樣改變，也可由增生的腺泡和纖維化形成纖維瘤樣變，由于結(jié)構(gòu)的復(fù)雜多變，與早期乳腺癌難以鑒別，二維超聲作為乳腺疾病的常規(guī)影像學(xué)檢查，可以為乳腺腺病的診斷提供一定的診斷依據(jù)［7］。

3.2 乳腺腺病病灶的類型的彩超圖像特征

腺?。耗[塊多形態(tài)不規(guī)則，體積較?。郾狙芯坎±衅骄畲髲綖椋?.5±0.2）cm］、邊緣分葉，與周圍組織分界尚可，后方多無(wú)衰減，內(nèi)部回聲常呈均勻等回聲，很少伴有鈣化［8］。乳腺合并纖維腺：腫塊多形態(tài)尚規(guī)整，形態(tài)多呈橢圓形改變，邊緣清晰，后方聲影有或無(wú)增強(qiáng)，內(nèi)部均質(zhì)改變，很少伴有鈣化［9］。腺病合并炎癥：炎癥早期，形態(tài)尚規(guī)整，邊界不規(guī)則，內(nèi)部回聲較低，炎癥后期形態(tài)多為橢圓形，有包膜，后方回聲略增強(qiáng)或增強(qiáng)［10］。腺病伴小葉增生：腺體結(jié)構(gòu)紊亂、增厚，病變部位可見低回聲或無(wú)回聲，部分病變導(dǎo)管表現(xiàn)為“內(nèi)膜樣”線狀強(qiáng)回聲［11］。乳腺葉狀腫瘤：病灶一般為外生性生長(zhǎng)，有假包膜形成，邊緣尚清，內(nèi)部呈混雜回聲［12］。硬化性腺病為腺病終末期病變，小葉組織逐漸消失，上皮與纖維組織互相擠壓，形態(tài)失真［13］，由于其缺乏血供，往往與早期乳腺癌難以鑒別，同時(shí)也具有癌變的風(fēng)險(xiǎn)。腫瘤細(xì)胞的增殖和浸潤(rùn)可促使結(jié)締組織增生，形成較多的膠原蛋白，使組織硬度增加，同時(shí)也會(huì)使超聲彈性評(píng)分升高，因此二維超聲對(duì)乳腺腺病的診斷具有一定局限性，超聲彈性成像能為乳腺腺病的診斷與分期、乳腺良惡性腫瘤鑒別提供更多信息。

3.3 乳腺腺病病灶超聲彈性成像、US-CNB

超聲彈性成像的主要特點(diǎn)是通過(guò)運(yùn)用不同的色彩編碼，獲得不同組織的硬度指數(shù)，在二維超聲聲像圖的基礎(chǔ)上獲得組織彈性圖，從而對(duì)病變部位組織的硬度進(jìn)行評(píng)估，以診斷病灶分型、良惡性［14］。乳腺腺病的病理變化主要是由于乳腺組織發(fā)生增生，是一種良性病變，在彈性成像圖的表現(xiàn)主要以藍(lán)色、綠色以及藍(lán)色綠色比例相近為主，符合良性的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（多為1～3 分）［15］。本研究經(jīng)彈性成像確診腺病56 例，誤診12 例。有些原位癌及導(dǎo)管內(nèi)癌等惡性腫物，由于組織硬度不高，評(píng)分較低，易被誤診為良性，相反一些合并纖維化、鈣化、玻璃樣變，硬度增加，評(píng)分增高的腫物，則容易誤診為惡性。乳腺合并纖維瘤確診率較高，誤診原因是病變部位纖維化、腺管被壓迫，使病變部位硬度增加，評(píng)分增高。本研究中有3 例腺病合并炎癥者與術(shù)后病理不符，可能由于炎細(xì)胞的浸潤(rùn)導(dǎo)致病變部位硬度較低；另有3例乳腺伴小葉增生診斷不準(zhǔn)確，可能由于乳腺腺體增生，腺體組織中含有纖維組織成分增多，病變的硬度也隨之增加；1 例葉狀腫瘤誤診，與間質(zhì)細(xì)胞的過(guò)度增生有關(guān)；有2 例彈性評(píng)分4～5 分診斷為乳腺癌，術(shù)后病理結(jié)果顯示為腺病合并纖維瘤，可能是由于大量纖維組織增生，其內(nèi)間質(zhì)含量較多，病變周邊也呈粗細(xì)不均的結(jié)構(gòu)改變，使組織硬度增高。雖然超聲彈性成像可以通過(guò)技術(shù)特點(diǎn)對(duì)病變類型、良惡性做出初步診斷，但也有一定的局限性。對(duì)于良性的增生結(jié)節(jié)的類型，超聲彈性成像無(wú)法做出定性診斷，如腺病合并纖維瘤或硬化性腺病，如果想進(jìn)一步確認(rèn)病變部位的性質(zhì)，仍然需要對(duì)病變部位進(jìn)行穿刺活檢。

US-CNB 獲取標(biāo)本簡(jiǎn)便易行、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少，以上優(yōu)點(diǎn)使它成為乳腺腫物檢查不可缺少的一部分。本研究術(shù)后病理確診腺病68 例，穿刺結(jié)果中有64 例確診為腺病，誤診4 例患者穿刺結(jié)果為腺病合并纖維瘤；其中2 名患者有切除纖維瘤手術(shù)史，可能的原因是乳腺腺體術(shù)后發(fā)生變化，瘢痕組織形成、纖維組織增多，穿刺取材過(guò)程中獲得的組織成分不充分，其余2 例超聲彈性成像評(píng)估與術(shù)后病理結(jié)果一致，說(shuō)明超聲彈性成像在一定程度上提高了診斷率。有3 例穿刺結(jié)果為腺病，而彈性成像評(píng)分評(píng)估與術(shù)后病理均確診為腺病合并纖維瘤，影響的因素很可能是乳腺腺病在病變的不同階段，病變部位含有纖維成分不同，同時(shí)穿刺過(guò)程中穿刺的針道改變，導(dǎo)致獲取組織的成分比例不同，為穿刺診斷帶來(lái)一定的難度，而彈性成像可對(duì)病灶進(jìn)行全面掃查，觀察和評(píng)估組織的軟硬程度，可彌補(bǔ)US-CNB 的一部分不足。在腺病合并炎癥的類型中，US-CNB 誤診2例，可能是由于病變中有炎性細(xì)胞及纖維變性改變同時(shí)存在，穿刺過(guò)程中獲取的組織為碎末狀，一定程度上影響了病理結(jié)果的準(zhǔn)確性，結(jié)合超聲彈性成像，誤診例數(shù)下降為1 例。超聲彈性成像可以作為一種補(bǔ)充手段，為US-CNB 的診斷提供一定的診斷信息，通過(guò)觀察組織的受壓及變形程度，觀察和評(píng)估組織的軟硬程度，從而提供彈性參數(shù)，反映出組織的病理變化。

綜上所述，US-CNB 可以使患者可以在不進(jìn)行手術(shù)的前提下，獲得乳腺病變的病理組織類型，同時(shí)超聲彈性成像可以提供病變的彈性參數(shù)，給予臨床醫(yī)生充分的參考信息，US-CNB 的微創(chuàng)、實(shí)時(shí)定位等特點(diǎn)也可以更加簡(jiǎn)便易行完成病變的完整取材，兩者聯(lián)合應(yīng)用可以更全面地提高對(duì)腺病的診斷準(zhǔn)確性，為臨床的治療和診斷提供一定幫助。