王遠紅，董曉儀，李慧

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；3.黑龍江省中醫(yī)醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150036)

白癜風是一種獲得性、多因性色素減退性疾病，是皮膚中黑素細胞被破壞造成的皮膚著色障礙[1]，其特征是在皮膚上出現(xiàn)白色斑塊，并對應功能性表皮甚至是毛囊黑素細胞的喪失[2]。白癜風病因復雜，治療手段有限且療效參差不齊，一直是醫(yī)學界急于攻克的難題。近年來，Th17、Treg細胞及其相關因子與多種自身免疫性疾病的關系逐漸引起眾多學者的注意。Th17作為一種新發(fā)現(xiàn)的獨立細胞亞群已被證實與白癜風、特異性皮炎、類風濕關節(jié)炎等疾病存在相關性，多項研究顯示白癜風病灶中存在Th17的浸潤[3]。外周血中調節(jié)性T細胞(Treg)的減少及其功能失調會增加對黑色素細胞的損害[4]。Treg和Th17之間具有相互轉化性及相互拮抗性，兩者間的動態(tài)平衡在機體自身免疫病的發(fā)生發(fā)展中具有重要作用[3]，并可為白癜風的防治提供新的理論基礎。因此，本研究旨在通過對入組的白癜風患者給予中藥自擬經(jīng)驗方掃白茴風丸，觀察給藥前后外周血中免疫指標的變化并揭示其潛在的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究所選的病例均來自黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院皮膚科門診，入選時間為2019年1月—2019年12月。根據(jù)國家衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導原則》(1993年)制定研究方案，入組時選取符合標準的18～65歲白癜風患者120例，其中治療組、對照組各60例；另選正常組30例為黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院健康體檢者。研究過程中脫落4例、剔除3例(治療組3例因家庭原因退出實驗，對照組3例因自行更改藥物剔除，1例主動退出；正常組30例無脫落、剔除)，有效病例共143例。最終57例患者采用口服中藥經(jīng)驗方掃白茴風丸納入治療組，其中男性29例，女性28例，年齡19～61歲，平均年齡為(37.74±9.97)歲，平均病程為(4.77±2.63)年；對照組56例給予口服中藥白癜風丸，其中男性26例，女性30例，年齡18～55歲，平均年齡為(36.61±10.01)歲，平均病程為(5.32±2.77)年。兩組患者的性別、年齡、病程、臨床分型等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

西醫(yī)診斷標準及白癜風分型、分期參照中國中西醫(yī)結合學會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學組的《黃褐斑與白癜風的診療標準》(2010年版)制定[5]；中醫(yī)證候診斷及辨證分型標準(陽虛血瘀型)參考國家中醫(yī)藥管理局1994年《中醫(yī)病癥診斷療效標準》制定[6]，癥見：皮膚變白，或為斑片或為斑點，或伴驚惕失眠、腰膝酸軟、畏寒肢冷、便溏溲清、肌膚粗糙、倦怠乏力等癥狀；婦女多伴月經(jīng)失調；脈象多沉細，舌質多淡或邊有齒痕，舌邊尖有瘀點瘀斑。

1.3 納入及排除標準

納入標準：①年齡在18～65歲；②符合上述診斷標準；③近1個月內(nèi)無針對性治療；④簽署知情同意書并配合治療者。

排除標準：①伴有嚴重原發(fā)性疾病(心血管疾病、免疫缺陷病等)；②處于妊娠、哺乳期婦女；③對治療有關藥物過敏者；④不能配合檢查、調查問卷和治療者。

1.4 中止及退出標準

①出現(xiàn)病情變化或加重，全身不良反應者；②由于各種原因(不配合檢查、療程中斷、外出、中途改藥、失訪等)自行退組者。

1.5 研究方法

1.5.1 分組及治療方法

治療組給予口服中藥經(jīng)驗方掃白茴風丸(由黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院制劑室制備)，主要藥物組成有：熟地黃、炙麻黃、桂枝、荊芥、防風、小茴香、百部、刺蒺藜、金銀花、淫羊藿、蓽撥、干姜、當歸、生甘草等。服用方法：溫水送服，每次6丸(0.2 g/丸)，2次/日，2個月為一療程，連續(xù)服用4個月。

