馬佳楚，商臨萍，袁麗榮，李淑花，任慧淑

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以持續(xù)呼吸道癥狀和氣流受限為特點的、可預防和治療的常見慢性呼吸系統(tǒng)疾病[1]。研究顯示，COPD患者出院后缺乏肺康復等知識，正確用藥依從性差，健康素養(yǎng)低下[2]。研究發(fā)現(xiàn)，出院準備在提升COPD患者自我管理水平及生活質量，延緩疾病進展及減少再入院次數(shù)等方面具有顯著優(yōu)勢[3]。出院準備評估是出院準備流程開展的首要環(huán)節(jié)，若缺乏完整的出院準備評估程序，易出現(xiàn)評估遺漏，準備不充分，導致出院準備安排滯后[4]。目前國內(nèi)針對出院準備方案實施前的評估工具研究較少[5]。2020年4月至2021年1月，本研究在文獻基礎上結合專家咨詢構建適合COPD患者的出院準備評估工具，旨在為形成COPD患者出院準備方案、完善COPD患者出院準備流程，實現(xiàn)患者從醫(yī)院到家庭全流程健康管理提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1函詢專家一般資料 本研究共進行3輪專家函詢。最終遴選來自廣州市、武漢市、長沙市、上海市、太原市、臨汾市、長治市、忻州市等地的16名函詢專家。納入標準：①從事呼吸系統(tǒng)疾病醫(yī)療及護理工作10年以上；②本科以上學歷；③中級以上職稱；④能持續(xù)參與本研究。其中男2人，女14人；年齡30～58(41.88±8.41)歲。工作年限10～39(21.06±10.29)年；本科12人，碩士3人，博士1人；中級職稱6人，副高級6人，正高級4人；臨床醫(yī)生2人，護理管理者11人，臨床護理人員3人。

1.1.2預調查對象 2021年2月采用便利抽樣法，選取山西省某三級甲等醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科收治的18例COPD患者進行預調查。納入標準：①符合COPD診斷標準[1]；②病情穩(wěn)定，預出院，距出院2～3 d。排除標準：①需要持續(xù)有創(chuàng)或無創(chuàng)通氣；②合并其他器官嚴重疾病，如急性心力衰竭、急性腎衰竭、惡性腫瘤等；③意識不清或溝通困難。本項目已通過醫(yī)院倫理委員會審查批準(K-K018)，所有患者及家屬知情同意，自愿參與本研究。

1.2COPD患者出院準備評估指標體系的構建

1.2.1成立研究小組 研究小組由3名專家成員及2名在讀研究生組成。專家成員包括醫(yī)院管理領域主任護師1名、呼吸與危重癥醫(yī)學科副主任護師及主管護師各1名，本科1人、碩士1人、博士1人，工作時間均為10年以上，負責研究方案的設計及調整、遴選函詢專家。在讀研究生負責文獻回顧、開展半結構式訪談及Meta分析，制訂專家函詢問卷，發(fā)放及回收問卷，數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析等。

1.2.2編制評估指標體系初稿 ①初始條目池的構建。研究小組在廣泛查閱文獻的基礎上，根據(jù)老年患者出院準備服務專家共識[6]中的出院準備實施流程，結合國外出院準備概念模型中的出院計劃流程[7]形成COPD患者出院準備評估指標體系理論框架，即“篩查出院準備高危人群”及“全面評估出院準備患者的需求”。在理論框架基礎上結合評估指標常見模塊“患者基本信息”構建COPD患者出院準備評估指標體系3項1級指標(基本信息、出院準備高危人群篩查指標、出院準備需求指標)。綜合老年患者出院計劃風險篩查指標體系[4]、2013年COPD診治指南中的疾病加重風險條目[8]、COPD患者未滿足護理需求系統(tǒng)評價條目[9]等研究成果，形成2級指標17項、3級指標52項在內(nèi)的COPD患者出院準備評估指標體系初稿。②通過Meta分析明確COPD患者住院時間延長的危險因素，補充COPD患者出院準備高危人群篩查指標。Meta分析結果顯示，白蛋白濃度異常、血紅蛋白濃度異常、入院第1秒用力呼氣容積(FEV1)異常、慢性阻塞性肺疾病全球創(chuàng)議(GOLD)肺功能4級、并存慢性腎臟疾病、入住ICU、住院期間進行有創(chuàng)通氣、住院期間進行無創(chuàng)通氣及需要進行家庭氧療是COPD患者住院時間延長的危險因素。根據(jù)該研究結果，對出院準備高危人群篩查指標下的2、3級指標進行修訂：增加3級指標9項；刪除2級指標1項及3級指標4項。③采用目的抽樣法，2020年7～8月抽取12例COPD住院患者進行半結構式訪談，補充COPD患者出院準備需求指標。根據(jù)質性研究分析結果形成包括癥狀管理需求、康復鍛煉需求、藥物管理需求、家庭成員照護需求、轉介信息需求及專業(yè)人員護理需求6個主題、17個亞主題。根據(jù)訪談結果，對初步擬定的出院準備需求指標下的2、3級指標進行修改與補充：增加2級指標1項及3級指標14項；刪除3級指標10項；合并2級指標2項；修改3級指標5項。最終形成的COPD患者出院準備評估指標體系初稿包括1級指標3項、2級指標16項及3級指標61項。

