喻姣花，趙詩雨，劉云訪，詹昱新，王瑩，李芬

護(hù)理安全是醫(yī)療質(zhì)量與安全的重要組成部分，其安全性的高低直接影響醫(yī)院服務(wù)能力和水平[1-2]。有研究表明，約90%用藥錯(cuò)誤被護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)并及時(shí)阻止[3]。因此，護(hù)理人員在保障患者安全方面有著重要意義。生態(tài)圈概念源于生態(tài)學(xué)，指特定區(qū)域內(nèi)的有機(jī)體與其生存環(huán)境構(gòu)成的共同體，由相互關(guān)聯(lián)的利益相關(guān)者組成的相互作用的生態(tài)系統(tǒng)[4]。住院患者護(hù)理安全生態(tài)圈是指住院期間，患者與其所在的環(huán)境相互關(guān)聯(lián)、相互影響以實(shí)現(xiàn)患者護(hù)理安全目標(biāo)快速推進(jìn)、醫(yī)療質(zhì)量安全管控的應(yīng)用閉環(huán)，可為完善住院患者護(hù)理安全生態(tài)環(huán)境、創(chuàng)新患者安全發(fā)展戰(zhàn)略奠定基石[5-7]。Edozien[8]將生態(tài)醫(yī)學(xué)模式應(yīng)用于婦產(chǎn)科患者的管理中，并認(rèn)為基于生態(tài)醫(yī)學(xué)模式的管理方法比個(gè)人或系統(tǒng)的方法更適合提高患者安全。范欣等[4]則嘗試基于互聯(lián)網(wǎng)背景推進(jìn)患者安全生態(tài)圈這一概念的實(shí)施與建立，給公立醫(yī)院的發(fā)展提供了新思路。本研究擬構(gòu)建住院患者護(hù)理安全生態(tài)圈，旨在為促進(jìn)患者安全目標(biāo)的落實(shí)提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 函詢專家納入標(biāo)準(zhǔn)：①有10年以上三級甲等醫(yī)院護(hù)理管理相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)；②中級以上職稱；③現(xiàn)任護(hù)理部副主任/主任；④本科以上學(xué)歷；⑤自愿參與并能及時(shí)完成函詢。本研究2輪函詢共選取來自湖北省10所三級甲等醫(yī)院的15名專家，均為女性，年齡39～57(47.93±4.73)歲。工作年限10～37(27.47±6.94)年；參與質(zhì)量管理時(shí)間10～30(18.20±4.90)年；本科4名，碩士9名，博士2名；副高級職稱2名，正高級13名；護(hù)理部主任9名，護(hù)理部副主任6名。

1.2方法

1.2.1成立研究小組 由5名臨床護(hù)理管理者組成。學(xué)歷：碩士3名，碩士在讀1名，本科1名。職稱：主任護(hù)師1名，副主任護(hù)師3名，主管護(hù)師1名。研究小組對2015～2018年我院主動(dòng)上報(bào)的141起護(hù)理不良事件進(jìn)行根本原因分析，并以4M1E分類模式[9]進(jìn)行整理，即人、設(shè)備、材料、方法、環(huán)境，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行整理和總結(jié)，初擬住院患者護(hù)理安全生態(tài)圈條目池；同時(shí)編制專家函詢表、選擇并確定函詢專家；最后對函詢收集的意見與數(shù)據(jù)進(jìn)行整理與分析，最終確立住院患者護(hù)理安全生態(tài)圈指標(biāo)。

1.2.2設(shè)計(jì)函詢問卷 在參考相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合小組討論結(jié)果設(shè)計(jì)函詢問卷，包括函詢說明、問卷正文和專家基本情況3部分。函詢說明包括本研究的背景、目的及填表說明等；問卷正文采用Likert 5級評分法，按照“5很重要、4重要、3一般重要、2不太重要、1不重要”對指標(biāo)的條目進(jìn)行評分，并附有修改意見欄；專家基本情況包括個(gè)人信息以及專家對研究問題的熟悉程度和判斷依據(jù)。經(jīng)過文獻(xiàn)綜述和專家小組討論，初步構(gòu)建包括人員素質(zhì)及能力、儀器設(shè)備、藥品衛(wèi)材管理、組織管理和組織環(huán)境5方面的住院患者護(hù)理安全生態(tài)圈；并形成用于第1輪專家咨詢的住院患者護(hù)理安全生態(tài)圈專家意見調(diào)查表，共包括評估條目85項(xiàng)，其中一級指標(biāo)5項(xiàng)，二級指標(biāo)15項(xiàng)，三級指標(biāo)65項(xiàng)。

