周德才，王少雄，黃程

(?？谑械谌嗣襻t(yī)院神經(jīng)外科，海南?？?571100)

脫垂游離型腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是一種特殊的椎間盤突出類型，由于髓核組織脫出游離的距離及突出方向較為復(fù)雜，使得脊柱內(nèi)鏡下髓核摘除手術(shù)面臨著諸多挑戰(zhàn)[1]。而顯微鏡的光源平行于視線，基本無(wú)術(shù)野死角，鏡下視野清晰[2]。本院近年采用顯微鏡下通道技術(shù)髓核摘除治療脫垂游離型LDH，獲得了良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年2月～2020年2月本科收治的45例脫垂游離型LDH患者為研究對(duì)象，男26例，女19例；年齡43～69歲，平均(54.88±6.40)歲；患病節(jié)段：L3-46例，L4-524例，L5-S115例；髓核脫出Lee位置分型[3]：Ⅰ型5例，Ⅱ型11例，Ⅲ型20例，Ⅳ型9例；均采用顯微鏡下通道技術(shù)髓核摘除治療。

1.2 方法

所有患者采用硬膜外麻醉，取俯臥位，腹部保持懸空，屈膝屈髖，腰椎過屈。依據(jù)術(shù)前影像診斷確定手術(shù)節(jié)段、髓核脫出游離解剖位置以及與上峽部、關(guān)節(jié)突等解剖結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系，以峽部、上關(guān)節(jié)突為參照，C臂機(jī)透視下定位髓核對(duì)應(yīng)解剖位置，體表畫線標(biāo)記并作為穿刺點(diǎn)。按照顯微鏡下通道技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)步驟插入并固定手術(shù)通道，調(diào)試并安裝顯微鏡系統(tǒng)，C臂機(jī)透視下在體表標(biāo)記穿刺，直至針尖到達(dá)髓核所對(duì)應(yīng)的解剖位置，以定位針為中心作縱向小切口，長(zhǎng)度2～3 cm，腰背筋膜切開后，用手指對(duì)多裂肌間隙鏡下鈍性分離到達(dá)骨性表面，調(diào)試并安裝Quadrant 通道系統(tǒng)。沿定位針逐級(jí)插入擴(kuò)張管，將通道中軟組織仔細(xì)清理，連接冷光源、顯微鏡以及高速磨鉆、吸引器等手術(shù)設(shè)備，調(diào)試顯微鏡使術(shù)野清晰。顯微鏡輔助下，由高速磨鉆進(jìn)行椎間孔成形以及椎板開窗，直至觀察到游離的髓核組織，小心、仔細(xì)分離神經(jīng)根并牽開保護(hù)，完全顯露髓核。使用規(guī)格適宜的髓核鉗將游離髓核組織抓取并取出，探鉤探查神經(jīng)是否完全松解，沖洗、止血后將工作通道悉數(shù)取出并清點(diǎn)，逐層縫合手術(shù)切口。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)完成情況；記錄并發(fā)癥情況；術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月時(shí)分別評(píng)價(jià)Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)[4]以及疼痛VAS評(píng)分；采用改良Macnab療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[5]評(píng)價(jià)術(shù)后12個(gè)月時(shí)的綜合療效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

所有患者均完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間(58.75±10.05)min，出血量(34.15±9.04)mL，住院時(shí)間(4.68±0.79)d；術(shù)中1例硬膜囊撕裂，及時(shí)修補(bǔ)后術(shù)后無(wú)明顯異常癥狀；術(shù)后1例癥狀殘留，給予保守治療，癥狀有所緩解；術(shù)后1例LDH復(fù)發(fā)，患者自愿接受保守治療，癥狀緩解不佳。所有患者術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)較術(shù)前均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1；患者術(shù)后12個(gè)月的手術(shù)優(yōu)良率為95.56%，其中優(yōu)26例，良17例，可2例。典型病例見圖1。

