徐松山，王一公，劉偉，菅炎鵬，劉偉杰，邵欣慰，樊俊，梁晨

(許昌市中心醫(yī)院，河南許昌 461000)

目前，球囊擴(kuò)張經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty,PKP)是治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)的主要干預(yù)措施，在鎮(zhèn)痛、矯形、降低骨水泥滲漏率等方面，均有優(yōu)異表現(xiàn)[1]。但患者行PKP術(shù)后面臨著新發(fā)椎體骨折問(wèn)題。有報(bào)道證實(shí)，唑來(lái)膦酸可有效預(yù)防PKP術(shù)后的新發(fā)骨折[2-3]。但目前，關(guān)于中藥湯劑聯(lián)合唑來(lái)膦酸在預(yù)防PKP術(shù)后新發(fā)骨折中的作用，臨床尚缺乏探討。本課題組旨在探討補(bǔ)腎壯骨湯聯(lián)合唑來(lái)膦酸用于預(yù)防PKP術(shù)后新發(fā)骨折的臨床價(jià)值，并觀察患者干預(yù)前后的PINP、β-CTX等骨代謝指標(biāo)變化情況?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2018年1月～2019年10月擬行PKP手術(shù)的OVCF患者83例，其中男25例，女58例；年齡60～89歲，平均(71.4±8.2)歲。采用計(jì)算機(jī)生成隨機(jī)數(shù)字表法兩組：A組40例，術(shù)后予以常規(guī)抗骨質(zhì)疏松藥物+唑來(lái)膦酸注射液治療；B組43例，術(shù)后予以常規(guī)抗骨質(zhì)疏松藥物+唑來(lái)膦酸注射液+補(bǔ)腎壯骨湯治療。本研究已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均已簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法

所有患者均接受常規(guī)PKP手術(shù)，術(shù)后均行常規(guī)處置，接受長(zhǎng)期抗骨質(zhì)疏松藥物治療，包括口服碳酸鈣D3片(鈣爾奇，口服600 mg/d，1年，惠氏制藥)，鮭魚(yú)降鈣素(50 IU肌注，隔日1次，1個(gè)月，瑞士諾華制藥)。A組在此基礎(chǔ)上，術(shù)后 24 h 給予靜脈滴注唑來(lái)膦酸注射液(密固達(dá)，瑞士100 mL:5 mg，靜脈滴注1次，瑞士 Novartis Pharma Stein AG)，1次/年。B組在上述用藥基礎(chǔ)上，予以補(bǔ)腎壯骨湯口服治療，方劑如下：鹿角霜15 g(先煎)，淫羊藿15 g，骨碎補(bǔ)、仙茅根10 g，熟地、續(xù)斷、牛膝各12 g，黃芪、白術(shù)、山藥、茯苓各10 g，丹參、雞血藤各12 g，甘草5 g。以水煎為一劑，分早晚2次服用，連續(xù)服用2個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于患者術(shù)前、術(shù)后3 d、3個(gè)月、6個(gè)月、1年，進(jìn)行以下指標(biāo)觀察：①VAS評(píng)分和Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)。②采用X線檢查，計(jì)算骨折椎體的前緣相對(duì)高度(即傷椎前緣高度/正常椎體前緣高度×100%)、Cobb角的改善情況；并采用雙能X線骨密度儀檢測(cè)患者腰椎骨密度的改善情況。③采用Cobas6000 E601化學(xué)發(fā)光免疫分析儀對(duì)患者的血清骨代謝標(biāo)志物進(jìn)行檢測(cè)，包括Ⅰ型前膠原氨基端前肽(procollagen type ⅠN-terminal propeptide,PINP)和Ⅰ型膠原羧基端肽β特殊序列(Beta C-terminal cross-linked telopeptides of type Ⅰ collagen,β-CTX)，以探討術(shù)后兩項(xiàng)指標(biāo)的改善情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 基線資料分析

研究過(guò)程中，7例予以剔除(A組3例，B組4例)，剔除原因?yàn)椋菏гL5例，后期聯(lián)用其他治療方案2例。最終將A組37例、B組39例納入研究分析。兩組患者的性別、年齡、骨折椎體分布等基線資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組OVCF患者的基線資料比較

2.2 療效分析

與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后3 d的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)均顯著下降(P<0.05)，且均隨時(shí)間推移而越趨于改善(P<0.05)。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年時(shí)，B組的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)均顯著低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組OVCF患者的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)比較

2.3 影像學(xué)分析

與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后3 d的椎體前緣相對(duì)高度和后凸Cobb角均獲得顯著矯正(P<0.05)，且術(shù)后3個(gè)月～1年未見(jiàn)明顯的矯正度丟失(P>0.05)；兩組間相比，各時(shí)期差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組OVCF患者的椎體前緣相對(duì)高度和后凸Cobb角比較

2.4 骨密度和骨代謝標(biāo)志物分析

兩組患者術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年的骨密度均較術(shù)前顯著升高(P<0.05)，PINP、β-CTX均較術(shù)前顯著降低(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月和1年時(shí)，B組的骨密度均顯著高于A組，PINP、β-CTX顯著低于A組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4。

