馬 冬 牛 暢 張 帥

大約20%乳腺癌患者術后會發(fā)生淋巴水腫，表現(xiàn)為上肢不同程度的疼痛、腫脹及活動受限，嚴重者可致終身殘疾[1]。淋巴水腫多是由于在乳腺癌手術中清掃腋窩淋巴結時，破壞淋巴管網導致上肢淋巴回流受阻，使濾過壓增加，大量液體可透過毛細血管進入組織，導致上肢水腫[2]。氫氯噻嗪具有利尿排鈉的作用，可減輕患肢淋巴水腫[3]。淋巴水腫在中醫(yī)上屬于“水腫”范疇，多因患者氣血虧虛、正氣不足，治療的基本原則為通絡利水消腫、益氣活血化瘀[4]。丹紅注射液具有降低血液黏度、改善微循環(huán)、抑制血栓形成、緩解炎癥性水腫等作用，可緩解上肢淋巴水腫[5]。本研究主要探討丹紅注射液聯(lián)合氫氯噻嗪治療乳腺癌術后患者上肢淋巴水腫的療效及對生活質量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月至2020年3月我院收治的乳腺癌術后患者上肢淋巴水腫患者96例，年齡為35～73歲，平均為(52.75±7.28)歲，上肢淋巴水腫病程為6個月～3年，平均為(1.49±0.47)年，患病部位：左上肢59例，右上肢37例。納入標準：經病理學檢查確診為乳腺癌，并且均行改良乳腺癌根治術，術后放療出現(xiàn)上肢淋巴水腫；患肢周徑較健側增粗大于2 cm；患者預計生存期≥6個月。排除標準：合并腎功能衰竭、精神疾病等患者；急性淋巴管炎患者；乳腺癌術后腫瘤復發(fā)轉移或術后腋下腫瘤組織殘留；對本研究所有藥物過敏者。采用隨機對照試驗法將入選的96例患者分為2組，各48例。對照組年齡為35～72歲，平均為(52.69±7.24)歲，上肢淋巴水腫病程為6個月～3年，平均為(1.53±0.49)年，患病部位：左上肢28例，右上肢20例。治療組年齡為35～73歲，平均為(52.81±7.32)歲，上肢淋巴水腫病程為6個月～3年，平均為(1.45±0.45)年，患病部位：左上肢31例，右上肢17例。2組年齡、病程等一般資料具有臨床可比性(P>0.05)。

1.2 治療方法

對照組患者入院后給予氫氯噻嗪片，2片/次，2次/天；治療組在對照組基礎上靜脈滴注丹紅注射液，40 ml/次，溶于250 ml生理鹽水中，1次/天。2組患者持續(xù)治療30 d。

1.3 臨床療效[6]

水腫程度分級： Ⅰ級為輕度水腫，患肢活動尚可，腫脹僅局限在上臂，患肢指壓時有凹陷，抬高后可消退；Ⅱ級為中度水腫，患肢活動不利，沒有凹陷性水腫，指甲、皮膚改變，毛發(fā)喪失，腫脹累及到前臂；Ⅲ級為重度水腫，腫脹累及到前臂，疼痛劇烈，皮膚皺褶、增厚，呈象皮腫樣改變，患肢活動受限。2組患者根據水腫程度評價臨床療效。顯效： 癥狀完全消失或水腫程度分級降低1個級度以上；有效：水腫有所減輕，但水腫程度分級降低小于 1 個級度；無效： 水腫程度加重或水腫未減輕?？傆行?%)=(顯效+有效)/總例數×100%。

1.4 觀察指標

患側臂圍：治療前后測量2組患側上肢臂圍，上肢上臂中點的周徑，并計算上臂周徑差值。中醫(yī)癥候積分[6]：治療前后采用《中藥新藥臨床研究指導原則》對2組肢體麻木、上肢水腫、疼痛等癥候進行評分，根據2組癥候嚴重程度評分為0～4分，評分越高癥候越嚴重。生活質量評分[7]：治療前后采用Karnofsky(KPS)量表評價2組生活質量，評分為0～100分，評分越高生活質量越高。血清炎性因子水平：治療前后采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清TNF-α、IL-6、CRP水平。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 軟件進行處理。計數資料比較選用 χ2檢驗，計量資料比較選用t檢驗。

2 結果

2.1 2組患者臨床療效比較

治療組治療有效率為93.75%(45/48)，明顯高于對照組的79.17%(38/48)(χ2=5.165，P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療效果對比/例

2.2 2組生活質量評分比較

2組治療前KPS評分無差異(P>0.05)；治療后2組KPS評分顯著升高(P<0.05)；并且治療組升高較明顯(P<0.05)。見表2。

表2 2組KPS評分比較分)