1.2.3專家函詢 擬訂專家函詢問卷，該問卷由3部分組成。①問卷說明：專家致謝信、研究背景、指標來源介紹及問卷填寫說明。②專家函詢問卷：各指標重要性評分采用Likert 5級計分法，從“不重要”到“非常重要”分別計1～5分，指標增加專家意見備注欄。③專家一般情況調查表：專家基本信息、對研究內(nèi)容的熟悉程度以及判斷依據(jù)。通過現(xiàn)場調研或電子郵件相結合的方式進行函詢問卷的發(fā)放與回收。函詢問卷回收后，由研究小組對函詢數(shù)據(jù)和專家意見進行分析及整理，以重要性評分>4.0分、變異系數(shù)<0.25且滿分率>20%作為指標的篩選標準。進行3輪咨詢，每輪咨詢間隔1周，第3輪專家意見趨于一致，停止咨詢。

1.2.4專家會議審核 研究小組邀請10名太原市三甲醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科臨床護理或管理工作10年以上、中級職稱以上的專家，根據(jù)評估表編制的獨立性、可操作性、簡潔性原則，對COPD患者出院準備評估指標體系內(nèi)容進行整合，同時測評評估表內(nèi)容效度。

1.2.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS26.0軟件行統(tǒng)計分析。專家積極程度用有效問卷回收率表示；專家權威系數(shù)(Cr)由專家對函詢內(nèi)容的熟悉程度(Cs)以及判斷依據(jù)(Ca)的均值表示；專家意見的一致性用變異系數(shù)(CV)表示，協(xié)調程度用肯德爾和諧系數(shù)表示。信度采用內(nèi)部一致性信度Cronbach′s α系數(shù)檢驗；效度采用條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)(I-CVI)及量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI)檢驗。

2 結果

2.1專家函詢結果

2.1.1專家積極程度及權威系數(shù) 本研究第1輪專家函詢發(fā)放問卷20份，回收有效問卷16份，有效回收率為80.0%；第2輪及第3輪分別發(fā)放問卷16份，均有效回收。3輪函詢專家權威系數(shù)分別為0.838、0.860、0.891。

2.1.2專家意見的協(xié)調程度 第1、2輪函詢專家協(xié)調系數(shù)為0.105、0.121(均P<0.01)；第3輪函詢專家協(xié)調系數(shù)為0.123(P<0.01)。

2.2指標的篩選 專家函詢后，研究小組根據(jù)指標篩選標準、專家意見對指標進行修改，形成的COPD患者出院準備評估指標體系包括1級指標3項、2級指標17項及3級指標73項。其中1級指標包括基本信息、出院準備高危人群篩查指標及出院準備患者需求指標3部分，其重要性賦值均數(shù)為4.38～4.88，變異系數(shù)為0.004～0.013，滿分率為37.50%～87.50%；2級指標包括個人信息、生活因素、預防指導等17項，其重要性評分為4.13～4.88，變異系數(shù)為0.070～0.201、滿分率為25.00%～87.50%；3級指標包括出生年月、是否獨居、危險因素的控制需求等73項，其重要性評分為4.06～4.94，變異系數(shù)為0.051～0.203，滿分率為25.00%～93.75%。

2.3形成終稿 根據(jù)專家審核建議基本信息部分刪除2級指標2項及3級指標11項；篩查部分刪除3級指標4項；需求部分刪除3級指標5項；合并2級指標4項及3級指標6項。形成了COPD患者出院準備評估表終稿，包括1級指標3項(基本信息、出院準備高危人群風險篩查表、出院準備需求評估表)，2級指標13項及3級指標50項，見表1。

2.4出院準備評估表信效度檢驗結果 本評估表第3部分出院準備需求表Cronbach′s α系數(shù)為0.856(第1部分為患者基本信息，多為填空題，不符合信度分析中“量表形式”的要求，第2部分出院準備篩查部分主要選項為“是”“否”，不符合信度分析有序量表形式的要求，因此未做信度分析)，評估表I-CVI為0.800～1.000，S-CVI為0.803。均在可接受范圍內(nèi)。

3 討論

3.1COPD患者出院準備評估表構建的意義 出院準備度可評估患者具備離開醫(yī)院、回歸社會、進一步康復能力的高低[10]，為出院管理提供重要參考。有學者提出，應綜合評估不同慢性病患者的特點及患者需求，制訂個體化干預措施，提升出院準備度[11]。本研究構建的COPD患者出院準備評估表可評估COPD患者潛在的出院準備高危人群風險及出院準備需求，在該表應用過程中，可通過與醫(yī)生溝通出院準備高危人群風險篩查評估結果，并配合醫(yī)生調整治療方案；整合科室COPD患者健康宣教資料，形成“預防指導方案”“癥狀管理方案”“康復鍛煉方案”“用藥指導方案”“日常照護方案”及“院外醫(yī)療護理支持方案”，并細化各個方案內(nèi)容，如癥狀管理方案包括應對呼吸困難指導、有效咳嗽咳痰指導等；根據(jù)患者出院準備需求評估結果，明確出院準備主要需求，為患者制訂針對性的健康教育處方，有效解決患者出院準備的關鍵問題，為護士實施針對性的出院方案提供依據(jù)，從而提升COPD患者的出院準備度。