表4 兩組OVCF患者的骨密度和骨代謝標(biāo)志物比較

2.5 術(shù)后新發(fā)骨折情況

如表5：雖然兩組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12月的新發(fā)骨折情況和總發(fā)生率并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但總體上，A組術(shù)后3個(gè)月和總發(fā)生率均高于B組。

表5 兩組OVCF患者PKP術(shù)后新發(fā)骨折情況比較[n(%)]

3 討論

OVCF患者行PKP術(shù)后新發(fā)其他椎體骨折，是其常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥之一。較多的分析認(rèn)為，骨密度值是影響PKP術(shù)后新發(fā)骨折的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素[4-6]。PKP手術(shù)雖然有效緩解了OVCF患者的疼痛并改善其生活質(zhì)量，但對(duì)骨質(zhì)疏松本身并無(wú)改善作用?！吨委熤改稀分幸裁鞔_指出，無(wú)論哪種治療方案都需要與抗骨質(zhì)疏松治療相結(jié)合，從根本上提高骨量和骨強(qiáng)度，避免新發(fā)骨折[7]。

唑來(lái)膦酸是第3代雙膦酸鹽藥物，通過(guò)抑制破骨細(xì)胞中的反式異戊二烯延長(zhǎng)酶的活性、促進(jìn)破骨細(xì)胞凋亡，從而達(dá)到抑制骨吸收、抗骨質(zhì)疏松的作用；也有研究證實(shí)，該藥可促使骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞分化為成骨細(xì)胞，促進(jìn)其生成，從而增強(qiáng)骨密度[2-3]。李凱明等[6]的Meta分析指出，唑來(lái)膦酸聯(lián)合PKP手術(shù)在提高骨密度、減少椎體再骨折發(fā)生率、改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后方面，均有顯著優(yōu)勢(shì)。本研究中，A組采用PKP手術(shù)+常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療+唑來(lái)膦酸的治療方案，術(shù)后1年內(nèi)的新發(fā)骨折率為10.8%，顯著低于既往文獻(xiàn)報(bào)道[4-6]，且患者術(shù)后的骨密度和相關(guān)骨代謝指標(biāo)(PINP、β-CTX)均獲顯著改善，也證實(shí)了該藥的作用。

在本文中，B組患者在術(shù)后3個(gè)月-1年隨訪期間的骨密度和PINP、β-CTX等骨代謝指標(biāo)均顯著優(yōu)于同期A組患者(P<0.05)，說(shuō)明中西醫(yī)聯(lián)合治療(補(bǔ)腎壯骨湯+唑來(lái)膦酸)在PKP術(shù)后的抗骨質(zhì)疏松方面發(fā)揮了更好的價(jià)值。補(bǔ)腎壯骨湯是經(jīng)典的中藥方劑，其中，鹿角霜、骨碎補(bǔ)、仙茅根、續(xù)斷、淫羊藿等諸藥有補(bǔ)腎壯骨之功效；現(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)，骨碎補(bǔ)可能通過(guò)多個(gè)直接或間接作用靶點(diǎn)，參與調(diào)控各信號(hào)通路，從而對(duì)多類細(xì)胞的增殖和分化產(chǎn)生影響，起到抗骨質(zhì)疏松的作用[8]；淫羊藿則能促進(jìn)骨髓間充質(zhì)細(xì)胞成骨分化，同時(shí)亦可促進(jìn)脂肪和臍帶甚至牙周膜等組織來(lái)源的間充質(zhì)干細(xì)胞成骨分化[9]；續(xù)斷中所含的皂苷Ⅵ成分，可通過(guò)激活JNK信號(hào)通路，從而誘導(dǎo)骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞成骨分化，起到抗骨質(zhì)疏松作用[10]。該方劑中，黃芪、白術(shù)、熟地、山藥和茯苓等諸味藥，有益氣健脾的作用，患者脾氣健旺則生化之源充足，氣血充盈，有助于骨痂生長(zhǎng)，促進(jìn)骨折的臨床愈合；牛膝、丹參和雞血藤則可活血化瘀，瘀化新生，從而改善局部血運(yùn)，促進(jìn)骨痂形成?？傊摲揭匝a(bǔ)腎健脾、強(qiáng)筋壯骨為主，并佐以活血祛瘀，達(dá)到標(biāo)本兼治，既可改善患者短期內(nèi)的腰背疼痛，又有助于顯著改善骨密度，降低遠(yuǎn)期新發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，B組患者術(shù)后3個(gè)月-1年的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)顯著低于A組，也證實(shí)了這一點(diǎn)；此外，B組術(shù)后3個(gè)月和1年的骨折發(fā)生率均低于A組，雖然并未呈顯著性差異(P>0.05)，但也可能是由于樣本量偏少、存在潛在偏倚所致。

綜上所述，OVCF患者行PKP手術(shù)后，聯(lián)合應(yīng)用補(bǔ)腎壯骨湯+唑來(lái)膦酸的中西醫(yī)結(jié)合抗骨質(zhì)疏松治療方案，有助于進(jìn)一步提高療效，改善患者骨密度和骨代謝指標(biāo)，有臨床參考意義。