1.2.3專家函詢 函詢前與專家取得聯(lián)系，研究者通過親自發(fā)放或電子郵件形式發(fā)放問卷。問卷中詳細(xì)標(biāo)注填表說明和回收時(shí)間，及時(shí)查收問卷并適時(shí)催促，以保證問卷有效回收率及課題進(jìn)度。首輪函詢結(jié)束后，由研究小組成員進(jìn)行2次面對面集中討論，以指標(biāo)重要性均數(shù)>3.5、變異系數(shù)<0.25，滿分比>20%作為指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合專家意見和小組討論結(jié)果，對指標(biāo)進(jìn)行刪除或修改，生成下一輪函詢問卷。本研究共進(jìn)行2次函詢。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。以問卷回收率表示專家積極程度；以權(quán)威系數(shù)表示專家權(quán)威程度；以專家評分均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和滿分比表示專家意見集中程度；以肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)(Kendall′sW)和變異系數(shù)表示專家意見協(xié)調(diào)程度。運(yùn)用Yaahp10.0軟件，使用層次分析法，定量分析每項(xiàng)指標(biāo)在護(hù)理安全生態(tài)圈中的重要程度，并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，當(dāng)一致性比率(CR)<0.10，說明各指標(biāo)權(quán)重分配合理，一致性較好。

2 結(jié)果

2.1專家積極程度、權(quán)威程度及協(xié)調(diào)程度 2輪均發(fā)放問卷15份，均有效回收。第1輪專家的判斷系數(shù)為0.816，熟悉程度0.906，權(quán)威程度0.898；第2輪專家的判斷系數(shù)為0.833，熟悉程度0.920，權(quán)威程度0.909。2輪肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.393、0.400(均P<0.01)。

2.2專家函詢結(jié)果及指標(biāo)權(quán)重 第1輪函詢共有9名專家提出意見，結(jié)合專家意見及指標(biāo)遴選標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)小組討論后刪除6項(xiàng)指標(biāo)，增加3項(xiàng)指標(biāo)，修改4項(xiàng)指標(biāo)及2項(xiàng)指標(biāo)說明。第2輪有2名專家提出修改意見，經(jīng)小組討論后修改2項(xiàng)指標(biāo)。最終確立包含5項(xiàng)一級指標(biāo)、15項(xiàng)二級指標(biāo)、62項(xiàng)三級指標(biāo)的住院患者護(hù)理安全生態(tài)圈，見表1。各級指標(biāo)的層次單排序及總排序一致性比率(CR)均<0.10，檢驗(yàn)結(jié)果具有滿意的一致性。

表1 住院患者護(hù)理安全生態(tài)圈各指標(biāo)重要性賦值、變異系數(shù)、滿分比及權(quán)重

續(xù)表1 住院患者護(hù)理安全生態(tài)圈各指標(biāo)重要性賦值、變異系數(shù)、滿分比及權(quán)重

3 討論

3.1住院患者護(hù)理安全生態(tài)圈指標(biāo)構(gòu)建的科學(xué)性及系統(tǒng)性 本研究小組成員按照科學(xué)性、完整性、層次性和實(shí)效性等原則，對文獻(xiàn)內(nèi)容進(jìn)行分析、提煉、整合，并結(jié)合住院患者發(fā)生護(hù)理安全不良事件的臨床實(shí)際情況，初擬住院患者護(hù)理安全生態(tài)圈；再結(jié)合德爾菲專家函詢和層次分析法，將專家的主觀判斷進(jìn)行量化處理，指標(biāo)的增減和刪除有據(jù)可依，提高了研究結(jié)果的客觀性和合理性。同時(shí)，以“4M1E分類模式”為理論基礎(chǔ)，構(gòu)建的住院患者護(hù)理安全生態(tài)圈覆蓋了人員素質(zhì)及能力、儀器設(shè)備、藥品衛(wèi)材管理、組織管理和組織環(huán)境五大核心內(nèi)容，完善、系統(tǒng)的五維結(jié)構(gòu)體系使住院患者護(hù)理安全得到最大的保障。另外，細(xì)化的62項(xiàng)三級指標(biāo)可以保障關(guān)鍵環(huán)節(jié)和關(guān)鍵要素的有效落實(shí)，從而保證患者安全并改善患者臨床結(jié)局。

3.2住院患者護(hù)理安全生態(tài)圈指標(biāo)構(gòu)建的可靠性 本研究采用德爾菲法，對初擬的住院患者護(hù)理安全生態(tài)圈指標(biāo)進(jìn)行論證、改進(jìn)。其優(yōu)點(diǎn)是遵循程序，就特定問題短時(shí)間內(nèi)征得多位專家的意見。研究結(jié)果可信程度由函詢專家的資質(zhì)、積極性、權(quán)威性和協(xié)調(diào)性等決定[10]。本研究從職稱、學(xué)歷、臨床護(hù)理及護(hù)理管理經(jīng)驗(yàn)等方面綜合甄選的專家均在護(hù)理質(zhì)量管理領(lǐng)域有較高的學(xué)術(shù)造詣。函詢前均向?qū)＜以敿?xì)介紹了該研究的重要意義、理論基礎(chǔ)和研究方法，并通過適當(dāng)電話、短信或郵件提醒研究進(jìn)度，使專家充分了解并高度重視研究內(nèi)容。2輪問卷回收率均為100%，2輪函詢專家的權(quán)威系數(shù)分別為0.898和0.909，說明專家具有很好的積極性和權(quán)威性。第2輪專家咨詢中，各指標(biāo)重要性評分均數(shù)為4.87～5.00，標(biāo)準(zhǔn)差波動(dòng)在0～0.90。由此可見，專家意見集中程度較高，結(jié)果可信度高。

