王雨盧，倪志宏

痛風(fēng)是一組由慢性高尿酸血癥后關(guān)節(jié)內(nèi)尿酸鈉結(jié)晶沉積引起的高發(fā)性代謝性疾病[1]。近年來(lái)，痛風(fēng)在全球逐漸增高并呈年輕化趨勢(shì)，痛風(fēng)已成為一個(gè)不容忽視的健康問(wèn)題。研究顯示，痛風(fēng)不僅會(huì)導(dǎo)致腎功能損害，增加代謝綜合征、心血管疾病等風(fēng)險(xiǎn)[2]，還會(huì)導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，造成沉重的疾病負(fù)擔(dān)和社會(huì)負(fù)擔(dān)[3]。而這些危害可能主要?dú)w因于患者較差的治療依從性[4]。研究表明，痛風(fēng)患者治療依從性普遍較差，僅為10%～47%，嚴(yán)重影響患者的治療效果和預(yù)后[5-6]。對(duì)痛風(fēng)患者加強(qiáng)慢性病管理，可有效提升患者治療依從性[7]。準(zhǔn)確測(cè)量患者治療依從性是有效防治和控制疾病進(jìn)展的重要環(huán)節(jié)，然而目前應(yīng)用于痛風(fēng)患者治療依從性的測(cè)評(píng)量表[8-15]在測(cè)量?jī)?nèi)容方面較為局限，缺乏對(duì)非藥物治療依從性(如飲食、運(yùn)動(dòng)等)的測(cè)量，未滿足我國(guó)痛風(fēng)診療指南[16]要求；在量表的普適性方面，翻譯或修訂的部分量表[10，12，15]缺乏在我國(guó)本土人群中的適用性驗(yàn)證；在量表的有效性和穩(wěn)定性方面，部分量表[8，10-15]缺乏理論依據(jù)和效度檢驗(yàn)，在一定程度上影響研究結(jié)果的準(zhǔn)確性?；诖耍狙芯恳設(shè)rem自護(hù)理論為理論依據(jù)，研制痛風(fēng)患者治療依從性量表并檢驗(yàn)其信效度，為有效評(píng)估患者治療依從性提供特異性測(cè)量工具。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1咨詢專家納入標(biāo)準(zhǔn) ①學(xué)歷為碩士以上的醫(yī)生/本科以上的護(hù)士；②職稱中級(jí)以上；③從事專業(yè)工作年限10年以上；④從事內(nèi)分泌醫(yī)療、護(hù)理等相關(guān)專業(yè)工作。按上述標(biāo)準(zhǔn)選取新疆維吾爾自治區(qū)15名專家，男3名，女12名；年齡42～56(47.86±3.74)歲。專業(yè)領(lǐng)域：內(nèi)分泌代謝10名(臨床醫(yī)學(xué)5名、護(hù)理5名)，慢性病管理4名，流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)1名。正高7名，副高8名；博士6名，碩士8名，本科1名；工作年限14～34(24.53±5.66)年。

1.1.2調(diào)查對(duì)象 采用便利抽樣方法，抽取2019年11月至2020年6月新疆某三甲醫(yī)院門診就診的痛風(fēng)患者為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2015年歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟/美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)[17]；②年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤等嚴(yán)重疾病無(wú)法配合者。有效調(diào)查193例患者，其中男184例，女9例(性別比例差異與既往研究相似，可能與女性青春期后，雌激素分泌增多，促進(jìn)血尿酸排泄有關(guān)[4，18])；患者年齡18～80(43.30±12.82)歲。急性發(fā)作期39例，發(fā)作間歇期148例，慢性痛風(fēng)石病變期6例；痛風(fēng)首發(fā)14例，復(fù)發(fā)179例；無(wú)痛風(fēng)石163例，有痛風(fēng)石30例；有家族史11例。隨機(jī)抽取56例患者，2周后進(jìn)行重測(cè)，用于評(píng)價(jià)量表重測(cè)信度。

