楊愛龍，闞成國，韓雪，喻少雷

(黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001)

混合痔是人類特有疾病之一，是肛腸科最常見疾病。其定義為內、外痔靜脈叢曲張，相互溝通吻合，使內痔部分和外痔部分形成一整體者[1]?；旌现膛R床分為四期，主要癥狀為反復發(fā)作便血,一般色鮮紅、量少，噴射或點滴而出，多在排便前后，和大便不混，痔核脫出，Ⅰ期、Ⅱ期多可自行還納，Ⅲ期、Ⅳ期多需用手還納，伴有肛周潮濕、瘙癢、便秘等。目前臨床多以手術治療為主，手術雖然能一次性切除痔瘡，但患者疼痛大，損傷重，個別患者易復發(fā)，或術后伴有肛門狹窄、肛門括約肌功能不全、肛裂、便血等并發(fā)癥。所以，臨床上有“不做無癥狀的痔瘡”之說。對于偶有脫出、便血、瘙癢、疼痛等癥狀的Ⅰ、Ⅱ期痔瘡，主要以藥物治療為主。目前治療痔瘡的藥物主要有鞣酸類、保護腸黏膜類及中藥槐角丸、地奧司明片等口服藥，雖然能緩解癥狀，但療效慢，治療不徹底，很難消除癥狀，且長時間用藥花費高。馬勃膏劑是我院自行研制藥物，主要成分馬勃具有清熱解毒、涼血消腫止痛之功?，F代藥理研究證實其可以顯著增強凝血功能，降低炎癥介質釋放，增強機體免疫力，從而改善肛門的疼痛和瘙癢等癥狀，實現緩解混合痔(混合痔中的內痔僅限Ⅰ期、Ⅱ期)癥狀的效果。經我院臨床研究表明：馬勃膏劑對于緩解混合痔便血、痔核脫出、肛周瘙癢、便秘等癥狀，療效確切。

1 臨床資料

1.1 一般資料

通過查閱隨機對照表隨機選取符合混合痔診斷標準門診患者143例，治療組72例、對照組71例，兩組患者在性別、年齡、病程、痔核黏膜情況等方面無顯著差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組混合痔Ⅰ期、Ⅱ期患者基線資料比較

1.2 診斷標準

參照美國結直腸外科醫(yī)師學會(ASCRS)2018年痔管理臨床實踐指南[2]擬定診斷標準,(1)病情程度：Ⅰ期、Ⅱ期混合痔；(2)癥狀：①主要癥狀有便血、肛門墜脹；②次要癥狀有疼痛、肛門潮濕、瘙癢、便秘；(3)肛門鏡檢查：痔核黏膜充血、出血或有糜爛滲出。

1.3 納入標準

(1)符合上述混合痔診斷標準；(2)治療前兩周未使用與本病相關藥物如槐角丸、馬應龍痔瘡膏、太寧膏、九華膏等；(3)年齡18～65歲；(4)自愿配合且簽署知情同意書患者。

1.4 排除標準

合并嚴重心、腦、肝、腎等重要臟器疾病及體質極度虛弱者；合并肛裂、腸癌、消化道出血者；妊娠及哺乳期婦女；不能堅持完成本試驗的。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 治療組

馬勃膏由馬勃、凡士林黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院制劑室提供，按一定比例配制(院內制劑)而成。規(guī)格：20 g/支，每日早晚或大便后敷用或注入肛門內。

2.1.2 對照組

九華膏由滑石粉、硼砂、川貝母、銀朱、龍骨、冰片組成，國藥準字Z12020393，天津金耀藥業(yè)有限公司生產，10g/支，每日早晚或大便后敷用或注入肛門內。

2.1.3 操作方法

治療組：囑患者側臥位，戴手套，將馬勃膏劑5 g緩慢注入肛門，療程10 d。對照組照此操作方法給藥。

2.2 觀察指標

參照《中醫(yī)內科病證診斷療效標準》中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準(ZY/T001.1-94)制定的《混合痔的診斷依據、證候分類、療效評定》制定。

