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        經(jīng)皮內(nèi)固定與開(kāi)放式內(nèi)固定治療多椎體胸腰椎骨折療效及置釘準(zhǔn)確度比較

        2021-10-09 08:35:20梁麗明翟云雷王躍程飛代自春方東曾獻(xiàn)付駱海虎
        頸腰痛雜志 2021年5期
        關(guān)鍵詞:準(zhǔn)確度椎弓經(jīng)皮

        梁麗明,翟云雷,王躍,程飛,代自春,方東,曾獻(xiàn)付,駱?;?/p>

        (1.阜南縣人民醫(yī)院骨科,安徽阜陽(yáng) 236300;2.阜陽(yáng)市人民醫(yī)院脊柱外科,安徽阜陽(yáng) 236000)

        近年來(lái),胸腰椎骨折發(fā)生率呈現(xiàn)出上升趨勢(shì),其中,≥2個(gè)椎體骨折的多椎體骨折的傷情較重,致傷機(jī)制復(fù)雜,手術(shù)治療應(yīng)獲得足夠重視[1,2]。目前經(jīng)皮內(nèi)固定技術(shù)已廣泛用于脊柱骨折的手術(shù)治療,具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì),但當(dāng)前文獻(xiàn)主要集中在單椎骨折方面,用于多椎體胸腰椎骨折少見(jiàn)報(bào)道[3]。我院近年對(duì)多椎體胸腰椎骨折開(kāi)展經(jīng)皮內(nèi)固定,獲得了較為良好的臨床療效,現(xiàn)與開(kāi)放式內(nèi)固定進(jìn)行手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、并發(fā)癥、功能指標(biāo)、影像參數(shù)等進(jìn)行全方位對(duì)比,報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        本研究納入2017年1月~2021年1月收治的80例多椎體胸腰椎骨折患者,納入標(biāo)準(zhǔn):年齡18~60歲;影像診斷顯示≥2個(gè)椎體骨折;骨折椎分布于T5~L4;單椎體骨折AO分型為A型[4];受傷至手術(shù)時(shí)間<1周。排除標(biāo)準(zhǔn):B型骨折或合并脊髓損傷;合并脊柱腫瘤、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥等;合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病者;合并脊柱發(fā)育畸形。根據(jù)不同手術(shù)方式分組,開(kāi)放組35例(采用開(kāi)放式內(nèi)固定),經(jīng)皮組45例(采用經(jīng)皮內(nèi)固定)。比較兩組患者的術(shù)前一般資料,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

        表1 兩組患者一般資料比較

        1.2 手術(shù)方法

        所有患者均由同一組經(jīng)驗(yàn)豐富的脊柱外科醫(yī)師完成。經(jīng)皮內(nèi)固定:患者取俯臥位,全身麻醉,保持腹部懸空,在“G”臂透視下,術(shù)前標(biāo)記定位椎弓根的體表投影,連續(xù)性骨折在骨折椎及鄰近的上下兩正常椎體置釘,非連續(xù)骨折根據(jù)間隔情況酌情考慮置釘椎體數(shù)量。消毒鋪巾后,以術(shù)前皮膚標(biāo)記線作縱形小切口,逐層打開(kāi)皮膚、皮下組織以及深筋膜,肌層鈍性分離直至顯露關(guān)節(jié)突。在“G”臂正位透視下,將穿刺針穿至小關(guān)節(jié)突以及橫突交點(diǎn)處,與上終板平行方向?qū)⒋┐提槾┤胱刁w內(nèi),透視觀察針尖到達(dá)椎弓根內(nèi)緣,“G”臂側(cè)位透視明確針尖已經(jīng)超過(guò)穿刺椎體后緣,將穿刺針內(nèi)芯拔出后插入導(dǎo)絲,取出導(dǎo)管針并以導(dǎo)絲為引導(dǎo)插入工作套筒,逐級(jí)擴(kuò)張,采用中空絲攻攻絲,置入規(guī)格適宜的空心椎弓根釘,依次置釘后,按生理曲度預(yù)彎鈦棒并置入,擰入螺釘固定螺帽,再進(jìn)行撐開(kāi)復(fù)位,透視觀察骨折復(fù)位良好后鎖緊螺帽,逐層縫合切口。術(shù)后進(jìn)行1~2 d的抗生素治療,適時(shí)下床,逐步開(kāi)展腰背肌功能鍛煉。開(kāi)放式內(nèi)固定:患者的手術(shù)體位、麻醉方法、置釘椎體選擇等常規(guī)步驟與經(jīng)皮組一致。取常規(guī)后正中切口,切開(kāi)皮膚后顯露并剝離椎旁肌,顯露置釘椎體的橫突基底部以及雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),確定進(jìn)釘點(diǎn)、方向,置入椎弓根釘,置入預(yù)彎連接棒,撐開(kāi)復(fù)位,透視觀察骨折復(fù)位良好后鎖緊螺帽,留置引流管,逐層縫合切口。術(shù)后步驟同經(jīng)皮組一致。

        1.3 觀察指標(biāo)

        ①手術(shù)相關(guān)指標(biāo);②并發(fā)癥發(fā)生情況;③比較術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后6個(gè)月的VAS評(píng)分[5]、傷椎前緣高度比以及Cobb角;④置釘準(zhǔn)確度,參照 Gertzbein、Robbins(GR)量表[6],螺釘位于椎弓根內(nèi)、侵犯皮質(zhì)<2 mm、2~4 mm、4.1~6 mm、>6 mm分布,分別對(duì)應(yīng)A、B、C、D、E級(jí),以A、B級(jí)螺釘所占比例為置釘準(zhǔn)確度。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

