王憲紅 高志峰

手術(shù)是原發(fā)性肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)的主要治療手段，但部分HCC患者術(shù)后仍有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，復(fù)發(fā)后將增加治療難度，提高病死率[1]。因此，早期、準(zhǔn)確預(yù)測(cè)HCC患者肝切除術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，并盡早干預(yù)，對(duì)減少術(shù)后復(fù)發(fā)，促進(jìn)良性預(yù)后較重要。近年來(lái)，越來(lái)越多的研究探討分析HCC的微環(huán)境與腸道菌群在肝腸循環(huán)中的作用，以期為HCC的治療提供新思路、新想法[2]。腸道菌群是指寄居于人體腸道內(nèi)的所有微生物。目前，已有研究證實(shí)，腸道菌群失調(diào)不僅與腸道疾病密切相關(guān)，也可影響肝、心、造血等多個(gè)系統(tǒng)功能[3]。另有研究指出，腸道菌群可利用調(diào)節(jié)宿主代謝和免疫功能等方面參與疾病、腫瘤的發(fā)生、發(fā)展，尤其在肝臟疾病、肝臟腫瘤中可見(jiàn)腸道菌群存在明顯變化[4]。本研究主要觀察HCC患者肝切除術(shù)后腸道菌群變化與復(fù)發(fā)的關(guān)系，旨在分析腸道菌群變化能否作為HCC患者術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)指標(biāo)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究的實(shí)施獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，前瞻選取2017年1月至2018年1月醫(yī)院收治符合條件的92例HCC患者作為研究對(duì)象，患者及家屬對(duì)研究知情，并自愿參加研究，簽署研究知情同意書(shū)。92例患者中男性61例，女性31例；年齡40～58歲，平均年齡(49.13±1.63)歲；惡性腫瘤國(guó)際臨床病期分期(TNM)[5]：Ⅰ期33例、Ⅱ期59例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2017版)》[6]中HCC相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)病理學(xué)、影像學(xué)等檢查確診；②符合肝切除術(shù)手術(shù)指征，并接受手術(shù)治療；③預(yù)計(jì)生存時(shí)間>3個(gè)月；④首次接受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝內(nèi)或向其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者；②伴菌血癥、感染性休克的患者；③合并其他腫瘤的患者；④因自身問(wèn)題難以耐受手術(shù)的患者；⑤合并其他胃腸道疾病可能影響腸道菌群水平的患者。

1.3 方法

1.3.1 復(fù)發(fā)判定及分組方法 全部患者術(shù)后均隨訪2年，術(shù)后每個(gè)月定期回院復(fù)查肝功能并接受胸部X片檢查，觀察有無(wú)復(fù)發(fā)病灶，且可依據(jù)患者主訴進(jìn)行特殊檢查。隨訪結(jié)束時(shí)，將全部復(fù)發(fā)患者納入復(fù)發(fā)組，剩余患者納入未復(fù)發(fā)組。

1.3.2 基線資料調(diào)查方法 自制基線資料調(diào)查問(wèn)卷，詳細(xì)詢問(wèn)并記錄患者一般情況，內(nèi)容包括：①年齡；②性別；③吸煙史：一生連續(xù)或累計(jì)吸煙6個(gè)月或以上；④飲酒史：一般超過(guò)5年，男性飲酒量≥40克、女性飲酒量≥20克；⑤術(shù)中出血量。

1.3.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)方法 腸道菌群：分別于患者術(shù)后1、3個(gè)月來(lái)院隨訪時(shí)收集其新鮮大便(收集前1 d電話告知患者需要禁酒及用藥)，取0.5 g標(biāo)本后進(jìn)行稀釋。稀釋完畢后，選用乳酸桿菌、雙歧桿菌、腸球菌及大腸埃希菌等各個(gè)菌群的培養(yǎng)基，培養(yǎng)2～3 d后，采用法國(guó)梅里埃公司的自動(dòng)微生物鑒定儀及軟件鑒定，并計(jì)算每克糞便濕重中菌落形成單位對(duì)數(shù)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 復(fù)發(fā)情況

隨訪結(jié)束時(shí)，本研究納入的92例接受肝切除術(shù)治療的HCC患者中，有24例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為26.09%(24/92)。

