文鈺嫣

【摘 要】目的：隨著糖尿病已慢慢成為全球健康的主要威脅，且臨床研究表明，糖尿病患者中白內(nèi)障發(fā)生率可達63%，為更好的保障糖尿病性白內(nèi)障手術(shù)患者圍術(shù)期的安全。方法：本研究總結(jié)了60例糖尿病性白內(nèi)障患者圍術(shù)期護理配合經(jīng)驗和體會。結(jié)果：60例糖尿病合并白內(nèi)障患者經(jīng)過平均3天的護理治療，均康復(fù)出院。結(jié)論：隨訪與復(fù)查發(fā)現(xiàn)術(shù)后7至10天視力均有所恢復(fù)，僅出現(xiàn)5例并發(fā)癥，隨訪半年發(fā)現(xiàn)60例患者視力恢復(fù)穩(wěn)定，均對治療效果滿意。

【關(guān)鍵詞】糖尿病性白內(nèi)障；圍術(shù)期；護理配合；護理體會

隨著城市化、老齡化以及人們生活方式的改變，糖尿病已經(jīng)成為全球健康的主要威脅，截至 2019 年，全世界糖尿病患患者數(shù)已達到 4.63 億，其中中國糖尿病患者人數(shù)超過 1.16 億。且糖尿病患者大部分會患糖尿病性白內(nèi)障，臨床研究表明，糖尿病患者中白內(nèi)障發(fā)生率可達 63%[1]，糖尿病性白內(nèi)障多為雙側(cè)眼同時發(fā)病，病情進展迅速，手術(shù)治療是此類疾病最有效的方法。但由于糖尿病患者具有全身條件較差、眼底情況相對復(fù)雜、手術(shù)操作較困難、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高等臨床特點[2]，為保障糖尿病性白內(nèi)障手術(shù)患者全程安全， 降低并發(fā)癥發(fā)生率，中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會專家對糖尿病性白內(nèi)障患者手術(shù)期管理策略進行了解讀[3]，同樣做好圍術(shù)期的護理和并發(fā)癥的防治對手術(shù)的成功與保障患者安全具有重要意義。研究者以眼科學(xué)專家對糖尿病性白內(nèi)障患者手術(shù)期管理策略為基礎(chǔ)，對我院60例糖尿病性白內(nèi)障患者提供圍術(shù)期全程護理，取得了良好的成效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年 3月至 8月收治60例糖尿病性白內(nèi)障患者作為研究對象，60例糖尿病性白內(nèi)障患者，男37例，女23例，年齡45歲～55歲，平均年齡（50.87±6.18）歲，糖尿病病程7年～16年，平均病程（12.55±5.79）年，伴有糖尿病視網(wǎng)膜病變25例，單眼白內(nèi)障23例，雙眼白內(nèi)障37例，白內(nèi)障囊內(nèi)摘出術(shù)（ICCE）3 例，白內(nèi)障囊外摘除術(shù)（ECCE）2 例，超聲乳化晶體摘除術(shù)（Phaco）55 例。60例糖尿病合并白內(nèi)障患者經(jīng)過平均3天的護理治療，均康復(fù)出院。隨訪與復(fù)查發(fā)現(xiàn)術(shù)后7天～10天視力均有所恢復(fù)，且僅出現(xiàn) 5例并發(fā)癥，隨訪半年發(fā)現(xiàn)60例患者視力恢復(fù)穩(wěn)定，均對治療效果滿意。