對照組給予白癜風丸(吉林省天光藥業(yè)有限公司，批準文號：Z22020497)，主要成分：山藥、干姜、龍膽草、蒺藜、川芎、當歸、香附、桃仁、丹參、烏梢蛇、紫草、白鮮皮、補骨脂、黃芪、紅花。服用方法：白癜風丸溫水送服，每次6丸(0.2 g/丸)，2次/日，連續(xù)服用4個月。

1.5.2 皮損測量方法

①利用一張10 cm×10 cm的透明薄膜，設定單一最小單元1/16 cm2方格以便精確計算皮損的面積，對兩組患者治療四個月前后白斑面積進行測量，并計算組間差異；②數(shù)碼相機照相法。

1.5.3 DLQI評分

根據(jù)白癜風對患者生活及心理方面的影響，分別于治療前與治療4個月后進行DLQI調查。

1.5.4 療效判定標準

參照《皮膚科疾病臨床評分表》中白癜風面積及其嚴重程度評分(vitiligo area severity index,VASI)；參照中國中西醫(yī)結合學會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學組的《黃褐斑與白癜風的診療標準》(2010年)[5]，進行臨床痊愈、顯效、有效、無效的判定。痊愈：白斑全部消退，恢復正常膚色。顯效：白斑部分消退或縮小，恢復正常膚色的面積占皮損面積≥50%。有效：白斑部分消退或縮小，恢復正常膚色的面積占皮損面積≥10%、<50%。無效：白斑無變化或縮小，恢復正常膚色面積中皮損面積<10%。病情控制：白斑面積不再擴大，無新皮損出現(xiàn)?？傆行?(臨床痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/本組總病例數(shù)×100%，治療4個月后判定療效。

1.5.5 觀察指標與實驗室分析：

①標本采集：晨起取入組人員靜脈血3 mL，加入EDTA抗凝管中抗凝，待檢。②取抗凝全血100 μL；加入CD4-FITC 20 μL和CD25-PE 20 μL，IgG1-FITC和IgG1-PE作為同型對照；③混勻后室溫避光孵育15 min；加入1 mL細胞固定/破膜液；室溫避光孵育30 min，PBS洗滌兩次；分別加入APC-Foxp3 10 μL、2.5 μL IL-17-PE進行胞內(nèi)染色；④用PBS洗滌液洗滌重懸細胞，并用流式細胞儀檢測。分析其CD25和Foxp3雙陽性細胞的含量，即為Treg細胞占CD4+T細胞的百分比；分析其IL-17A陽性細胞的含量，即為Th17細胞占CD4+T細胞的百分比。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者分期、治療前后皮損面積比較

根據(jù)VIDA評分等標準判定疾病分期，分期具有可比性(P>0.05)。治療組治療前后皮損面積具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；對照組治療前后皮損面積具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；兩組之間治療后皮損面積比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表1。

表1 兩組陽虛血瘀型白癜風患者分期、治療前后皮損面積比較

2.2 中醫(yī)證候積分比較

兩組內(nèi)單項評分均較治療前有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明兩組對單項癥狀均可改善；兩組間相比，治療組在5個癥狀改善方面均優(yōu)于對照組(P<0.05)，具有統(tǒng)計學意義；治療前治療組和對照組中醫(yī)證候總評分經(jīng)t檢驗，t=0.630，P=0.106(P>0.05)，說明兩組總評分具有可比性；4個月后，治療組和對照組中醫(yī)證候總評分經(jīng)t檢驗，t=-2.493，P<0.05，說明治療組在減小中醫(yī)總評分方面較對照組有效，見表2。

表2 兩組陽虛血瘀型白癜風患者中醫(yī)證候評分分)

2.3 兩組DLQI評分比較

DLQI評分可以反映出白癜風對患者日常生活的一些不利影響，治療前后比較評分對判斷藥物療效和病情變化有一定幫助。兩組患者治療前評分經(jīng)獨立樣本t檢驗(P>0.05)，兩組數(shù)據(jù)具有可比性；經(jīng)4個月治療后，兩組組內(nèi)比較均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組間比較(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計學意義，說明在改善患者日常生活等方面，治療組優(yōu)于對照組，見表3。