觀察治療前、后患者疼便血、肛門墜脹、痔黏膜的變化情況、痛感、肛門潮濕、瘙癢、并制定混合痔評分量表,見表2。

表2 混合痔癥狀評分量表

2.3 臨床療效評價

混合痔癥狀量表總分評價標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》(2018年第109號)中混合痔相關內容制定治愈：癥狀及體征消失，改善率>90%;顯效：癥狀及體征明顯緩解，改善率為70%～90%；有效：癥狀及體征略有緩解，改善率為30%～69%;無效：癥狀及體征均無明顯緩解甚至加重，改善率<30%。改善率=療前積分-療后積分/療前積分。

2.4 統(tǒng)計學方法

3 結果

3.1 兩組療后臨床癥狀比較

治療組與對照組在改善便血方面比較，P<0.05，說明兩者差異顯著，通過數據對比發(fā)現馬勃膏治療組止血效果明顯優(yōu)于九華對照組。在肛門墜脹方面,兩組比較差異無統(tǒng)計學意義，P>0.05，肛門墜脹感改善癥狀效果相當；兩組痔核消失情況比較,P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義，馬勃膏劑組對黏膜改善情況明顯優(yōu)于對照組。兩組在肛門潮濕方面比較,P>0.05，差異有統(tǒng)計學意義，馬勃膏劑組對肛門潮濕改善情況和九華膏劑組相當，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組混合痔Ⅰ期、Ⅱ期患者療后癥狀量表統(tǒng)計[例(%)]

3.2 痔瘡疼痛癥狀VAS評分情況

治療組與對照組分別進行組內比較治療前后對痔瘡疼痛改善情況,P<0.05，有統(tǒng)計學差異，說明兩組在改善痔瘡疼痛方面均有顯著療效，但兩組間療后相比無統(tǒng)計學差異，P>0.05，說明二者改善痔瘡疼痛程度方面療效相當,見表4。

表4 兩組混合痔Ⅰ期、Ⅱ期患者訪視痔瘡疼痛VAS評分等級情況

3.3 痔瘡癥狀量表總分療效改善情況

治療組與對照組總體療效比較P>0.05,無顯著性差異，說明馬勃膏劑緩解混合痔癥狀方面與九華膏無顯著差異(見表5)。

表5 兩組混合痔Ⅰ期、Ⅱ期患者痔瘡癥狀量表總分療效改善情況[例(%)]

4 討論

本試驗總體療效評價：馬勃膏劑組治愈9例、顯效23例、有效36例，與對照組治愈8例、顯效22例、有效38例相比，P>0.05,無顯著性差異，說明馬勃膏劑緩解混合痔癥狀方面與九華膏相當，痔核黏膜改善黏膜評價：治療10天后，馬勃膏劑組在改善黏膜充血方面明顯優(yōu)于九華膏對照組，由于黏膜改善情況與內痔出血確切相關，黏膜修復快，止血效果好，所以治療組在止血方面療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學意義。其余肛門墜脹感、肛周瘙癢、潮濕及疼痛情況，治療組與對照組治療前后差異顯著，說明二者對以上癥狀的改善都有一定療效，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明二者對癥狀的改善程度相當。

痔瘡是臨床常見疾病[3]，《內經》記載:“因而飽食，筋脈橫解，腸澼為痔”，認為痔的病因與飲食不慎引起的體質下降、經絡氣血不通有關。虛邪賊風、寒濕燥火趁虛而入，下迫肛門，阻滯氣機，導致經脈不通，淤血聚集與肛門，對魄門功能造成嚴重的影響[4]，使其水腫、出血而為痔。臨床觀察也發(fā)現7歲以下兒童極少發(fā)作痔瘡，久坐久站，耗傷氣血，經絡不通、體質下降是成人產生痔瘡的主要原因之一。另外臨床發(fā)現，混合痔的發(fā)生與體質下降密不可分[5]，人類解放雙手直立行走的不良反應之一就是肛門朝下，導致痔小靜脈回流壓力增大，迂曲擴張而成痔，所以痔瘡是人類特有疾病，動物沒有。另外活動期痔便血也是創(chuàng)面產生的過程，所以治療原則也應以促進創(chuàng)面愈合、增強免疫力，活血化瘀止血為主。