2.3 2組中醫(yī)癥候積分比較

2組治療前中醫(yī)癥候積分無差異(P>0.05)；治療后2組肢體麻木、上肢水腫、疼痛等評分顯著降低(P<0.05)；并且治療組降低較明顯(P<0.05)。見表3。

表3 2組中醫(yī)癥候積分比較分)

2.4 2組患者治療前后上臂周徑差值比較

2組治療前上臂周徑差值無差異(P>0.05)；治療后2組上臂周徑差值顯著降低(P<0.05)；并且治療組降低較多(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后上臂周徑差值比較

2.5 2組血清炎性因子水平比較

2組治療前血清TNF-α、IL-6、CRP水平無差異(P>0.05)；治療后2組血清TNF-α、IL-6、CRP水平顯著降低(P<0.05)；并且治療組降低較多(P<0.05)。見表5。

表5 2組血清TNF-α、IL-6、CRP水平比較

3 討論

上肢淋巴水腫屬于乳腺癌根治術后的一種常見并發(fā)癥，其具體發(fā)病機制尚未明確，多與手術所致周圍淋巴管發(fā)生損傷聯(lián)系密切[8]。在乳腺癌根治術治療過程中，腋窩淋巴結清掃、鎖骨及腋窩上下區(qū)放療容易損壞腋窩的正常生理結構，從而損傷或阻塞淋巴管，致使上肢淋巴回流受阻，從而不能充分進行引流，使組織間液中蛋白質水平升高，組織液的膠體滲透壓升高，大量液體可透過毛細血管進入組織，導致上肢水腫[9]。由于患側上肢淋巴的回流受阻，血管內蛋白漏出，引發(fā)上肢慢性炎癥，從而導致皮下組織和淋巴管纖維化，使關節(jié)周圍組織的活動性降低、上肢重量增加[10]。 該病雖然無致命性，但是可引起活動受限、患側上肢疼痛、麻木等癥狀，嚴重影響患者生活質量和身心健康。氫氯噻嗪是一種噻嗪類利尿劑，可通過增加集合管和遠端小管的 Na+-K+交換，起到利尿排鈉的作用，從而減輕患肢淋巴水腫[11]。該病在中醫(yī)上屬于“水腫”范疇，多因患者氣血虧虛、正氣不足，氣虛可致血瘀。乳腺癌經術后耗氣傷血、損傷脈絡，使邪實者更實、正虛者更虛，氣虛致血行不暢，加重脈絡瘀阻，血不利則為水；且氣虛致水液停滯，溢于肌膚而形成水腫[12]。 故該病水濕、血瘀為標，氣虛為本，多為本虛標實之證，治療該病的基本原則為通絡利水消腫、益氣活血化瘀。丹紅注射液的主要成分為紅花、丹參等，每100 mL包含丹參素 20 mg，丹參中的丹參酮 ⅡA磺酸鈉可擴張側支血管，從而改善缺血區(qū)血流量，使缺血后粗面內質網、線粒體、組織等病理改變明顯減輕。丹參具有保護血管內皮細胞的作用，可減少水腫[5]。丹參中的有效成份為丹參素、丹參酮 ⅡA 磺酸鈉，可抑制體外血栓的形成 ；丹參可增加外毛細血管網開放的數目，使收縮狀態(tài)的腸系膜微動脈擴張，從而加快血流流速，消除腸系膜血液瘀滯，有助于側支循環(huán)的建立，并且可激活纖溶，抑制凝血；丹參還具有較好的抗炎作用[13]。

本研究治療后，治療組總有效率較高(P<0.05)，提示聯(lián)用丹紅注射液可提高臨床療效，可能與丹紅注射液具有改善微循環(huán)、緩解炎癥性水腫等作用密切相關。2組治療后KPS評分顯著升高(P<0.05)；并且治療組升高較明顯(P<0.05)，提示聯(lián)用丹紅注射液可提高患者生活質量。2組治療后肢體麻木、上肢水腫、疼痛等評分顯著降低(P<0.05)；并且治療組降低較明顯(P<0.05)，提示聯(lián)用丹紅注射液可改善中醫(yī)癥候。2組治療后上臂周徑差值顯著降低(P<0.05)；并且治療組降低較多(P<0.05)，提示聯(lián)用丹紅注射液可緩解上肢淋巴水腫。乳腺癌術后上肢淋巴水腫多與手術所致周圍淋巴管發(fā)生損傷聯(lián)系密切，機體中TNF-α、IL-6、CRP等炎性因子水平顯著升高，其水平與病情進展密切相關[14]。2組治療后血清TNF-α、IL-6、CRP水平顯著降低(P<0.05)；并且治療組降低較多(P<0.05)，提示聯(lián)用丹紅注射液可緩解機體炎性反應，可能與丹紅注射液具有抗炎作用相關。

綜上所述，采用丹紅注射液聯(lián)合氫氯噻嗪治療乳腺癌術后患者上肢淋巴水腫具有較好的效果，值得在臨床上推廣應用。