1.2 方法

1.2.1 配合醫(yī)生選擇合適的手術(shù)時間

患者眼底病變的程度和血糖能否控制好是手術(shù)是否成功的關(guān)鍵因素，患者應(yīng)在術(shù)前控制好自身血糖，血糖過高會增高術(shù)中出血的風(fēng)險，同時還會降低手術(shù)成功率以及不利于預(yù)后效果，患者應(yīng)將空腹血糖控制在≤8mmol/L，餐后兩小時血糖血糖控制在≤12mmol/L，如患者血糖過高應(yīng)先調(diào)節(jié)好血糖后再行手術(shù)。對于重度至晚期白內(nèi)障時，眼底較難觀察，不能充分評估糖尿病性視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）狀態(tài)，應(yīng)考慮早期行白內(nèi)障手術(shù)，以便更好地觀察眼底并進行評估，從而采取恰當(dāng)?shù)闹委?。如果存在糖尿病性黃斑水腫（diabetic macularedema，DME），術(shù)前、術(shù)中應(yīng)考慮抗抗血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF） 藥物治療，或者術(shù)后當(dāng)屈光介質(zhì)清晰時，再考慮抗 VEGF 治療。總之，如果發(fā)現(xiàn)術(shù)前存在 NPDR 或 DME，先治療眼底病變，再行白內(nèi)障手術(shù)；如果白內(nèi)障影響到眼底觀察，可先行白內(nèi)障手術(shù)，術(shù)前或術(shù)中應(yīng)用抗 VEGF 藥物，術(shù)后再進行眼底評估及治療。

1.2.2 術(shù)前護理

1.2.2.1 眼表條件評估 本研究選取快速干眼評估問卷對糖尿病性白內(nèi)障患者進行測評，由研究者對60例患者進行測評，對于快速干眼評估問卷評分大于1分者，報告醫(yī)生，本研究有3例患者評分大于1分，遵囑使用人工淚液，以改善眼表微環(huán)境，增強眼表對圍手術(shù)期各類損傷的抵抗力，并對患者做好解釋工作，以取得患者的配合。

1.2.2.2 血糖控制管理 研究證實，糖尿病性白內(nèi)障患者在圍手術(shù)期血糖控制方面，應(yīng)以平穩(wěn)地緩步下降為宜，故應(yīng)動態(tài)監(jiān)測血糖，并加強宣教，內(nèi)容包括糖尿病發(fā)生原因、糖尿病臨床表現(xiàn)、糖尿病治療手段、糖尿病飲食、自我血糖監(jiān)測意義、藥物治療重要性、低血糖發(fā)生識別與應(yīng)對、運動與休息、并發(fā)癥發(fā)生與預(yù)防等；對于術(shù)前血糖控制不佳者，選用胰島素泵控制血糖，研究者提供胰島素泵相關(guān)知識，包括胰島素泵的工作原理、胰島素泵治療的優(yōu)點、胰島素泵處皮膚觀察與護理、胰島素泵維護與注意事項等；第三方面胰島素泵使用技能與應(yīng)急處理：胰島素泵注射方法、胰島素泵故障與報警處理方法、管路滑脫處理方法、低液量和低電量處理方法等。本研究有3例患者選用胰島素泵控制血糖，60例患者術(shù)前均將空腹血糖控制在≤8mmol/L，餐后兩小時血糖血糖控制在≤12mmol/L。

1.2.2.3 術(shù)前用藥護理 糖尿病患者的非感染性炎癥反應(yīng)明顯強于普通患者，大量炎癥反應(yīng)因子的釋放也與術(shù)中瞳孔縮小、后發(fā)性白內(nèi)障、黃斑囊樣水腫、囊袋皺縮綜合征等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)，故術(shù)前選用非甾體類抗炎藥 抗炎預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，護理人員需向患者說明原由，詳細講解藥物使用方法， 提高患者依從性。本研究患者術(shù)前1d開始滴左氧氟沙星，一小時一次；術(shù)前給予沖洗淚道、清洗結(jié)膜囊，以最大限度地降低手術(shù)感染概率；術(shù)前30分鐘，用托吡卡胺擴瞳。

1.2.2.4 心理護理和術(shù)前宣教 多與患者進行溝通，讓患者傾訴其心理顧慮及不快，護理人員應(yīng)及時解除患者顧慮，詳細講解有關(guān)手術(shù)的詳細知識、實施手術(shù)時的注意事項、手術(shù)團隊成員介紹，消除患者的負面情緒。同時指導(dǎo)患者在病房模擬術(shù)中怎樣與醫(yī)生配合手術(shù)，包括術(shù)中呼吸、跟隨醫(yī)護人員的口令下眼球運動，讓患者了解術(shù)中步驟和配合注意事項，以達到手術(shù)醫(yī)生對患者配合要求，保障手術(shù)成功。另外糖尿病性白內(nèi)障患者視力受損，導(dǎo)致生活自理能力差，故需重視安全教育，保持病房內(nèi)無障礙物，留陪護人員，值班人員需要多巡視。