2.2 2組基線資料對(duì)比

2組的基線資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組的基線資對(duì)比(例，%)

2.3 復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組的腸道菌群變化情況

術(shù)后3個(gè)月時(shí)，2組的雙歧桿菌、乳酸桿菌數(shù)量均較術(shù)后1個(gè)月時(shí)降低，腸球菌和大腸埃希菌數(shù)量均較術(shù)后1個(gè)月時(shí)升高，且復(fù)發(fā)組術(shù)后3個(gè)月時(shí)的雙歧桿菌、乳酸桿菌數(shù)量低于未復(fù)發(fā)組，腸球菌和大腸埃希菌數(shù)量高于未復(fù)發(fā)組，術(shù)后1個(gè)月與3個(gè)月時(shí)的各腸道菌群數(shù)量差值高于未復(fù)發(fā)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組的腸道菌群變化情況

2.4 術(shù)后1個(gè)月與3個(gè)月時(shí)的腸道各菌群數(shù)量差值與HCC患者肝切除術(shù)后復(fù)發(fā)關(guān)系的回歸分析

將組間基線資料比較結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量納入，均為連續(xù)變量，將HCC患者肝切除術(shù)后復(fù)發(fā)情況作為因變量(1=復(fù)發(fā)，0=未復(fù)發(fā))，經(jīng)二元Logistic回歸分析，后將其他全部基線資料納入，建立多元回歸模型，結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月與3個(gè)月時(shí)腸道各菌群數(shù)量變化幅度與HCC患者肝切除術(shù)后復(fù)發(fā)有關(guān)，變化幅度大可能是HCC患者肝切除術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)因子(OR>1，P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 術(shù)后1個(gè)月與3個(gè)月時(shí)的腸道各菌群數(shù)量變化與HCC患者肝切除術(shù)后復(fù)發(fā)關(guān)系的回歸分析結(jié)果

2.5 HCC患者腸道各菌群數(shù)量變化預(yù)測(cè)肝切除術(shù)后復(fù)發(fā)的效能分析

將術(shù)后1個(gè)月與3個(gè)月時(shí)的腸道各菌群數(shù)量差值作為檢驗(yàn)變量，肝切除術(shù)后復(fù)發(fā)情況作為狀態(tài)變量(1=復(fù)發(fā)，0=未復(fù)發(fā))，經(jīng)ROC曲線分析結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月與3個(gè)月時(shí)腸道各菌群數(shù)量變化差值預(yù)測(cè)HCC患者肝切除術(shù)后復(fù)發(fā)的AUC分別為0.804、0.768、0.835、0.790，預(yù)測(cè)價(jià)值均理想。見(jiàn)圖1。腸道各菌群數(shù)量變化對(duì)應(yīng)最佳閾值、特異度、敏感度及約登指數(shù)見(jiàn)表4。

表4 HCC患者腸道各菌群數(shù)量變化預(yù)測(cè)肝切除術(shù)后復(fù)發(fā)的效能分析

圖1 HCC患者腸道各菌群數(shù)量變化預(yù)測(cè)肝切除術(shù)后復(fù)發(fā)的ROC曲線圖

3 討論

HCC患者治療方案較多，包括局部消融治療、放射治療、肝切除術(shù)等，其中肝切除術(shù)是首選術(shù)式，對(duì)于符合手術(shù)適應(yīng)證的患者，該治療方案效果確切，但HCC具有高復(fù)發(fā)率，部分患者即便是接受理想的手術(shù)治療，術(shù)后仍存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，長(zhǎng)期預(yù)后仍較差[7]。因此，探尋與HCC患者肝切除術(shù)后復(fù)發(fā)有關(guān)的標(biāo)志物尤為重要。