表3 兩組陽虛血瘀型白癜風患者治療前后DLQI評分比較分)

2.4 3組治療前后外周血Treg、Th17比例比較

3組治療前外周血Treg比例比較(P<0.01)，差異具有統(tǒng)計學意義；治療組治療前、后外周血Treg比例比較，t=-18.357，P<0.01，差異具有統(tǒng)計學意義；治療前治療組與對照組相比，t=-0.923，P>0.05，兩組數(shù)據(jù)具有可比性；治療后治療組與對照組相比，t=10.449，P<0.01，差異具有統(tǒng)計學意義，見表4。

3組治療前外周血Th17比例比較(P<0.01)，差異具有統(tǒng)計學意義；治療組治療前、后外周血Th17比例比較，t=14.927，P<0.01，差異具有統(tǒng)計學意義；治療前治療組與對照組相比，t=-1.542，P>0.05，兩組數(shù)據(jù)具有可比性；治療后治療組與對照組相比，t=-3.066，P<0.01，差異具有統(tǒng)計學意義，見表4。

表4 3組外周血Treg、Th17比例比較

2.5 治療前后療效比較

經(jīng)過4個月的治療，兩組患者病情均有不同程度改善，經(jīng)秩和檢驗Z=-3.259，P<0.05，兩組療效有顯著差異，治療組優(yōu)于對照組，見表5。

表5 兩組陽虛血瘀型白癜風患者治療后療效對比(例)

2.6 安全性分析

在治療期間共有3例出現(xiàn)不良反應，治療組有2例患者在服藥后出現(xiàn)胃部不適的情況，對病因排查后確定與第一次服用中藥有關，囑其餐后服藥，不良反應緩解。對照組有1例患者出現(xiàn)頭暈，對病因排查后確認與過度運動有關，休息后不良反應緩解。

3 討論

白癜風在醫(yī)學領域一直是個未攻克的難題，目前西醫(yī)的診斷治療雖已形成比較系統(tǒng)的體系，但是治療效果局限，復色率較低。西醫(yī)對白癜風的病因病機主要圍繞自身免疫、黑素細胞自毀、神經(jīng)精神因素、遺傳因素等學說[1]。中醫(yī)也在不斷針對白癜風的病因病機進行探索，認為白癜風的發(fā)病機理多為肝郁氣滯、肝腎不足、瘀血阻絡[8]。筆者根據(jù)多年臨床經(jīng)驗結合地域因素，提出白癜風患者發(fā)病的主要原因多為陽虛血瘀，“汗孔郁閉、毒邪內(nèi)蘊、脈絡瘀阻”是基本病機。古代醫(yī)籍《素問·皮部論》中記載，大多白色癥狀的病變與“寒”密切相關，白癜風患者的典型皮損為白色或乳白色斑塊或斑點，說明此病癥與“寒”有一定的關聯(lián)性[7]，而陽虛體質易感寒濕之邪。因地理因素的影響，北方屬寒濕之地，故北方患者多為陽虛寒濕之型；南方雖夏季炎熱，但冬季仍濕冷，陽虛寒濕之型亦多見。陽虛寒濕之體易外感風邪，致使衛(wèi)陽被遏，腠理閉塞，搏于肌膚。寒邪侵襲人體又易致氣血凝滯，絡脈瘀阻，陽氣不達，故白癜風患者易成陽虛血瘀之證[8]。筆者常用祛風托毒、補腎溫陽、活血化瘀的方法進行治療，在院內(nèi)制劑“茴風丸”的基礎上結合經(jīng)方加味而成自擬經(jīng)驗方“掃白茴風丸”，在臨床實踐中療效頗著。