1.2方法

1.2.1理論依據(jù)與內(nèi)容框架 Orem自護(hù)理論是指?jìng)€(gè)體為了維持生命,增進(jìn)健康而采取的一系列自發(fā)調(diào)節(jié)行為和自我照顧活動(dòng)[19]，其有助于引導(dǎo)患者積極參與疾病的自我護(hù)理全過(guò)程，可有效提高患者治療依從性，延緩疾病及其并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。本研究以O(shè)rem自護(hù)理論為理論依據(jù)，結(jié)合依從性定義，構(gòu)建量表內(nèi)容框架。我國(guó)普遍認(rèn)同的依從性是指患者的行為(服藥、飲食等)與醫(yī)囑的一致性[20]。依據(jù)《2016中國(guó)痛風(fēng)診療指南》[16]推薦的治療方案，痛風(fēng)患者的治療依從性主要表現(xiàn)在服藥和調(diào)整生活方式兩方面，基于此，最終初步確定量表內(nèi)容包含服藥、飲食、飲水、運(yùn)動(dòng)、保暖、戒煙、限酒及血尿酸監(jiān)測(cè)8個(gè)方面的依從性。

1.2.2形成初量表

1.2.2.1建立條目池 以“hyperuricemia，gout，高尿酸血癥，高嘌呤，痛風(fēng)”和“adherence，compliance，依從性”為主題詞和關(guān)鍵詞，系統(tǒng)檢索國(guó)內(nèi)外痛風(fēng)患者治療依從性相關(guān)文獻(xiàn)(自建庫(kù)至2019年10月1日)，整理收集依從性條目；參考以往治療依從性研究中的問(wèn)卷或量表及其他慢性病治療依從性量表，將符合依從性測(cè)量的條目作為備選；結(jié)合《2016中國(guó)痛風(fēng)診療指南》[16]和《高尿酸血癥與痛風(fēng)患者膳食指導(dǎo)》[21]的推薦準(zhǔn)則，對(duì)量表?xiàng)l目進(jìn)行補(bǔ)充，初步形成20個(gè)條目的量表?xiàng)l目池，其中服藥依從性5個(gè)條目、飲食依從性3個(gè)條目、飲水依從性2個(gè)條目、運(yùn)動(dòng)依從性2個(gè)條目、保暖依從性1個(gè)條目、戒煙2個(gè)條目、限酒3個(gè)條目及血尿酸監(jiān)測(cè)2個(gè)條目。量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分法(沒(méi)有=1分，偶爾=2分，有時(shí)=3分，經(jīng)常=4分，總是=5分)，為防止系統(tǒng)誤差和心理定勢(shì)影響，設(shè)置服藥依從性為反向計(jì)分。

1.2.2.2德爾菲專家咨詢 專家咨詢問(wèn)卷包含四部分。①前言部分向?qū)＜医榻B研究目的、意義等；②專家一般情況調(diào)查表，包括專家的性別、學(xué)歷、職稱、專業(yè)等；③痛風(fēng)患者治療依從性量表初始版本(量表?xiàng)l目池)；④專家判斷依據(jù)及影響程度和對(duì)內(nèi)容的熟悉程度調(diào)查表。專家咨詢問(wèn)卷以紙質(zhì)版和郵件形式發(fā)放，專家根據(jù)條目重要性，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，直至專家意見趨于一致。本研究共進(jìn)行2輪專家咨詢，每輪問(wèn)卷發(fā)送間隔2周。以重要性均值≥4、變異系數(shù)(CV)≤0.25，滿分率≥50%為標(biāo)準(zhǔn)篩選條目。

1.2.2.3問(wèn)卷調(diào)查方法 采用橫斷面問(wèn)卷調(diào)查，研究工具為一般資料調(diào)查表(包括性別、年齡、疾病分期等)和痛風(fēng)患者治療依從性量表。因進(jìn)行探索性因子分析的樣本量需為條目數(shù)的5～10倍[22]，本研究初量表含18個(gè)條目，理論上需樣本為90～180例，另考慮20%的無(wú)效問(wèn)卷，最終共發(fā)放問(wèn)卷200份，回收有效問(wèn)卷193份，有效回收率96.50%。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS20.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用描述性分析，條目篩選和信效度分析采用項(xiàng)目分析、相關(guān)性分析及探索性因子分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1專家咨詢結(jié)果 2輪專家咨詢問(wèn)卷回收率均為100%，說(shuō)明專家積極性較高；專家權(quán)威系數(shù)分別為0.913和0.810，說(shuō)明專家權(quán)威性較高；Kendall′sW分別為0.442和0.462(均P<0.05)，說(shuō)明專家協(xié)調(diào)程度較好；各條目的變異系數(shù)為0～0.165；滿分率分別為53.33%～73.33%和60.00%～93.33%。第1輪專家咨詢后，根據(jù)專家意見合并3個(gè)條目(限酒依從性的3個(gè)條目整合為1個(gè)條目)，修改2個(gè)條目的表達(dá)方式。第2輪專家咨詢后，修改2個(gè)條目的表達(dá)方式，形成8個(gè)維度18個(gè)條目的痛風(fēng)患者治療依從性初量表。

