吳菁菁 董賈中 王利慧

食管鱗狀細胞癌(ESCC)是食管癌常見類型，多數(shù)ESCC患者就診時病情已進展至中晚期，錯失最佳手術治療時機[1]。受個體差異影響，部分ESCC患者化療效果不佳，而有效評估患者預后，對調(diào)整治療方案，改善患者預后意義重大[2]。既往臨床多采用腫瘤標志物診斷ESCC，如糖類抗原199(CA199)、癌胚抗原(CEA)等，此類標志物雖有一定敏感度及特異性，但用化療前血清水平預測預后準確率較低，應用存有局限[3]。B細胞淋巴瘤2(Bcl-2)是新發(fā)現(xiàn)的癌基因，該基因具有抑制細胞凋亡作用，研究指出，Bcl-2對腫瘤細胞的發(fā)生、發(fā)展具有促進作用[4]。環(huán)氧合酶2(Cox-2)是細胞內(nèi)前列腺素(pG)合成誘導型酶，具有促進pG生成作用，相關研究表明，Cox-2可促進腫瘤血管新生，抑制腫瘤細胞凋亡[5]。結合Bcl-2、Cox-2機制猜測，二者可能與ESCC患者FP方案治療預后存在一定關系，但與之相關研究較少。鑒于此，本研究通過觀察ESCC患者血清Bcl-2、Cox-2表達，旨在分析血清Bcl-2、Cox-2表達與FP方案治療ESCC患者預后的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究實施獲得醫(yī)院倫理委員會的批準同意。前瞻納入2018年9月至2020年4月接受FP方案治療的97例ESCC患者為研究對象，患者及家屬對此次研究的實施知情，并簽署研究知情同意書。97例患者男性56例，女性41例；年齡43～67歲，平均(55.65±3.60)歲；腫瘤直徑3.7～10.6 cm，平均(7.14±1.12)cm；TNM分期：Ⅱ期31例，Ⅲ期40例，Ⅳ期26例。

1.2 入選標準

納入標準：ESCC符合《現(xiàn)代腫瘤學(第三版)》[6]中相關標準；卡氏評分(Karnofsky，KPS)[7]>60分；首次接受化療；精神正常，可配合研究。排除標準：治療前接受手術治療或既往有腫瘤切除史；合并胃癌、結直腸癌等其他惡性腫瘤；合并肝衰竭、先天性心臟病等重要臟器疾病；合并感染性肺炎、乙型肝炎等感染性疾?。话准毎?4×109/l，或血小板<80×109/l。

1.3 方法

1.3.1 FP方案化療方法 化療d1～5，靜脈滴注氟尿嘧啶(天津金耀藥業(yè)，生產(chǎn)批號：20180812，規(guī)格：250 mg)750 mg/m2，靜脈滴注24 h；化療d1，靜脈滴注順鉑(德州德藥制藥，生產(chǎn)批號：20180726，規(guī)格：20 mg)80 mg/m2；3周為1個化療周期，共化療6個周期。

1.3.2 預后評估及分組 于化療6個周期，參照相關標準[8]評估患者預后，完全緩解(CR)：全部病灶消失，各項腫瘤標志物水平恢復正常，且無新病灶出現(xiàn)，維持時間≥4周；部分緩解(PR)：全部病灶最長直徑總和減少≥30%，維持時間≥4周；疾病穩(wěn)定(SD)：全部病灶最長直徑總和減少<30%，或增加<20%；疾病進展(PD)：全部病灶最長直徑總和增加≥20%，或出現(xiàn)新病灶。將化療療效達SD、PD患者判定為預后不良，納入預后不良組，反之則納入預后良好組。

1.3.3 血清Bcl-2、Cox-2檢測 于患者化療前、化療6個周期，取其清晨空腹肘靜脈血5 ml，以4000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min，采集血清用酶聯(lián)免疫吸附實驗法測定Bcl-2、Cox-2水平，檢測試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司，檢驗流程嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.3.4 基線資料調(diào)查 設計基線資料調(diào)查表，詢問并記錄ESCC患者基線資料，內(nèi)容包括：一般資料[性別(男、女)、年齡、腫瘤直徑、TNM分期(Ⅱ～Ⅳ期)、淋巴結轉(zhuǎn)移(經(jīng)CT增強掃描可見病變四周存在低密度環(huán)狀強化淋巴結，或均勻強化淋巴結)、分化程度(高分化、低分化)]、實驗室指標(CEA，取患者清晨空腹肘靜脈血5 ml，以4000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min，采集血清用電化學發(fā)光法測定CEA水平)。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 97例ESCC患者化療前后血清Bcl-2、Cox-2水平比較

97例ESCC患者化療6個周期Bcl-2、Cox-2水平較化療前降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表1)。

表1 97例ESCC患者化療前后血清Bcl-2、Cox-2水平比較

2.2 ESCC患者FP方案治療預后情況

97例ESCC患者32例預后不良，占32.99%(32/97)。

2.3 預后不良、預后良好ESCC患者相關基線資料比較

預后不良ESCC患者化療前CEA、Bcl-2、Cox-2均高于預后良好患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；組間其他基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 預后不良、預后良好ESCC患者相關基線資料比較

2.4 各主要指標與ESCC患者FP方案治療預后的關系回歸分析

將比較差異有意義的變量納入作為自變量，將ESCC患者FP方案治療預后情況作為因變量(1=預后不良，0=預后良好)，經(jīng)二元Logistic回歸分析后，將全部資料納入，建立多元回歸模型，結果顯示，化療前CEA、Bcl-2、Cox-2表達與ESCC患者FP方案治療預后有關，各指標的過表達可能是ESCC患者FP方案治療預后不良的風險因子(OR>1，P<0.05)(表3)。