馬勃又稱馬糞包、灰包，是擔子菌門的一類真菌的統(tǒng)稱，最早見于《名醫(yī)別錄》，馬勃的干燥子實體是常見中藥，具有抗菌、止血、促進創(chuàng)面愈合、止瀉等功效，臨床上多用于咽喉腫痛、外傷出血、消化道潰瘍及流鼻血等[6]。馬勃作為藥食同源的中藥，安全可靠，無副作用，《本草從新》中記載:“惟馬勃辛平而散，甚為穩(wěn)妥”。馬勃孢子還經常被作為外傷止血有效藥物而廣泛應用，是民間有名的“偏方”。每有牛馬瀉痢不止，馬勃熬水灌服，泄瀉常常戛然而止?？梢娙藗冊缇鸵庾R到馬勃具有保護黏膜，收斂止瀉、止血的作用，但馬勃應用于痔瘡治療臨床文獻較少?；顒悠谥摊徲线^程本質上也是創(chuàng)面修復過程，其病理變化包括黏膜水腫、破潰、出血、炎癥反應、細胞增殖和組織重塑等[7]，故理論上針對創(chuàng)面修復的藥物對于痔瘡的治療都有一定的作用。

現代藥理研究表明馬勃對于創(chuàng)面恢復具有重要促進作用，故其對痔瘡的治療也有一定作用。馬勃干燥子實體含多種蛋白質及氨基酸，蛋白質是組織修復的關鍵物質之一，對于創(chuàng)傷中毛細血管壁的修復，成纖維因子、膠原蛋白的合成等具有重要作用，氨基酸是止血所必須的營養(yǎng)物質，馬勃所含有的谷氨酸、精氨酸對于創(chuàng)面止血起到了重要作用[8]。有研究證明馬勃孢子粉能在5 min內使受傷的鹿角止血[9]，這對于內痔因痔黏膜破裂，引起的小動靜脈出血具有明顯治療作用，本研究也證實其止血效果優(yōu)于對照組。內痔黏膜破損導致便血都會產生一定的炎癥反應，細菌沿著創(chuàng)面入侵會導致機體免疫系統(tǒng)產生大量中性粒細胞和巨噬細胞，它們會吞噬掉細菌和細胞碎片，本身也會消亡，和細菌一起構成了創(chuàng)面上的分泌物。同時也會刺激促炎性巨噬細胞的過度增生，相對的中性粒細胞內的抗炎性巨噬細胞就會產生困難，導致炎性難以消退，發(fā)生肛門墜脹不適、瘙癢、疼痛等癥狀。肛墊[10]支持組織的退化引起痔核脫出也可能與炎癥相關,意大利serra博士[11]通過檢測97份痔標本，發(fā)現MMP-9、NGAL水平隨著痔核脫出程度逐漸增高，而MMP-9、NGAL水平是細胞炎癥反應的標志，從而說明痔核炎癥程度與脫出成正相關。國外學者從馬勃中提出十八碳二烯酸甲酯能夠調節(jié)炎癥介質釋放，從而加速炎癥吸收[12]。抗菌也是痔瘡修復的一個重要環(huán)節(jié)，但單純應用抗炎藥物容易導致腸道菌群紊亂，以致便秘、腸炎，馬勃提取液中含有馬勃菌酸(calvatic acid)[13]、游離脂肪酸、麥角甾醇等多種抗菌化合物，可以通過影響細菌細胞膜而起到抑菌作用，尤其對大腸桿菌[14]、大腸埃希菌等有一定作用。 成纖維細胞是影響創(chuàng)面愈合的關鍵細胞[15]，石毅[16]等觀察到馬勃提取物對成纖維細胞、膠原蛋白增殖作用明顯，而膠原蛋白、成纖維細胞是促進切口愈合的關鍵物質之一，說明馬勃可以顯著促進痔瘡愈合。綜上所述混合痔的便血、肛門墜脹、疼痛、瘙癢等癥狀其實是痔靜脈回流不暢，肛墊等局部組織受到擠壓、摩擦破損，細菌乘虛而入，引起細胞免疫反應，繼而產生炎癥介質所導致的局部出血、滲液，而馬勃對于創(chuàng)面修復、止血抗炎、促進炎癥物質吸收、消腫等療效確切，經過臨床觀察馬勃膏可以明顯調節(jié)血液回流、止血、促進炎性物質吸收、鎮(zhèn)痛和促進創(chuàng)面愈合從而加速痔瘡康復。