1.2.3 術(shù)中護理

患者入室后建立靜脈通道，協(xié)助醫(yī)生擺好體位，做好心理護理，嚴密觀察患者生命體征的變化情況，如異常立即報告醫(yī)生，巡回護士根據(jù)手術(shù)醫(yī)生需求指導(dǎo)患者行眼球運動和呼吸運動。配合預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生：本研究中有2例患者前房發(fā)生輕度的出血，洗手護士協(xié)助醫(yī)生用 Healon壓迫止血；術(shù)中發(fā)現(xiàn)經(jīng)過擴瞳后，有8例患者瞳孔直徑小于5mm，造成手術(shù)難度加大時，洗手護士協(xié)助手術(shù)醫(yī)生在前房內(nèi)注射（1：10 000）～（1：15 000）稀釋的腎上腺素，并借助推注黏彈劑擴大瞳孔和加深前房，必要時使用虹膜拉鉤或虹膜張力環(huán)等機械擴瞳方式。

1.2.4 術(shù)后護理

患者手術(shù)后返回病室后，由責(zé)任護士向患者及家屬詳細講解術(shù)后相關(guān)知識及注意事項包括取平臥或側(cè)臥、不能揉術(shù)眼、保持傷口敷料干潔、避免受寒感冒導(dǎo)致咳嗽及感染、注意衛(wèi)生與休息、避免術(shù)眼勞累與受傷；每天按時按醫(yī)囑點眼液：術(shù)后用藥一般是左氧氟沙星一天三次、醋酸潑尼松龍術(shù)后前三天兩小時一次，第四天開始一天四次，抗炎抗感染，托吡卡胺一天三次預(yù)防瞼球粘連，妥布霉素地塞米松眼膏每晚睡前一次抗炎等；囑患者進食糖尿病飲食，并檢測 空腹及3餐2小時后血糖，同時向患者及家屬說明控制血糖的重要性，血糖控制不佳會影響傷口愈合進程，容易發(fā)生感染，甚至?xí)鹛悄虿⊙鄣撞∽兊?；盡早活動，保持大便通暢，預(yù)防便秘，減少術(shù)后眼部出血的風(fēng)險。

