劉瑩，都模勤，黃升云，朱姍姍，陳涵睿乙，周怡

(中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九○一醫(yī)院，安徽合肥 230031)

神經(jīng)源性膀胱(Neurogenic bladder，NB)作為脊髓損傷的常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)生率可達(dá)70%～84%[1]，可造成患者尿失禁、排尿困難、泌尿系統(tǒng)感染等，最終導(dǎo)致腎衰竭[2]。及時(shí)的導(dǎo)尿護(hù)理對(duì)保護(hù)NB患者腎臟功能、減低泌尿系感染率和提高患者生活質(zhì)量，均有重要的意義[3]。間歇性導(dǎo)尿(Intermittent catheterization,IC)可在有效排空膀胱的基礎(chǔ)上，保持膀胱容量，間歇擴(kuò)張膀胱，有利于膀胱功能的恢復(fù)。筆者選取本院2017年1月～2020年1月收治的脊髓損傷合并NB患者實(shí)施間歇性導(dǎo)尿，并觀察、分析其對(duì)膀胱功能恢復(fù)及其并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017年1月～2020年1月在本院接受手術(shù)治療的胸腰段骨折伴脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者63例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①ASIA分級(jí)為B～D級(jí)；②潴留型神經(jīng)源性膀胱。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重內(nèi)科疾?。虎诎螂坠δ苷系K的患者；③既往患有泌尿系統(tǒng)疾??；④神志不清、醫(yī)從性差的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將63例患者分為觀察組、對(duì)照組。觀察組32例，男17例，女15例；年齡(36.31±3.46)歲；ASIA分級(jí)：B級(jí)9例，C級(jí)11例，D級(jí)12例。對(duì)照組31例，男19例，女12例；年齡(35.81±4.25)歲；ASIA分級(jí)：B級(jí)10例，C級(jí)12例，D級(jí)9例。兩組患者年齡、男女比例、受傷時(shí)間、脊髓損傷程度等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

對(duì)照組：采用留置導(dǎo)尿法，入院后給予無(wú)菌導(dǎo)尿術(shù)，根據(jù)患者身高、體重使用合適型號(hào)的雙腔氣囊導(dǎo)尿管，每7 d更換導(dǎo)尿管，操作時(shí)動(dòng)作輕柔、深淺適當(dāng)，氣囊注水，進(jìn)行會(huì)陰區(qū)消毒2次/d，鼓勵(lì)患者多飲水。留置導(dǎo)尿期間，定期夾閉尿管，每4～6 h放尿1次，夾閉期間鼓勵(lì)患者主動(dòng)進(jìn)行排尿訓(xùn)練。保持尿袋低于膀胱，避免逆行感染[7]。

觀察組：采用間歇清潔導(dǎo)尿法，治療前充分進(jìn)行宣教，指導(dǎo)患者家屬進(jìn)行間歇導(dǎo)尿法的學(xué)習(xí)，出院期間由家屬協(xié)助進(jìn)行間歇性導(dǎo)尿。制定詳細(xì)的飲水計(jì)劃，每日飲水1500～2000mL，避免過(guò)量飲水而引起膀胱過(guò)度充盈。為保證患者定時(shí)排尿，應(yīng)避免短時(shí)間內(nèi)大量飲食，一般每小時(shí)飲食量以120～130mL為宜，減少晚上睡眠時(shí)間內(nèi)的排尿次數(shù)，避免影響患者休息。一般導(dǎo)尿次數(shù)為4～6次/d，初始時(shí)4 h導(dǎo)尿1次。導(dǎo)尿間歇期，可通過(guò)擠壓、按摩膀胱自行排尿100mL以上。當(dāng)患者膀胱殘余尿量<300mL時(shí)，可6 h導(dǎo)尿1次。當(dāng)間歇期可自行排尿200mL以上，殘留量<200mL時(shí)，可8 h導(dǎo)尿1次。若無(wú)泌尿系感染，當(dāng)膀胱容量>250mL、殘尿量<100mL時(shí)，可終止導(dǎo)尿。