2.2項(xiàng)目分析 采用臨界比值法(CR)將總分高低排序，前27%和后27%分別定義為高分組和低分組進(jìn)行t檢驗(yàn)。結(jié)果顯示，條目9兩組得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(CR=1.497 ，P>0.05)，提示條目鑒別度差，故刪除；檢驗(yàn)條目與量表總分的相關(guān)性(r)，結(jié)果顯示，條目3和18得分與總分呈低相關(guān)(r=0.295、0.380，均P>0.05)，提示條目與量表同質(zhì)性低，故刪除；計(jì)算條目與量表的Cronbach′s α系數(shù)，結(jié)果顯示，在刪除條目17后，總量表Cronbach′s α系數(shù)由0.849上升為0.863，不符合測(cè)量學(xué)要求，故刪除。剩余條目與總分的r值為0.408～0.649(均P<0.05)，且CR>3，提示具有較好的集合度和區(qū)分度，故保留。

2.3效度分析

2.3.1結(jié)構(gòu)效度 采用探索性因子分析(Explortoary factor analysis，EFA)法檢測(cè)，量表?xiàng)l目是否適合進(jìn)行因子分析需通過(guò)采樣充足度(KMO)測(cè)定和Bartlett′s球形檢驗(yàn)判斷，并采用取樣適切性量數(shù)(MSA)加以檢驗(yàn)進(jìn)行因子分析的合適性。結(jié)果顯示，KMO=0.802，Bartlett′s球形檢驗(yàn)顯著(χ2=1 363.421，P<0.05)，MSA值為0.726～0.899(MSA>0.5)，均提示適合進(jìn)行探索性因子分析。采用主成分分析法和最大方差正交旋轉(zhuǎn)法，按特征值大于1的標(biāo)準(zhǔn)提取4個(gè)公因子，累積解釋總變異的70.390%，各條目共同度為0.506～0.893，因子載荷量為0.613～0.916。根據(jù)初量表和專業(yè)知識(shí)將各因子分別命名為服藥依從性(條目1、2、4、5)、飲食依從性(條目6～8，10)、運(yùn)動(dòng)保暖依從性(條目11～13)及戒煙限酒依從性(條目14～16)。結(jié)果見表1。

表1 因子分析旋轉(zhuǎn)后因子負(fù)荷矩陣

2.3.2內(nèi)容效度和相關(guān)性 量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI)為0.944，條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)(I-CVI)為0.867～1.000。量表與各維度及各維度間的相關(guān)系數(shù)，見表2。

表2 量表與各維度及各維度間的相關(guān)系數(shù) r

2.4信度 量表內(nèi)部一致性信度Cronbach′s α系數(shù)為0.863，各維度Cronbach′s α系數(shù)依次為0.750、0.854、0.759、0.900。量表分半信度為0.763，各維度分半信度依次為0.707、0.886、0.706、0.732。量表重測(cè)信度為0.820，各維度重測(cè)信度依次為0.870、0.813、0.773、0.816。