1.2.4.1 并發(fā)癥的防治護理 本研究出現(xiàn)的5例并發(fā)癥為2例術(shù)后眼壓增高，2 例眼內(nèi)出血，1 例術(shù)中消毒術(shù)眼時不慎將碘伏濺入對側(cè)眼導(dǎo)致角膜內(nèi)皮受損。術(shù)后應(yīng)嚴密監(jiān)測患者，向患者講解術(shù)后可能并發(fā)癥，發(fā)生時癥狀、怎么預(yù)防、發(fā)生并發(fā)癥如何處理等：（1）眼壓增高：告知患者眼壓增高癥狀，講解每天監(jiān)測眼壓的重要性，觀察患者眼壓變化，并詢問患者有無惡心、嘔吐、眼脹等眼壓增高的癥狀。告知患者避免用眼過度，特別是術(shù)眼，采用正確的用眼姿勢、合適的距離及充足的光源，合理用眼；注意防寒保暖，避免感冒咳嗽引起眼壓增高；囑患者一旦有眼壓增高的癥狀或者監(jiān)測眼壓增高則遵醫(yī)囑給予降眼壓藥物。（2） 眼內(nèi)出血：告知患者術(shù)后眼部會有少量出血，不必驚慌，減少劇烈活動，大約術(shù)后1d～2d 會自行吸收；如若術(shù)后眼部出血較多時，應(yīng)嚴密觀察患者眼部出血情況與病情變化，及時報告醫(yī)生處理，遵醫(yī)囑給予止血藥物。（3）碘伏進入眼內(nèi)導(dǎo)致角膜上皮受損：碘伏進入眼內(nèi)卻可損傷角膜，表現(xiàn)為角膜上皮點、片狀脫落，角膜水腫甚至角膜內(nèi)皮褶皺。初期眼刺激癥狀較輕或無明顯癥狀，經(jīng)四到六小時潛伏期后癥狀明顯，夜間眼痛較重，其預(yù)后較好，一般對眼不造成嚴重損害。其病程長短取決于是否立即沖洗結(jié)膜囊。預(yù)防措施是：（a）嚴格按照規(guī)章制度操作；（b）消毒前應(yīng)向患者講明注意事項，爭取患者配合；（c）碘伏棉球不要太濕。如出現(xiàn)碘伏不慎入眼，應(yīng)立即使用大量滅菌注射用水沖洗結(jié)膜囊。晚夜班值班護士應(yīng)嚴密觀察患者情況，如角膜受損嚴重、患者劇烈疼痛時可遵醫(yī)囑給予止痛片并眼內(nèi)局部使用小牛血去蛋白提取物眼用凝膠促進角膜上皮的修復(fù)與增長。（4）眼部感染：囑患者保持術(shù)眼傷口敷料干潔，一定要保持眼部一個非常高的清潔狀態(tài)，防止感染。如若術(shù)眼傷口上有血痂或分泌物，不可用手直接觸摸，需要請求醫(yī)護人員幫助采用無菌棉簽擦拭；術(shù)后30天內(nèi)手術(shù)部位不可沾水；出現(xiàn)感染癥狀，遵囑使用抗生與激素類眼藥水。（5）眼底缺血：定期隨診，及時發(fā)現(xiàn)眼底缺血性改變并處理，防止因缺血太久，導(dǎo)致不可逆改變。

1.2.4.2 隨訪與復(fù)查 （1）出院時做好出院指導(dǎo)；囑患者出院后，要嚴格按醫(yī)囑點藥，并教會患者及家屬正確的點藥方法。（2）定期眼科門診隨訪，并強調(diào)如有眼部不適，應(yīng)立即到眼科就診。（3）加強安全教育，避免術(shù)眼受傷，指導(dǎo)患者出院后正確洗頭洗臉，避免生水進入術(shù)眼。（4）強調(diào)患者需要內(nèi)科門診定期復(fù)查內(nèi)分泌，控制血糖及糖化血紅蛋白水平在相對正常范圍，不僅要積極選擇有效降糖藥物進行降糖治療，還需要做好飲食控制，科學(xué)飲食、營養(yǎng)膳食，每餐控制在八分飽，每天少食多餐。（5）術(shù)后 1 周、1 個月、3 個月、6 個月一定要復(fù)查眼底，根據(jù)情況確定是否需要眼底激光封閉視網(wǎng)膜缺血區(qū)。（6）即使眼底沒有出現(xiàn)明顯糖尿病視網(wǎng)膜病變的情況下，3個月～6個月也要進行一次檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)可能的病變。

3 體會

手術(shù)治療是糖尿病性白內(nèi)障患者最有效的方法，但由于此類患者眼底情況相對復(fù)雜、手術(shù)操作較困難、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高等臨床特點，故做好圍術(shù)期的護理和并發(fā)癥的防治對手術(shù)的成功與保障患者安全具有重要意義。除此之外，此類患者手術(shù)時機選擇與心理特點也需要進一步的研究和干預(yù)，選擇合適時機，以提高患者的心理護理，促進患者全身心健康。研究者對60例糖尿病性白內(nèi)障患者提供圍術(shù)期全程護理進行回顧性，總結(jié)在護理過程中的利與弊，根據(jù)我們的研究發(fā)現(xiàn)，對糖尿病性白內(nèi)障患者提供圍術(shù)期全程護理，提高患者的手術(shù)效果，保障其的快速康復(fù)。

參考文獻

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