掃白茴風丸以中醫(yī)基礎理論為指導，結合白癜風病因病機，具有補腎助陽，養(yǎng)血祛風的功效。方中麻黃、桂枝共為君藥，起到發(fā)汗解表、調和營衛(wèi)、疏散風邪的作用，二者在臨床上常作為藥對出現(xiàn)[9]。《神農(nóng)本草經(jīng)》記載麻黃治療風寒感冒、水腫及風疹瘙癢等病，現(xiàn)代藥理研究其具有調節(jié)免疫、抗炎、抗腫瘤等作用[10]。桂枝味甘、辛，治以散寒、通陽、溫經(jīng)、發(fā)汗。桂枝中的揮發(fā)油等成分長于體外殺菌、抑菌、抗病毒、抗炎及免疫調節(jié)[11]。荊芥、防風在皮膚病的治療中屬于常用藥對，二者配伍可治療風疹瘙癢、瘡瘍初起的表證。荊芥提取物可以降低血清IgE、TNF-α、IL-6水平，荊防藥對同時使用可以增強抗過敏、調節(jié)免疫、抗氧化、抗菌的作用[12]，在臨床上防風、荊芥配伍的方藥經(jīng)常治療各種損容性疾病，對痤瘡、斑禿、白癜風、雀斑等皮膚病均有良好的療效。淫羊藿入腎肝兩經(jīng)，為方中臣藥，具有補腎陽、益精氣、強筋骨、祛風邪的功效，對陽虛體質的白癜風患者，可以發(fā)揮補腎壯陽的作用。淫羊藿中的活性成分黃酮、生物堿、多糖、木質素等可以起到抗病毒、調節(jié)免疫、抗腫瘤、抗氧化等作用[13]。白癜風致病原因中最關鍵的一點則是風邪侵體，刺蒺藜有平肝陽、祛風邪的功效，在臨床上治療白癜風、瘙癢癥等皮膚病療效顯著。金銀花在本方中為避免溫陽太過，疏散風熱；金銀花中的活性成分黃酮、揮發(fā)油、三萜皂類化合物、無機元素、有機化合物等可以起到抗炎、解熱、止血、抗病毒、保肝、抗菌等作用[14]。百部入肺經(jīng)，具有潤肺祛風、殺蟲止癢的功效。古文載“肺主皮毛”，治療皮膚病可以通過肺氣的宣發(fā)肅降，從而驅散外邪，使皮膚腠理致密[15]。干姜、小茴香、蓽撥味辛，性熱，皆入腎經(jīng)，三藥配伍功擅溫陽發(fā)汗、補益脾腎。干姜具有抗炎、鎮(zhèn)痛、體外抑菌的基礎藥理作用[16]。小茴香中的化學成分可以抗炎、抑菌、保肝利膽[17]，部分白癜風患者長期服用西藥，適當口服中藥可以保護肝臟，緩解副作用的刺激。掃白茴風丸中熟地黃與當歸配伍可增強補益精血的功效，既達到補血的效果，又可使血脈通暢。熟地黃不僅可以改善人體的免疫功能而且還具有抗衰老、抗氧化、抗腫瘤的作用[18]。當歸味甘、辛，性溫。陽虛血瘀型白癜風患者多由氣血瘀滯所致，加當歸一味可入血分，補血活血，使補中有行，故有祛瘀活血之功。當歸中的多糖、有機酸、揮發(fā)油可以增強人體免疫，改善血液循環(huán)[19]。甘草在中藥處方中廣泛應用，具有和中緩急、解毒、調和諸藥的功效，防止藥物產(chǎn)生的毒副作用損傷機體，臨床常做使藥使用。掃白茴風丸中運用甘草調和諸藥，護胃安中，緩解其他藥物藥性峻烈傷及正氣，且甘草在調節(jié)免疫、抗炎、抗腫瘤、解毒方面效果顯著[20]。

隨著病因學研究的深入，國內(nèi)外許多學者已針對白癜風患者體內(nèi)T淋巴細胞及其亞群進行分析。研究發(fā)現(xiàn)Th17、Treg細胞與白癜風發(fā)病密切相關，白癜風患者一般會伴有Th17、Treg細胞表達異常[3]。本次實驗結果充分驗證了這一點，并為掃白茴風丸治療白癜風提供了免疫學依據(jù)。本研究雖對白癜風的病因病機和中醫(yī)治療方面提出了一些觀點，但限于條件和觀察時間較短，未能進行深入的研究與探索。今后應加大樣本量進行觀察，并且對患者進行長期的隨訪，進一步針對其作用機制深入研究。