文獻(xiàn)指出，HCC術(shù)后5年復(fù)發(fā)率高達(dá)60%，且主要集中在術(shù)后2年左右[8]。而本研究結(jié)果顯示，全部92例HCC患者經(jīng)肝切除術(shù)治療后，隨訪2年期間有24例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為26.09%，雖遠(yuǎn)低于上述研究結(jié)果，但并不能提示患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低，且得到該結(jié)果也可能與未納入晚期HCC患者、樣本量少有關(guān)。肝臟是重要代謝器官之一，具有一定的免疫調(diào)節(jié)功能。人體腸道在長(zhǎng)期進(jìn)化過(guò)程中已形成約有10萬(wàn)億個(gè)的穩(wěn)定腸道菌群，主要分為以雙歧桿菌為代表的優(yōu)勢(shì)菌群和以大腸埃希菌為代表的次要菌群，上述菌群的代謝產(chǎn)物主要由肝臟門(mén)脈系統(tǒng)完成分解及排放，與肝臟關(guān)系密切，共同承擔(dān)調(diào)節(jié)代謝、免疫的作用[9-10]。近年來(lái)，有大量研究指出，腸道菌群不僅與營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病等疾病密切相關(guān)，且內(nèi)分泌、飲食習(xí)慣等也與腸道菌群的平衡性存在關(guān)聯(lián)[11-12]。另有研究結(jié)果表明，癌癥與腸道菌群也存在一定的關(guān)系，癌癥的預(yù)防、發(fā)生、發(fā)展及治療全周期中，均可見(jiàn)腸道微生物參與其中[13]。

因術(shù)后復(fù)發(fā)涉及腫瘤的增殖與轉(zhuǎn)移，結(jié)合腸道菌群與腫瘤的關(guān)系，推測(cè)腸道菌群變化與HCC患者肝切除術(shù)后復(fù)發(fā)有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)組術(shù)后1個(gè)月與3個(gè)月時(shí)的雙歧桿菌、乳酸桿菌、腸球菌、大腸埃希菌數(shù)量差值高于未復(fù)發(fā)組，初步提示腸道各菌群數(shù)量變化可能與HCC患者肝切除術(shù)后復(fù)發(fā)有關(guān)。進(jìn)一步回歸分析結(jié)果顯示，腸道菌群與HCC患者肝切除術(shù)后復(fù)發(fā)有關(guān)，術(shù)后腸道各菌群數(shù)量變化幅度大可能是HCC患者肝切除術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)因子，證實(shí)猜測(cè)。簡(jiǎn)單分析可能的原因：HCC患者肝切除術(shù)后，代謝解毒能力有所下降，將導(dǎo)致腸道菌群多樣性發(fā)生變化，優(yōu)勢(shì)菌群減少，而有害菌群數(shù)量及代謝產(chǎn)物增加，繼而加重肝臟的炎癥反應(yīng)，加重?fù)p傷，從而為腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)提供有利條件，增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。并且，肝癌患者因肝臟不同程度受損，受損肝臟難以有效清除腸道腐敗菌產(chǎn)生的有害物質(zhì)，將導(dǎo)致腸道菌群發(fā)生變化，繼而通過(guò)免疫系統(tǒng)、血液循環(huán)等途徑進(jìn)一步加重肝臟受損程度，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)，進(jìn)而增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[16-17]。最后，本研究繪制ROC曲線分析腸道菌群變化預(yù)測(cè)HCC患者肝切除術(shù)后復(fù)發(fā)的價(jià)值結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月與3個(gè)月時(shí)腸道各菌群數(shù)量變化差值預(yù)測(cè)HCC患者肝切除術(shù)后復(fù)發(fā)的AUC分別為0.804、0.768、0.835、0.790，表明腸道菌群變化不僅可能是HCC患者肝切除術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)因子，也可作為HCC患者肝切除術(shù)后復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)標(biāo)志物。上述結(jié)果也表明，早期可動(dòng)態(tài)檢測(cè)HCC患者肝切除術(shù)的腸道菌群，若發(fā)現(xiàn)異常變化，建議可以為患者實(shí)施抗炎、補(bǔ)充維生素C等干預(yù)，以幫助腸道菌群平衡狀態(tài)恢復(fù)，對(duì)減少肝切除術(shù)后復(fù)發(fā)可能有一定價(jià)值。

綜上所述，HCC患者肝切除術(shù)后復(fù)發(fā)可能與腸道菌群異常變化有關(guān)，臨床可考慮通過(guò)早期監(jiān)測(cè)HCC患者的腸道菌群變化情況，預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)并指導(dǎo)干預(yù)，積極控制腸道菌群變化，可能對(duì)減少?gòu)?fù)發(fā)、促進(jìn)良性預(yù)后有積極意義。