王帥，潘琦

(河南省駐馬店中心醫(yī)院脊柱外科，河南駐馬店 463000)

擇期脊柱手術(shù)后，患者早期多伴有出現(xiàn)劇烈疼痛，若控制不當(dāng)，可引起并發(fā)癥增加、住院時間延長等一系列不良后果[1-2]。因此，為患者提供安全有效的多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛是臨床研究的熱點[3-5]。此外，探討術(shù)后疼痛增加的相關(guān)風(fēng)險因素，對于術(shù)后有效的鎮(zhèn)痛管理、改善患者的手術(shù)體驗，以及制定個性化的術(shù)后疼痛管控措施而言，均具有重要意義。本研究回顧性分析本科自2016年6月～2020年6月開展的221例單節(jié)段微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎椎體間融合術(shù)(Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)患者臨床資料，對其人口學(xué)和圍術(shù)期因素進行統(tǒng)計分析，以確定術(shù)后疼痛增加的風(fēng)險因素，為其術(shù)后個性化鎮(zhèn)痛方案的擬定提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入221例因腰椎退行性疾病入院接受擇期MIS-TLIF手術(shù)的患者，其中男143例，女78例；病例資料的截取時間為2016年6月～2020年6月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次接受腰椎手術(shù)患者；②接受單節(jié)段MIS-TLIF手術(shù)；③人口學(xué)資料和圍術(shù)期相關(guān)資料均記錄齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病案資料有殘缺；②采用其他腰椎手術(shù)方案；③非單一節(jié)段的MIS-TLIF手術(shù)；④術(shù)前、術(shù)后住院期間的疼痛VAS評分缺失，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用記錄缺失；⑤非腰椎退行性疾病患者，如腰椎創(chuàng)傷或感染等。

1.2 研究方法

所有患者均由同一組醫(yī)生開展MIS-TLIF手術(shù)，術(shù)后均接受多模式鎮(zhèn)痛措施[6-7]，包括采用阿片類藥物、非甾體抗炎藥、抗驚厥藥、肌松劑等。參照相關(guān)文獻[4,5]，本研究以術(shù)后VAS評分≥5分作為疼痛增加的判定標(biāo)準(zhǔn)。其依據(jù)在于：術(shù)后疼痛VAS評分>4分時，一般需予以補救鎮(zhèn)痛措施。

通過病案資料記錄，收集所有患者的人口學(xué)資料[年齡、性別、體重指數(shù)(body mass index,BMI)、吸煙史、糖尿病史、Charlson合并癥指數(shù)(Charlson comorbidity index,CCI)]，以及圍術(shù)期資料[術(shù)前和術(shù)后當(dāng)天至出院的VAS評分、手術(shù)時間、出血量、置釘方案(單側(cè)或雙側(cè))]，并進行分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件包進行分析處理，使用具備穩(wěn)定誤差方差的雙變量和逐步多變量回歸分析，從而得出患者術(shù)后疼痛VAS評分≥5分的危險因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義的檢驗水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

221例患者中，男性占比59.28%，50歲以上人群占比57.92%，肥胖人群占比較少、僅38.91%，此外，吸煙人群為41.18%，伴糖尿病者僅12.22%，術(shù)前VAS評分≥7分占比57.01%，CCI指數(shù)≥1分為61.54%。其圍手術(shù)期特征為：雙側(cè)置釘固定占多數(shù)、為66.97%，手術(shù)時間<110 min者占比51.58%，術(shù)中失血≥60 mL占比39.37%。

將上述總體情況予以雙變量分析，表1可見：年齡≥50歲(RR=1.53，P<0.001)、術(shù)前VAS評分≥7分(RR=1.59，P=0.013)、手術(shù)時間≥110 min(RR=1.46，P=0.006)，均與MIS-TLIF術(shù)后疼痛增加相關(guān)。采用多元線性回歸分析，以向后逐步回歸模型進行數(shù)據(jù)處理，結(jié)果表明，年齡≥50歲(RR=1.36，P=0.012)、手術(shù)時間≥110 min(RR=1.49，P=0.016)和術(shù)前VAS≥7分(RR=1.28，P=0.041)，均是MIS-TLIF術(shù)后疼痛增加的獨立風(fēng)險因素，見表2。