        2 結(jié)果

        經(jīng)皮組患者術(shù)中出血量顯著少于開(kāi)放組、住院時(shí)間顯著短于開(kāi)放組,透視次數(shù)顯著多于開(kāi)放組(P<0.05),兩組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2。經(jīng)皮組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于開(kāi)放組(P<0.05),見(jiàn)表3。兩組患者術(shù)后7 d、術(shù)后6個(gè)月時(shí)的VAS評(píng)分、傷椎前緣高度比以及Cobb角較術(shù)前均顯著改善(P<0.05),但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表4。兩組置釘準(zhǔn)確度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表5。

        表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

        表4 兩組功能指標(biāo)、影像參數(shù)比較

        表5 兩組置釘準(zhǔn)確度比較

        3 討論

        多椎體胸腰椎骨折多發(fā)生在高能量創(chuàng)傷后,患者傷情重,骨折機(jī)制復(fù)雜,目前普遍建議開(kāi)展積極的手術(shù)治療[7]。由于多涉及長(zhǎng)節(jié)段骨折,常選擇后路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù),直視下能暴露較多的骨性解剖標(biāo)志,相對(duì)簡(jiǎn)單地完成內(nèi)固定;但切口較長(zhǎng)、椎旁肌組織損傷較嚴(yán)重,術(shù)后易發(fā)生腰背部僵硬及疼痛[8]。與之相比,經(jīng)皮內(nèi)固定已具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì),符合加速康復(fù)外科理念,在單椎骨折中運(yùn)用廣泛,近年來(lái)逐漸有學(xué)者嘗試對(duì)多椎體骨折采用經(jīng)皮內(nèi)固定手術(shù),取得了較為良好的臨床療效[9]。

        本研究顯示,經(jīng)皮組術(shù)中出血量顯著少于開(kāi)放組、住院時(shí)間顯著短于開(kāi)放組,透視次數(shù)顯著多于開(kāi)放組(P<0.05),并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于開(kāi)放組(P<0.05);兩組術(shù)后7 d、術(shù)后6個(gè)月時(shí)的VAS評(píng)分、傷椎前緣高度比以及Cobb角較術(shù)前均顯著改善(P<0.05),但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果說(shuō)明,相較于傳統(tǒng)開(kāi)放式固定,多椎體骨折采用經(jīng)皮內(nèi)固定的創(chuàng)傷更小,并發(fā)癥發(fā)生率低,同時(shí)能獲得良好的畸形矯正效果,但術(shù)中透視次數(shù)較多。筆者總結(jié)經(jīng)皮內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn),有如下方面[10-12]:①僅對(duì)各置釘點(diǎn)做1.5~2.5 cm的小切口,能夠有效降低手術(shù)創(chuàng)傷;②對(duì)椎旁肌組織剝離程度較輕,無(wú)需反復(fù)牽拉,能夠避免肌肉失神經(jīng)、缺血甚至萎縮,降低術(shù)后腰背痛發(fā)生率;③經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng)具有更長(zhǎng)的尾部,便于體外瞄準(zhǔn)置入連接棒;螺釘體積更小,運(yùn)用時(shí)更加方便,鎖扣螺帽并擰緊使螺紋間相互嚙合,最終鎖緊鈦棒,完成內(nèi)固定。本研究顯示,兩組置釘準(zhǔn)確度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),說(shuō)明經(jīng)皮內(nèi)固定能獲得與開(kāi)放式內(nèi)固定一致的置釘準(zhǔn)確率。開(kāi)放式內(nèi)固定能暴露較多的骨性解剖標(biāo)志,能夠保證置釘準(zhǔn)確性,而經(jīng)皮內(nèi)固定更依賴于術(shù)中透視,若首次植釘不理想,釘?shù)勒{(diào)整難度大,且易松動(dòng),對(duì)于多椎體骨折,保證置釘準(zhǔn)確的難度更大;本研究經(jīng)皮內(nèi)固定能獲得較高的置釘準(zhǔn)確性,與術(shù)者豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、金屬網(wǎng)格標(biāo)記定位、術(shù)中嚴(yán)格透視觀察等有一定的關(guān)系。

        根據(jù)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)以及既往文獻(xiàn),我們總結(jié)經(jīng)皮內(nèi)固定治療多椎體胸腰椎骨折需注意以下事項(xiàng)[13-14]:①需多次定位及標(biāo)記,因此,使用適宜的定位金屬網(wǎng)格對(duì)提升體表定位準(zhǔn)確性、減少透視次數(shù)具有重要意義;②手術(shù)期間應(yīng)注意保護(hù)導(dǎo)針,針尾部采用血管鉗夾穩(wěn),避免損傷神經(jīng)及大血管等重要組織;③由于大多采用長(zhǎng)節(jié)段固定,連接棒較長(zhǎng),需判斷連接棒是否成功穿入釘尾“U”形槽內(nèi),為了防止傷椎小關(guān)節(jié)干擾連接棒置入,可適當(dāng)外移置釘點(diǎn)或增加內(nèi)傾角以減少小關(guān)節(jié)的干擾;④納入病例應(yīng)選擇無(wú)神經(jīng)、脊髓損傷和椎體高度壓縮相對(duì)較少的患者,以確保手術(shù)順利進(jìn)行以及臨床療效。

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