圖1 患者，男性，50歲，確診為L(zhǎng)5-S1脫垂游離型LDH，采用顯微鏡下通道技術(shù)髓核摘除治療；1a～1b:術(shù)前MRI顯示L5-S1 LDH，髓核組織向上游離至椎管內(nèi)；1c～1d:術(shù)后12個(gè)月MRI顯示游離髓核組織已完全摘除

表1 脫垂游離型LDH患者手術(shù)前后VAS評(píng)分、ODI指數(shù)比較

3 討論

脫垂游離型LDH的髓核游離情況較為復(fù)雜，當(dāng)髓核脫出于上位椎弓根下壁、神經(jīng)節(jié)前方時(shí)，神經(jīng)節(jié)對(duì)術(shù)中牽拉的耐受性較差。髓核游離至椎弓根水平時(shí)，因三面骨性結(jié)構(gòu)的遮擋而增加了手術(shù)難度。對(duì)于脫垂游離型LDH，傳統(tǒng)開放性手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后腰背痛發(fā)生率較高；進(jìn)行椎間孔鏡手術(shù)時(shí)，骨性壁增大了手術(shù)難度，甚至可能導(dǎo)致髓核殘留，手術(shù)失敗[6-7]。顯微鏡下通道技術(shù)髓核摘除手術(shù)僅需2 cm切口置入手術(shù)通道，在顯微鏡觀察下完成髓核摘除以及神經(jīng)根減壓。該技術(shù)創(chuàng)傷小于傳統(tǒng)椎板開窗手術(shù)，且相較于椎間孔鏡技術(shù)而言，不受工作套管角度以及骨性阻擋的限制，且術(shù)野暴露廣泛、視野清晰，在脫垂游離型LDH手術(shù)中具有較好的運(yùn)用前景[8]。

本研究45例患者均采用顯微鏡下通道技術(shù)髓核摘除治療，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率低，且術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)均得到較好的改善，優(yōu)良率達(dá)到95.56%，提示顯微鏡下通道技術(shù)治療脫垂游離型LDH的近期療效確切。該技術(shù)是內(nèi)鏡技術(shù)與通道技術(shù)的有效結(jié)合，通過通道到達(dá)游離髓核的靶點(diǎn)位置，內(nèi)鏡放大后可清晰辨認(rèn)神經(jīng)根、椎間盤組織等椎管內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，從而準(zhǔn)確地開展髓核摘除以及神經(jīng)根減壓操作。筆者總結(jié)認(rèn)為，該技術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)[9-10]：①采用Quadrant 通道技術(shù)，根據(jù)術(shù)中需求可對(duì)操作空間進(jìn)行360°的調(diào)整，操作方便，能夠解決髓核組織解剖位置的復(fù)雜性與多樣性的特點(diǎn)；②顯微鏡在探查神經(jīng)根以及止血操作方面較為方便，應(yīng)用高倍顯微鏡能夠更清晰地觀察神經(jīng)根及髓核組織，且術(shù)中不會(huì)因血跡污染放大鏡頭而引起手術(shù)視野模糊；③顯微鏡下通道技術(shù)的基礎(chǔ)上配合高速磨鉆，能夠精準(zhǔn)開路至游離髓核，椎板開窗完整，可徹底摘除髓核組織，獲得微創(chuàng)、精準(zhǔn)減壓的治療效果；④在確定游離髓核靶點(diǎn)位置時(shí)，依據(jù)術(shù)前影像明確髓核脫出游離的解剖位置以及與上峽部、關(guān)節(jié)突等解剖結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系，并以骨性標(biāo)志物峽部、上關(guān)節(jié)突為參照定位髓核的對(duì)應(yīng)解剖位置，能夠確保通道置入的準(zhǔn)確性。

綜上所述，顯微鏡下通道技術(shù)髓核摘除治療脫垂游離型LDH的近期療效確切，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率低，能夠有效摘除游離髓核進(jìn)行神經(jīng)根減壓。