表1 MIS-TLIF術(shù)后疼痛增加的雙變量分析

表2 MIS-TLIF術(shù)后疼痛增加的多元線性回歸分析

3 討論

MIS-TLIF手術(shù)是治療腰椎退行性疾病的經(jīng)典微創(chuàng)融合術(shù)式，若患者術(shù)后疼痛感較強，會增加麻醉藥物的使用劑量，影響患者的手術(shù)滿意度，甚至增加相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[4-5]。本研究基于雙變量分析和多元線性回歸分析，發(fā)現(xiàn)年齡≥50歲、手術(shù)時間≥110 min和術(shù)前VAS≥7分，均是術(shù)后疼痛增加的獨立風(fēng)險因素。本研究的結(jié)論，對于指導(dǎo)MIS-TLIF術(shù)后的疼痛控制具有一定的臨床意義。

關(guān)于手術(shù)時間所致的影響，Gu等[8]的分析表明，長時間手術(shù)是引起術(shù)后明顯腰痛的風(fēng)險因素。手術(shù)時間較長，則術(shù)中的創(chuàng)傷和出血量均明顯偏大，術(shù)中椎旁肌的牽拉時間也較久，均可影響術(shù)后早期的疼痛感；同時，手術(shù)時間也是腰椎融合術(shù)后30 d內(nèi)出現(xiàn)內(nèi)科和外科并發(fā)癥的獨立危險因素[9]。關(guān)于年齡所致的影響，Senker等[10]研究發(fā)現(xiàn)，年齡是MIS-TLIF術(shù)后住院時間延長的重要因素，推測可能與術(shù)后疼痛緩解受影響等原因有關(guān)；Chabowski等[11]發(fā)現(xiàn)，患者年齡與外科手術(shù)后疼痛強度的耐受度之間呈明顯的相關(guān)性。上述觀點，與本研究的結(jié)論相近。究其原因，可能與年齡偏大者的疼痛耐受度下降有關(guān)[12-13]。因此，對于年齡偏大者應(yīng)重視其術(shù)后鎮(zhèn)痛情況，必要時可采用超前鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛和及時的鎮(zhèn)痛補救措施，以改善其術(shù)后體驗。關(guān)于術(shù)前VAS評分所致的影響，本研究中顯示，術(shù)前VAS評分≥7分者，在術(shù)后會出現(xiàn)更為強烈的疼痛。這一點可能與傳導(dǎo)疼痛的神經(jīng)可塑性通路發(fā)生慢性變化，導(dǎo)致其傷害感較為持久有關(guān)[14]；此外，VAS評分為一項自我評價指標(biāo)，其準(zhǔn)確性受到患者的主觀感受影響較大，若患者術(shù)前疼痛的自我評價較高，其術(shù)后疼痛感也較為強烈。Roh等[15]的研究表明，術(shù)前疼痛敏感度與患者行腕管松解術(shù)后的疼痛嚴(yán)重程度有明確相關(guān)性；Kehlet等[14]的綜述也認(rèn)為，術(shù)前疼痛程度與術(shù)后疼痛之間有明確的相關(guān)性。Kanaan等[16]也指出，腰椎手術(shù)患者的術(shù)前疼痛等癥狀嚴(yán)重程度和持續(xù)時間，均與其術(shù)后腰背痛加劇有明確相關(guān)性。

綜上所述，單節(jié)段MIS-TLIF術(shù)后疼痛感增加與較多因素有關(guān)，其中年齡≥50歲、手術(shù)時間≥110 min和術(shù)前VAS≥7分，均是其獨立風(fēng)險因素。臨床中對于上述人群，術(shù)后應(yīng)注意加強鎮(zhèn)痛管理措施，必要時予以補救鎮(zhèn)痛，以提高患者的術(shù)后舒適度。