表3 各主要指標與ESCC患者FP方案治療預后的關系回歸分析結果

2.5 血清Bcl-2、Cox-2水平預測ESCC患者FP方案治療預后不良風險價值分析

繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)(圖1)，Bcl-2、Cox-2預測ESCC患者FP方案治療預后不良的AUC分別為0.863、0.876，均有一定預測價值，且在二者cut-off值分別取16.345 ng/l、74.895 mg/l時，預測價值最佳，見表4。

表4 血清Bcl-2、Cox-2水平預測ESCC患者FP方案治療預后不良風險價值分析結果

圖1 血清Bcl-2、Cox-2水平預測ESCC患者FP方案治療預后不良風險價值的ROC曲線圖

3 討論

FP作為中晚期食管癌常用化療方案，其中氟尿嘧啶是1種光譜抗腫瘤藥物，可抑制腫瘤細胞形成脫氧核糖核酸；順鉑是一種細胞周期非特異性藥物，可結合腫瘤DNA，抑制腫瘤DNA合成，兩種藥物結合應用可取得較好干預效果[9]。但研究發(fā)現(xiàn)，仍有部分ESCC患者化療效果不佳，預后不良[10]。因此，需尋求ESCC患者預后有效評估指標，以調(diào)整治療方案，降低預后不良風險。

CEA是1種具有人類癌胚抗原特性的酸性蛋白，胚胎期主要在肝臟、胰腺等臟器中合成，通常情況下，CEA在機體低表達[11]。相關研究表明，CEA在結直腸癌、乳腺癌等多種惡性腫瘤中均呈高表達，且對各類消化系統(tǒng)惡性腫瘤均具有一定診斷價值[12]。馬雪芹等[13]研究顯示，食管癌患者CEA水平遠高于健康人，且經(jīng)多因素Cox比例風險模型分析發(fā)現(xiàn)，CEA是食管癌患者預后的獨立危險因素。結合上述猜測，CEA可能也與ECSS患者FP方案治療效果有關。本研究結果顯示，預后不良ESCC患者CEA水平高于預后良好患者，說明預后不良ESCC患者CEA表達較高；經(jīng)二元Logistic回歸分析后建立多元回歸模型，結果顯示，CEA過表達可能是ESCC患者FP方案治療預后不良的風險因子，證實上述猜測。但CEA帶來的影響不急Bcl-2、Cox-2，因此本研究并未將其作為主要分析指標，未來還需進一步研究驗證。

Bcl-2是1種抗細胞凋亡癌基因，可抑制促凋亡蛋白生成，且可利用多個位點磷酸化調(diào)控細胞從G0期向S期轉(zhuǎn)化，從而拮抗腫瘤細胞凋亡，延長細胞存活時間[14]。相關研究顯示，Bcl-2高表達還可預防受損DNA凋亡，從而促進新腫瘤細胞生成及轉(zhuǎn)化[15]。尹博等[16]研究顯示，食管癌患者血清Bcl-2水平高于健康人，且Bcl-2表達與患者淋巴結轉(zhuǎn)移、TNM分期等特征均存在一定關系，可作為食管癌診治標志物之一。另有研究顯示，Bcl-2表達與ESCC的發(fā)生、發(fā)展密切相關，且Bcl-2可評估患者化療療效[17]。環(huán)氧化酶(Cox)是花生四烯酸合成pG限速酶，主要分為Cox-1、Cox-2兩種表達形式，其中Cox-2是pG誘導酶，可促進pG生成[18]。通常情況下，Cox-2低表達，但在炎癥因子、癌基因等刺激下，Cox-2表達大幅升高，現(xiàn)已有研究證實Cox-2在鼻咽癌、胃癌等多種惡性腫瘤中均呈過表達[19]。動物研究表明，Cox-2貫穿腫瘤整個發(fā)展過程，可利用抑制腫瘤細胞凋亡、促進腫瘤新血管生成等機制加速腫瘤細胞轉(zhuǎn)移、增殖，從而推進疾病進展，增加治療難度，進而影響治療預后[20]。呂歆[21]研究顯示，Cox-2與ESCC患者手術療效有關，有復發(fā)轉(zhuǎn)移病灶的患者Cox-2表達高于原發(fā)病灶患者。結合上述Bcl-2、Cox-2機制猜測，二者可能與ESCC患者FP方案治療預后有關。

本研究結果顯示， 97例ESCC患者化療6個周期Bcl-2、Cox-2水平均低于化療前，初步猜測Bcl-2、Cox-2可能參與了ESCC的發(fā)展；比較預后良好、預后不良ESCC患者相關基線資料后，經(jīng)二元Logistic回歸分析后建立多元回歸模型，結果顯示，Bcl-2、Cox-2過表達可能是ESCC患者FP方案治療預后不良的風險因子；進一步繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，Bcl-2、Cox-2表達用于ESCC患者FP方案預后有較理想的價值，當二者 cut-off值分別取16.345 ng/l、74.895 mg/l時，可獲得最佳預測價值，且隨著二者水平的升高，預后不良風險增加，證實猜測。上述結果也說明，在未來可在ESCC患者化療前檢測Bcl-2、Cox-2，針對Bcl-2、Cox-2表達異常上調(diào)的患者，提示可能存在化療無效高風險，可考慮在化療實施的基礎上為患者聯(lián)合放療、抗血管生成靶向藥物使用等，可能對提高FP方案整體化療效果、改善患者預后意義重大。

綜上所述，ESCC患者經(jīng)FP方案治療仍有部分患者預后不佳，可能與Bcl-2、Cox-2過表達有關，考慮未來可通過檢測患者化療前Bcl-2、Cox-2水平，輔助評估患者化療預后，指導早期合理治療方案的調(diào)整，可能對提高整體化療效果、促進良性預后有積極意義。