兩組患者均在排尿前半小時(shí)進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練：①反射性排尿訓(xùn)練：叩擊恥骨上，牽拉陰毛，刺激陰莖、擠壓陰蒂及按摩大腿內(nèi)側(cè)等方法，刺激、誘發(fā)逼尿肌收縮，進(jìn)行自主排尿；②誘導(dǎo)排尿訓(xùn)練：通過(guò)熱敷恥骨上區(qū)，水流聲刺激等誘發(fā)排尿；③盆底肌訓(xùn)練：保持腹部、臀部、下肢肌肉放松狀態(tài)下，進(jìn)行自主收縮會(huì)陰區(qū)括約肌，每次持續(xù)5～10 s，每組15次，每天進(jìn)行3組訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者治療前及治療后3個(gè)月的膀胱功能恢復(fù)情況，包括殘尿量、膀胱容量、膀胱壓力，泌尿系統(tǒng)感染率；記錄膀胱功能重建時(shí)間(連續(xù)3d殘余尿量<80mL)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

與治療前相比，兩組患者治療后的殘余尿量明顯減少，膀胱壓力明顯恢復(fù)，膀胱容量顯著增加，上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間比較，觀察組治療后的殘余尿量顯著少于對(duì)照組，膀胱壓力和膀胱容量均顯著高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。觀察組患者的泌尿系統(tǒng)感染率為21.9%(7/32)，明顯低于對(duì)照組的41.9%(13/31)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組的膀胱功能重建時(shí)間也明顯少于留置導(dǎo)尿組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(28.74±3.21)dvs(41.42±2.45)d，P<0.05]。

表1 兩組患者膀胱功能指標(biāo)比較

3 討論

NB患者主要表現(xiàn)為尿失禁、尿潴留。排尿障礙引起膀胱殘留尿量多，導(dǎo)致膀胱過(guò)度充盈，膀胱壓力增大，可導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)感染的風(fēng)險(xiǎn)增加，若長(zhǎng)期遷延不愈，甚至可導(dǎo)致腎衰竭[4]。因此，需積極保護(hù)其上尿路功能，減少尿潴留，最大程度地恢復(fù)其膀胱的相關(guān)功能，這依賴(lài)于膀胱功能的快速恢復(fù)及初級(jí)排尿反射的建立[5]。通過(guò)長(zhǎng)期的留置導(dǎo)尿，可有效緩解尿潴留癥狀。但長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿可因細(xì)菌通過(guò)尿管的逆行上移，導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)的頻繁感染。由于持續(xù)的尿液引流，使膀胱長(zhǎng)期處于無(wú)尿、無(wú)張力狀態(tài)，使膀胱喪失儲(chǔ)存尿液的功能，長(zhǎng)期缺乏有效刺激，致使膀胱纖維化、攣縮，不利于膀胱功能的鍛煉與恢復(fù)[6-7]。

目前，間歇性清潔導(dǎo)尿法已成為臨床治療NB的首選方法，可顯著降低因泌尿系感染死亡的發(fā)生率[8-9]。其操作簡(jiǎn)單，患者家屬在院期間，通過(guò)醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)可有效掌握，出院期間可于家中進(jìn)行導(dǎo)尿，可有效、規(guī)律地?cái)U(kuò)張和排空膀胱，使膀胱規(guī)律舒縮。間歇性導(dǎo)尿在避免膀胱內(nèi)壓過(guò)度升高的前提下，使膀胱適度充盈，以保障粘膜血運(yùn)充足，可有效降低泌尿系感染的概率，且可快速建立反射性膀胱，促進(jìn)患者排尿功能恢復(fù)，增加膀胱容量，減少殘尿量，盡可能接近維持膀胱的原有生理狀態(tài)，盡早地停止導(dǎo)尿，恢復(fù)自主排尿。本次研究表明，采用間歇性導(dǎo)尿技術(shù)可有效增加膀胱容量及壓力，減少殘尿量，具有泌尿系感染率低、膀胱功能重建時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。