表1 慢性阻塞性肺疾病患者出院準備評估表

3.2COPD患者出院準備評估表具有良好的科學性和實用性 研究小組通過綜合文獻回顧、Meta分析、質性研究結果及3輪專家咨詢意見，將COPD患者出院準備評估指標條目進行修訂。其中3輪專家咨詢結果表明專家積極性程度及權威性較高，專家意見協(xié)調性較好。隨后，考慮到評估工具臨床應用的可操作性、簡潔性等，研究小組組織專家會議對指標體系的部分條目進行了刪減與合并。結果表明COPD患者出院準備需求評估表具有良好的信效度。以上研究過程表明COPD患者出院準備評估表具有良好的科學性。除此之外，該評估表可從患者病情急性加重及住院時間延長風險等角度評估潛在的出院準備高危人群風險及出院準備需求，可全面評估患者應對呼吸困難、心理調適方法指導、日常照護及院外醫(yī)療護理等需求，為護士提供較為完善的COPD患者出院準備及日常健康宣教方案框架，進而采取針對性的出院準備方案，提高出院指導質量，具有良好的實用性。

3.3COPD患者出院準備評估表內(nèi)容分析

3.3.1一級條目的理論依據(jù)來源可靠 目前，國內(nèi)出院準備評估主要集中在患者出院準備度評估，即針對出院準備執(zhí)行結果是否達到出院準備就緒的評估[12-14]。2015年，Weiss等[7]首次提出了包括出院計劃、出院協(xié)調、出院教育三大主體的出院準備概念模型。其中出院計劃流程包括篩查需要進行出院準備的高風險人群并全面評估患者出院后的需求。2019年，中國老年護理聯(lián)盟頒布的老年患者出院準備服務專家共識[6]提出，實施出院準備前需要篩選服務對象并復評核查確認，其中所篩選的服務對象是指有后續(xù)照護需求或有延遲出院風險的患者，即出院準備高危人群。本研究綜合以上研究形成了COPD患者出院準備評估表主要的一級指標，即出院準備高危人群風險篩查內(nèi)容及出院準備患者需求內(nèi)容。

3.3.2二、三級條目內(nèi)容全面 本研究的出院準備高危人群篩查表根據(jù)COPD患者住院時間延長的危險因素Meta分析研究結果、國內(nèi)老年患者出院計劃風險篩查指標體系[4]及2013年COPD診治指南中的疾病嚴重程度綜合評估條目[8]構建。該評估表可從患者住院時間延長、患者疾病嚴重程度等角度評估患者出院存在的風險，篩查指標下設生活因素、生理因素、治療因素及疾病因素，基本涵蓋了COPD患者出院風險管理的關鍵要素，本研究前期綜合COPD患者未滿足護理需求系統(tǒng)評價條目[9]、COPD患者出院準備干預研究設計中的問卷條目[15]、其他疾病包括腸造口、尿路造口及癌癥患者延續(xù)性護理需求的問卷條目[16-18]形成初步了COPD出院準備患者需求指標評估指標。隨后研究小組實施COPD再入院患者出院準備需求質性研究，形成了6個主題及17個亞主題對其進行補充，是COPD患者出院準備需求評估條目的主要來源。COPD患者出院準備評估表下設預防指導需求、癥狀管理需求、用藥指導需求、康復鍛煉需求、日常照護需求及院外醫(yī)療護理支持需求，可從患者自我管理、家庭成員照護、專業(yè)人員照護、出院轉介服務信息方面系統(tǒng)評估COPD患者出院管理的重要環(huán)節(jié)。

4 小結

本研究立足于我國慢性病患者全流程健康管理的國家政策背景構建了COPD患者出院準備評估表，該評估表具有良好的科學性及實用性，可通過評估COPD患者出院準備高危人群風險以及出院準備需求，制訂個性化出院準備方案，以提高患者出院指導質量及出院準備度。本研究的出院準備高危人群篩查及出院準備需求評估表尚未開展評分細則及等級研究；且評估時間僅限于出院前3 d內(nèi)。今后可在此基礎上，通過實證研究完善COPD患者出院準備高危人群篩查風險的層級，細化COPD患者出院準備評估表的評分細則，并整合入院時、住院期間和出院時評估流程，將其植入工作系統(tǒng)中；同時，實施多學科協(xié)作，整合社區(qū)、家庭有效資源，并結合延續(xù)性護理服務及遠程醫(yī)療背景，建立持續(xù)性的COPD患者個性化出院準備處方；督導實施并通過患者出院準備度、生活質量、住院時間、住院費用及不良事件發(fā)生率等敏感指標變化開展質量控制，逐步形成完善的“評估-計劃-實施-反饋”COPD患者出院準備流程。