3.3住院患者護(hù)理安全生態(tài)圈的權(quán)重分析 由于各層級指標(biāo)或?qū)蛹墐?nèi)指標(biāo)的重要程度并不等同，本研究將專家咨詢結(jié)果與層次分析法結(jié)合，設(shè)置指標(biāo)權(quán)重，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)[11]。通過構(gòu)建層級結(jié)構(gòu)模型并進(jìn)行邏輯一致性檢驗(yàn)，判斷結(jié)果的科學(xué)性和邏輯性。所有層級指標(biāo)的CR值均通過了一致性檢驗(yàn)，表明權(quán)重設(shè)置合理。一級指標(biāo)中，人員素質(zhì)及能力最重要，這符合護(hù)理安全管理中“以人為中心”的本質(zhì)。二級指標(biāo)中，護(hù)理人員、組織運(yùn)作、管理機(jī)構(gòu)權(quán)重排名前三，說明除護(hù)理工作者可直接保障住院患者安全外，合理的安全管理機(jī)構(gòu)和組織運(yùn)作也是保障患者安全的重要后盾。不良事件的發(fā)生與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的系統(tǒng)性缺陷有關(guān)[12]，如安全管理機(jī)構(gòu)工作程序不合理、操作技術(shù)流程不規(guī)范、人力資源不充分、管理制度不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?。對護(hù)理不良事件發(fā)生的根本性原因進(jìn)行分析，從源頭提出解決方法并落實(shí)具體的措施，才能避免護(hù)理安全事件的再次發(fā)生[13]。三級指標(biāo)中，排名前10位組合權(quán)重為不良事件討論、安全知識、應(yīng)對意外能力、護(hù)理信息系統(tǒng)、環(huán)境檢查、理論知識、操作技能、組織機(jī)構(gòu)、制度流程、身心狀況，除去護(hù)理信息系統(tǒng)，其他指標(biāo)均集中在人員素質(zhì)及能力和組織管理2個(gè)維度，說明作為護(hù)理工作者嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真完成本職工作、保障患者安全的同時(shí)，管理者應(yīng)重視對規(guī)章制度的建立和完善。當(dāng)護(hù)理工作中出現(xiàn)問題時(shí)，從系統(tǒng)的角度去理解安全管理問題，首先考慮整個(gè)護(hù)理流程中是否有紕漏，從而重新設(shè)計(jì)、優(yōu)化最為簡便、安全的護(hù)理工作制度，以保證護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[14]。另外，隨著現(xiàn)代信息技術(shù)的發(fā)展，護(hù)理人員可以依靠安全核對系統(tǒng)、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)等技術(shù)減少人為差錯(cuò)，提升護(hù)理管理水平[15]。在衛(wèi)生器材管理中，藥物配制與護(hù)理工作相關(guān)，因此權(quán)重最大，只有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)刈袷睾藢χ贫群蜔o菌原則，按操作規(guī)程配制藥物，才能規(guī)避配藥差錯(cuò)發(fā)生[16]。組織環(huán)境中，醫(yī)院硬環(huán)境權(quán)重最大。科室布局應(yīng)合理且符合醫(yī)院感染控制要求，并且管理者為醫(yī)護(hù)工作者提供光線明亮、環(huán)境舒適的操作環(huán)境可以規(guī)避安全隱患，保證護(hù)理工作者在緊張的工作中依舊可以有條不紊地安全作業(yè)。

4 小結(jié)

本研究以住院患者護(hù)理安全為導(dǎo)向，以4M1E分類模式為理論依據(jù)，結(jié)合臨床安全事件發(fā)生的實(shí)際情況，通過德爾菲法和層次分析法構(gòu)建住院患者護(hù)理安全生態(tài)圈。通過5個(gè)維度對住院患者護(hù)理安全進(jìn)行全面、客觀評價(jià)。下一步將推進(jìn)住院患者護(hù)理安全生態(tài)圈的臨床應(yīng)用，以進(jìn)一步檢驗(yàn)指標(biāo)的可操作性，完善指標(biāo)體系內(nèi)容，使其更具有臨床實(shí)踐意義，以提高護(hù)理質(zhì)量和維護(hù)患者安全，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。