3 討論

3.1量表具有較好的科學(xué)性 本研究通過(guò)系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻(xiàn)，建立條目池，并選取內(nèi)分泌代謝、慢性病管理等多領(lǐng)域的醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行2輪德爾菲專家咨詢，專家積極性和權(quán)威程度較高，并對(duì)量表提出了多學(xué)科、多角度的專業(yè)意見，保證了量表內(nèi)容的科學(xué)性。此外，本研究基于Orem自護(hù)理論，初步研制適用于痛風(fēng)患者的治療依從性量表，以期為臨床評(píng)估治療依從性提供測(cè)量工具。該理論注重患者自理行為的實(shí)踐，并認(rèn)為自理行為是隨著時(shí)間和疾病的發(fā)展動(dòng)態(tài)變化的，反映了自我護(hù)理行為的多維性和復(fù)雜性，而依從性是指實(shí)踐和實(shí)際行為之間的一致性，可認(rèn)為是自我護(hù)理實(shí)踐的一部分[23]，可較全面地揭示治療依從性的變化特點(diǎn)和多維性，確保量表具有科學(xué)的理論基礎(chǔ)。量表依據(jù)構(gòu)建理論框架并以我國(guó)痛風(fēng)診療指南為基礎(chǔ)，補(bǔ)充痛風(fēng)患者治療依從性的特異性條目，突出痛風(fēng)患者的依從性特點(diǎn)，彌補(bǔ)了普適性量表敏感性低的不足，保證量表測(cè)量?jī)?nèi)容的特異性和全面性。研制過(guò)程嚴(yán)格遵循量表編制方法，并采用多種項(xiàng)目分析方法篩選條目，確保量表的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性。此外，終量表?xiàng)l目數(shù)量適宜，簡(jiǎn)便易行，可滿足臨床實(shí)時(shí)快速了解患者治療依從性的需求；為防止心理定勢(shì)影響，設(shè)置服藥依從性條目為反向計(jì)分，以上均保證了量表的實(shí)用性，可應(yīng)用于我國(guó)痛風(fēng)患者治療依從性的測(cè)量。

3.2量表具有較好的信度 本研究結(jié)果顯示，總量表Cronbach′s α系數(shù)為0.863，各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.750～0.900，均滿足測(cè)量學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，提示量表總體和各維度內(nèi)部一致性較好[24]；當(dāng)分半信度>0.8，重測(cè)信度>0.7時(shí)，可認(rèn)為量表的信度較好[22，25]。本研究量表的分半信度為0.763，重測(cè)信度為0.820，各維度分半信度為0.706～0.886，重測(cè)信度為0.773～0.870，量表的分半信度屬可接受范圍，其余信度指標(biāo)均屬較佳范圍，提示量表具有較好的同質(zhì)性和跨時(shí)間穩(wěn)定性，可作為測(cè)量痛風(fēng)患者治療依從性的可靠工具。

3.3量表具有較好的效度 總量表S-CVI為0.944，I-CVI為0.867～1.000，均達(dá)到測(cè)量學(xué)標(biāo)準(zhǔn)[26]，表明量表具有較好的內(nèi)容效度。各維度與量表總分顯著相關(guān)(r=0.710～0.740，均P<0.01)，且均高于各維度之間的相關(guān)程度(r=0.304～0.495，均P<0.01)，說(shuō)明量表各維度之間既聯(lián)系又獨(dú)立；此外，4個(gè)公因子累積方差貢獻(xiàn)率大于50%，各條目均在1個(gè)公因子上具有較高載荷(>0.4)，表明量表具有較好的結(jié)構(gòu)效度。但提取的4個(gè)因子與初量表8個(gè)維度出現(xiàn)差異，條目10歸屬飲食依從性，條目16歸屬戒煙依從性，條目13歸屬運(yùn)動(dòng)依從性。根據(jù)專業(yè)知識(shí)分析，飲食可包含飲水，血尿酸監(jiān)測(cè)歸屬于患者的自我管理范疇更為合理，而保暖、限酒可能與該維度包含的條目較少，在測(cè)量學(xué)上，難以獨(dú)立成為一個(gè)維度有關(guān)。理論上，調(diào)整后量表需通過(guò)驗(yàn)證性因子分析進(jìn)一步分析結(jié)構(gòu)效度，但由于本研究樣本量有限，無(wú)法滿足，需在未來(lái)的研究中進(jìn)一步驗(yàn)證。

4 小結(jié)

本研究初步研制了適用于痛風(fēng)患者的治療依從性量表，并證實(shí)其具有良好的信效度，可作為臨床評(píng)估的可靠工具。但研究?jī)H選取1所醫(yī)院的患者，抽樣范圍較為局限，可能導(dǎo)致選擇偏倚。此外，在德爾菲專家咨詢時(shí)，所選專家均來(lái)自新疆維吾爾自治區(qū)，專家意見可能存在局限，因此，有待未來(lái)研究進(jìn)行多中心大樣本調(diào)查，進(jìn)一步完善量表并驗(yàn)證其測(cè)評(píng)性能。